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Introducción
La sepsis neonatal representa una de las principales causas de morbilidad y mortalidad. La OMS reporta que, a nivel mundial murieron 2,4 millones de bebés durante el primer mes de vida en el año 2019, siendo una de las causas más frecuentes las infecciones[1].
Los profesionales de la salud a cargo del cuidado neonatal deben siempre estar alertas para sospechar el diagnóstico de sepsis e iniciar el tratamiento adecuado y oportuno, cuidando de no tratar innecesariamente cuando la posibilidad de sepsis es remota.
Debido a los signