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INTRODUCCIÓN
La enfermedad del COVID-19 se ha extendido rápidamente causando una gran mortalidad a nivel mundial, por lo que fue catalogado como pandemia por la Organización Mundial de la Salud (OMS)1. En razón a ello, los países tomaron medidas de contención como el aislamiento domiciliario, físico y social, lo que trajo un gran impacto negativo en la salud mental de la población2, en especial en los grupos más vulnerables como son las gestantes, quienes pueden presentar múltiples afecciones como el trastorno depresivo, caracterizado por “sentimiento de tristeza, pérdida de interés y autoestima baja”3)(4.
Según el reporte de la OMS, a nivel mundial, 350 millones de personas padecen de depresión5, y alrededor de un 20% a 40% de mujeres lo reportaron durante la gestación en países de vías de desarrollo6; en especial en América del Sur, lugar donde la prevalencia es aproximadamente del 29%7.
Por otra parte, se estima que a nivel mundial una de cada tres mujeres ha sufrido violencia por parte de su pareja en algún momento de su vida8; teniendo en Perú, en el entorno provincial, una prevalencia de 62% y 47% de mujeres que reportaron haber sufrido violencia física y sexual respectivamente, siendo esta prevalencia una de las más altas reportadas en aquel estudio multipaís de la OMS9. Además, debido al confinamiento generado como medida ante la propagación de la COVID-19, las tasas de violencia doméstica en Latinoamérica han incrementado de manera preocupante10 pudiendo conllevar la violencia conyugal durante el embarazo, problema que genera múltiples consecuencias para la madre y el feto8. Por lo mencionado, en este contexto de confinamiento de la COVID-19, es probable que la presencia de violencia durante el embarazo en el entorno provincial del Perú, podría generar gran desorden en la salud mental de estas mujeres, además se encontró que la violencia psicológica y/o verbal, es mayor en mujeres quechua hablantes u otras lenguas nativas11.
Por tal motivo se propone identificar la prevalencia y explorar los factores asociados a la depresión y, secundariamente a la violencia conyugal, en gestantes de una región alto andina del Perú durante la pandemia por la COVID-19.
EL ESTUDIO
Diseño y población de estudio
Se desarrolló un estudio observacional-analítico de corte transversal. La población de estudio estuvo conformada por alrededor de 800 gestantes que acudieron a consulta externa en dos centros de salud de categoría I-4, ubicadas en la ciudad de Huamanga, siendo el Centro de Salud “San Juan Bautista” y el Centro de Salud “Los Licenciados”. El muestreo fue no probabilístico, por conveniencia, contando con 267 gestantes mayores de 18 años, encontradas en su tercer trimestre de embarazo y que convivían con el padre de la actual gestación; se excluyó a aquellas gestantes que no querían separarse de su acompañante al momento de la encuesta. La recolección de datos se aplicó presencialmente por los autores del estudio durante todo el mes de enero del 2021.
Cuestionario
Se empleó un instrumento virtual aplicado mediante la plataforma de Google Forms. Dicho instrumento se conformó de una ficha de recolección de datos conformada por 19 ítems englobados en cuatro dimensiones: 1) Datos socioeconómicos, 2) Datos ginecobstétricos, 3) Datos relacionados al COVID-19 y 4) Datos relacionados a la convivencia; además de dos cuestionarios: 1) Escala de Edimburgo y 2) Versión en español del Index of Spouse Abuse-19 (ISA-19).
Variable dependiente
Depresión durante el embarazo
Evaluada utilizando la Escala de Edimburgo, instrumento empleado para el tamizaje de cuadros depresivos del posparto y episodios depresivos en el embarazo, mostrándose efectivo en los tres trimestres de la gestación. Ha sido usado en diferentes países y validada en Chile, teniendo un Alpha de Cronbach de 0.9; cuenta con un total de 10 ítems y utilizamos como punto de corte un puntaje de 12(12).
Variable independiente
Datos socioeconómicos
Se indagó sobre edad, estado civil (soltera o casada), nivel educativo (primaria, secundaria o superior), condición laboral (estudiante, ama de casa, desempleada o empleada).
Datos ginecobstétricos
Se indagó sobre embarazos previos (primigesta o multigesta), embarazos perdidos (si o no), hijos vivos (Ninguno, menores de 5 años o mayores de 5 años), embarazo planificado (si o no) y número de controles Prenatales.
Datos relacionados al COVID-19
Se indagó sobre el resultado de la prueba de COVID 19 en la gestante (no se realizó la prueba, negativo o positivo).
Datos relacionados a la convivencia
Se indagó sobre el tiempo de convivencia, percepción de la relación con su pareja (mala, regular o buena) y percepción de la situación financiera (Sin/con problemas financieros).
Violencia conyugal
Violencia conyugal durante el embarazo. Evaluada mediante la versión en español del ISA-19. Dicha escala de autoinforme es utilizada para evaluar la intensidad de violencia de pareja, contando con 19 ítems y una escala de respuesta tipo Likert que va desde 1 (nunca) a 5 (la mayor parte del tiempo), contando con un Alpha de Cronbach de 0.93 y 0.89 para la dimensión de maltrato no físico y físico respectivamente(13). Se utilizó el puntaje de 8 como punto de corte en la dimensión del maltrato físico; y un puntaje de 13, en el de maltrato no físico. Consideramos presencia de violencia conyugal durante el embarazo al participante que sea positivo en al menos una de las dos dimensiones evaluadas.
Además, se indagó sobre el conocimiento de mecanismo de denuncia de violencia (si o no) y percepción de violencia antes del embarazo (si o no).
Aspectos éticos
El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité Institucional de Ética en Investigación (CIEI) de la XXXXXXXXXXXXXX ”; gestionando con ello el permiso para ingresar a los centros de salud, asimismo los entrevistadores informaron e invitaron a participar del estudio a las gestantes, reiterando el carácter anónimo y voluntario de este, mediante el uso del consentimiento informado. Cabe resaltar que no se entregó los resultados a los participantes.
Análisis estadístico
Se filtró los datos recolectados en una hoja de Microsoft Excel; posteriormente, se exportó la base al programa estadístico STATA v.16. Primero se analizó descriptivamente las variables obtenidas mediante medidas de dispersión y frecuencias según la naturaleza de cada variable.
Para la estadística inferencial bivariado se empleó Chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher dependiendo de las variables. Los resultados fueron considerados estadísticamente significativos si el valor p era < 0.05. Se empleó la regresión de Poisson con varianza robusta para calcular razones de prevalencia (RP) con un intervalo de confianza del 95% (IC95%). Para el análisis multivariado se consideró solo aquellas variables que resultaron estadísticamente significativas en el análisis bivariado.
HALLAZGOS
Se encuestó a 267 gestantes con una mediana para la edad de 26 años (22 a 32 años de rango intercuartílico), de las que 176 (65.92%) eran amas de casa, 35 (13.11%) se encontraban empleadas, 31 (11.61%) eran estudiantes y solo 25 (9.36%) se encontraban desempleadas. También se encontró que solo 84 (31.46%) habían recibido de 6 controles a más al momento de la encuesta y que 171 (64.04%) gestantes no se realizaron alguna prueba de descarte para la COVID-19, 55 (20.6%) gestantes obtuvieron un resultado negativo en alguna prueba y 41 (15.36%) resultaron positivos. Con relación a la convivencia, 120 (46.69%) gestantes llevaban conviviendo menos de 3 años con su pareja, 90 (35.02%) convivieron entre 4 a 7 años y solo 47 (18.29%) tenían una convivencia de 8 años a más. Con relación a la violencia conyugal, 157 (58.8%) gestantes reportaron no conocer los mecanismos de denuncia de violencia familiar, 71 (26.59%) reportaron percibir violencia conyugal antes del presente embarazo y 47 (17.6%) resultaron positivos para violencia durante el embarazo. Finalmente, 166 (62.17%) gestantes resultaron positivos para depresión durante el embarazo (Tabla 1).
En el análisis bivariado se encontró que en aquellos que presentaron depresión durante la gestación fueron más frecuentemente casadas (p=0.04), primigestas (p=0.03), sin antecedentes de pérdida de embarazo (p< 0.01), sin planificación del actual embarazo (p< 0.01), aquellas que concebían una mala/regular relación con su pareja (p< 0.01), aquellas que percibían problemas financieros (p< 0.01), aquellas que no conocían los mecanismos de denuncia ante la violencia familiar (p=0.02) y que había percibido violencia antes (p<0.01) y durante el embarazo (p<0.01). Adicionalmente se encontró que las que presentaron violencia durante la gestación fueron más frecuentemente aquellas con un nivel educativo de secundaria (p=0.02), sin antecedentes de pérdida de embarazo (p< 0.01), sin planificación del actual embarazo (p< 0.01), aquellas que concebían una mala/regular relación con su pareja (p< 0.01) y que había percibido violencia antes de actual embarazo (p<0.01) (Tabla 1).
Tabla 1 Descripción y análisis de la Depresión y violencia durante el embarazo en mujeres durante el tercer trimestre de embarazo, Ayacucho - Perú 2021.
| Variables | TOTAL | Violencia durante el embarazo | Depresión | ||||
| Sin violencia | Con violencia | p valor | Sin depresión | Con depresión | p valor | ||
| Estado civil | |||||||
| Soltera | 234 (87.64%) | 195(88.64%) | 39(82.98%) | 94 (40.17%) | 140 (59.83%) | ||
| Casada | 33 (12.36%) | 25 (11.36%) | 8 (17.02%) | 0.29 | 7 (21.21%) | 26 (78.79%) | 0.04 |
| Nivel educativo | |||||||
| Primaria | 21 (7.87%) | 19 (8.64%) | 2(4.26%) | 4 (19.05%) | 17 (80.95%) | ||
| Secundaria | 168 (62.92%) | 130(59.09%) | 38(80.85%) | 61 (36.31%) | 107 (63.69%) | ||
| Superior | 78 (29.21%) | 71(32.27%) | 7(14.89%) | 0.02 | 36 (46.15%) | 42 (53.85%) | 0.06 |
| Embarazos previos | |||||||
| Primigesta | 136 (50.94%) | 106(48.18%) | 30(63.83%) | 43 (31.62%) | 93 (68.38%) | ||
| Multigesta | 131 (49.06%) | 114(51.82%) | 17(36.17%) | 0.05 | 58 (44.27%) | 73 (55.73%) | 0.03 |
| Embarazos perdidos | |||||||
| Ninguno | 220 (82.4%) | 175(79.55%) | 45(95.74%) | 72 (32.73%) | 148 (67.27%) | ||
| Al menos uno | 47 (17.6%) | 45(20.45%) | 2(4.26%) | < 0.01 | 29 (61.7%) | 18 (38.3%) | < 0.01 |
| Hijos vivos | |||||||
| Ninguno | 143 (53.56%) | 113(51.36%) | 30(63.83%) | 48 (33.57%) | 95 (66.43%) | ||
| Menores de 5 años | 76 (28.46%) | 67(30.45%) | 9(19.15%) | 40 (52.63%) | 36 (47.37%) | ||
| Mayores de 5 años | 48 (17.98%) | 40(18.18%) | 8(17.02%) | 0.24 | 13 (27.08%) | 35 (72.92%) | < 0.01 |
| Embarazo planificado | |||||||
| No | 156 (58.43%) | 115(52.27%) | 41(87.23%) | 42 (26.92%) | 114 (73.08%) | ||
| Si | 111 (41.57%) | 105(47.73%) | 6(12.77%) | < 0.01 | 59 (53.15%) | 52 (46.85%) | < 0.01 |
| Percepción de la relación con su pareja | |||||||
| Mala / regular | 122 (45.69%) | 80(36.36%) | 42(89.36%) | 28 (22.95%) | 94 (77.05%) | ||
| Buena | 145 (54.31%) | 140(63.64%) | 5(10.64%) | < 0.01 | 73 (50.34%) | 72 (49.66%) | < 0.01 |
| Percepción de la situación financiera durante el embarazo | |||||||
| Sin problemas financieros | 139 (52.06%) | 120(54.55%) | 19(40.43%) | 65 (46.76%) | 74 (53.24%) | ||
| Con problemas financieros | 128 (47.94%) | 100(45.45%) | 28(59.57%) | 0.08 | 36 (28.13%) | 92 (71.88%) | < 0.01 |
| Conocimiento sobre mecanismos de denuncia de violencia familiar | |||||||
| No | 157 (58.8) | 125(56.82%) | 32(68.09%) | 50 (31.85%) | 107 (68.15%) | ||
| Si | 110 (41.2) | 95(43.18%9 | 15(31.91%) | 0.15 | 51 (46.36%) | 59 (53.64%) | 0.02 |
| Percepción de violencia antes del embarazo | |||||||
| No | 196 (73.41) | 176(80.00%) | 20(42.55%) | 86 (43.88%) | 110 (56.12%) | ||
| Si | 71 (26.59) | 44(20.00%) | 27(57.45%) | < 0.01 | 15 (21.13%) | 56 (78.87%) | < 0.01 |
| Violencia durante el embarazo | |||||||
| No | 220 (82.4) | 99 (45%) | 121 (55%) | ||||
| Si | 47 (17.6) | 2 (4.26%) | 45 (95.74%) | < 0.01 | |||
| Depresión durante el embarazo | |||||||
| Sin depresión | 101 (37.83) | 99(45%) | 2(4.26%) | ||||
| Con depresión | 166 (62.17) | 121(55%) | 45(95.74%) | < 0.01 | |||
| (*)Prueba exacta de Fisher |
En relación a las asociaciones estadísticamente significativas del análisis multivariado se encontró que el haber perdido al menos un embarazo previamente (RPa: 0.65, IC 95% 0.45 - 0.94) y haber planificado la presente gestación (RPa: 0.76, IC 95%: 0.6 - 0.95) se asoció a una menor prevalencia de depresión; sin embargo, la prevalencia de depresión durante el embarazo en aquellas mujeres con presencia de violencia conyugal durante el embarazo fue 21% mayor respecto a aquellas embarazadas sin presencia de violencia conyugal (RPa: 1.21, IC 95% 1.04 - 1.41) (Tabla 2).
Tabla 2 Análisis de regresión de los factores asociados a la depresión en mujeres durante el tercer trimestre de embarazo, Ayacucho - Perú 2021. (N = 267)
| Variables | Depresión durante el embarazo | |||
| RP crudo | IC 95% | RP ajustado | IC 95% | |
| Estado civil | ||||
| Soltera | Referencia | Referencia | ||
| Casada | 1.32 | (1.07 - 1.62) | 1.23 | (0.99 - 1.52) |
| Embarazos previos | ||||
| Primigesta | Referencia | Referencia | ||
| Multigesta | 0.81 | (0.67 - 0.99) | 0.84 | (0.23 - 3.04) |
| Embarazos perdidos | ||||
| Ninguno | Referencia | Referencia | ||
| Al menos uno | 0.57 | (0.39 - 0.83) | 0.65 | (0.45 - 0.94) |
| Hijos vivos | ||||
| Ninguno | Referencia | Referencia | ||
| Menores de 5 años | 0.71 | (0.55 - 0.93) | 0.99 | (0.28 - 3.58) |
| Mayores de 5 años | 1.10 | (0.89 - 1.35) | 1.42 | ( 0.39 - 5.12) |
| Embarazo planificado | ||||
| No | Referencia | Referencia | ||
| Si | 0.64 | (0.51 - 0.80) | 0.76 | (0.6 - 0.95) |
| Percepción de la relación con su pareja | ||||
| Mala / regular | Referencia | Referencia | ||
| Buena | 0.64 | (0.53 - 0.78) | 0.84 | (0.68 - 1.04) |
| Percepción de la situación financiera durante el embarazo | ||||
| Sin problemas financieros | Referencia | Referencia | ||
| Con problemas financieros | 1.35 | (1.12 - 1.63) | 1.09 | (0.90 - 1.33) |
| Conocimiento sobre mecanismos de denuncia de violencia familiar | ||||
| No | Referencia | Referencia | ||
| Si | 0.79 | (0.64 - 0.97) | 0.88 | (0.73 - 1.07) |
| Percepción de violencia antes del embarazo | ||||
| No | Referencia | Referencia | ||
| Si | 1.41 | (1.18 - 1.67) | 1.18 | (0.99 - 1.41) |
| Violencia durante el embarazo | ||||
| No | Referencia | Referencia | ||
| Si | 1.74 | ( 1.52 - 1.99) | 1.21 | (1.04 - 1.41) |
RP: Razón de prevalencia
(*) Se incluyeron las variables que obtuvieron un p<0,05 en análisis bivariado
(**) Se resaltaron solo aquellas estadísticamente significativas en el análisis multivariado
DISCUSIÓN
La alta prevalencia encontrada en este estudio de la depresión en gestantes alto andinas peruanas durante el primer año de la pandemia coincide con un estudio realizado en nuestro país14, esto puede deberse a las medidas nacionales estrictas dadas por el estado, conllevando a cambios bruscos y repentinos en la salud mental de la gestantes, pero no coincide con China y Canadá15, siendo muy alta la información que se obtuvo en nuestro estudio, probablemente es porque en nuestro país la poca información, el miedo y la preocupación por la transmisión vertical de madre a feto era mayor a comparación de estos países.
Dentro de los factores asociados a la depresión encontrados en nuestro estudio, el haber perdido por lo menos un embarazo se asoció a una menor prevalencia de depresión, esto puede deberse a que después de un periodo de pérdidas, el hecho de quedarse embarazada le genera felicidad por tener un hijo prontamente16.
Por otro lado, el haber planificado la actual gestación se asoció a menor prevalencia de depresión, considerándose como un factor protector para la futura madre, dato que se relaciona a un estudio realizado en gestantes del Perú, donde se evidencia que el deseo de tener un embarazo planeado disminuye el riesgo de padecer síntomas depresivos a lo largo de la gestación17.
El aumento de prevalencia de depresión asociado a la violencia conyugal coincide con estudios realizados en gestantes de Brasil18 y Paraguay19, esto deja entender que las mujeres son un grupo de población vulnerable y que además el estado gestacional no es un factor protector de algún tipo de violencia de parte de su pareja, conllevando a afectar en su salud mental, asimismo, estos problemas incrementan su prevalencia, más aun en tiempos de pandemia, ya que las mujeres están expuestas a vivir con el agresor por el confinamiento; sin embargo, en Japón9 la violencia durante el embarazo, se mostró mayor a nuestros resultados con una diferencia de 16.6%; esto podría deberse a que Japón siendo uno de los países más desarrollados de Asia, su propia cultura y educación permite que las mujeres en dicho país sean más independientes económicamente20. Por otro lado, nuestro resultado es inferior frente al de África21) y esto también podría deberse a la economía, considerándose uno de los continentes más pobres del mundo, conllevando a que las gestantes dependan de su pareja económicamente y permitiendo ser víctimas de algún tipo de violencia de pareja con mayor frecuencia y severidad, al mismo tiempo que tienen menos recursos y acceso limitado a servicios que les provean protección personal22.
Preocupantemente, se encontró que más de la mitad las gestantes ayacuchanas (58.8%) durante la pandemia por la COVID-19 desconocen cuáles son los mecanismos para realizar una denuncia por algún tipo de violencia, información que no hay estudios previos respecto a este problema, pero en un estudio realizado en Colombia 23 demuestra que más del 90% de las gestantes no realizaron denuncia a su agresor, según este estudio se infiere que las gestantes no tienen interés respecto a los procedimientos, además por el miedo o temor a la represión de su marido a que reciba algún tipo de violencia otra vez, y un poco más del 1% desconocían a que instituciones debían acudir. Por otro lado los mecanismos que existen para realizar algún tipo de denuncia en nuestro país presentan algunas dificultades como es la privacidad por parte de la víctima para poder denunciar o pedir ayuda (denuncia policial, Línea 100 y Chat 100) conllevando al temor a ser descubierta y a las represalias que puede genera; otra dificultad puede ser los horarios de funcionamiento como chat 100; ya que los horarios son de lunes a viernes de 8am a 10pm y que además para poder acceder al chat se requiere de un smartphone o laptop, y de conexión a internet, lo que limita su uso; como también la saber el manejo adecuado de la tecnología24.
En otro aspecto, presumimos que las gestantes de las zonas rurales, la sierra y etnias nativas no suelen presentar controles prenatales de buena calidad por su déficit de recursos humanos e infraestructura; es por eso que en los países latinoamericanos, el porcentaje de asistir al menos a un control prenatal llega a ser el 73%25, motivo por el cual se presume que la cantidad de controles prenatales durante la pandemia de la COVID-19, se haya reducido, como se encontró en nuestro estudio, donde solo el 31.46% de las gestantes llegaron a presentar el mínimo son 6 controles prenatales(26), esta baja prevalencia pudo haberse generado por el temor a contagiarse de la COVD-19, también por la ausencia de protocolos de atención en gestantes al momento de la ejecución del estudio.
LIMITACIONES
Una limitación del estudio fue su naturaleza transversal, que nos permite obtener asociaciones más no relaciones causales; sin embargo, el resultado es esperable según estudios previos. Además, el tipo de muestreo por conveniencia podría comprometer la extrapolación de nuestros resultados, pero a pesar de ello se encontró una potencia aceptable para la asociación de antecedente de embarazo perdido (> 94%), planificación del actual embarazo (>99%) y violencia durante el embarazo (> 99%). Finalmente, la aplicación de la encuesta por parte de los autores y colaboradores pudo haber generado un sub registro de la prevalencia buscada, pero se intentó disminuirlo al reiterar el anonimato, encuestarlas en un lugar apartado a su acompañante y que las entrevistadoras eran mujeres.
CONCLUSIÓN
El reporte de un 62.17% de depresión en gestantes en nuestro estudio pone en manifiesto una realidad propia de un país en vías de desarrollo, siendo la violencia durante el embarazo, un factor que aumenta su prevalencia, un hito importante en el que se debe incidir a modificar en nuestra población. Adicionalmente, a pesar de a ver encontrado 17.6% de violencia durante el embarazo, debido a las limitaciones propias del estudio, se sospecha una alta prevalencia subestimada la cual es necesaria reconocer y manejar de manera correcta para prevenir complicaciones a futuro, tanto en la madre como en la familia y posteriormente, en la sociedad.
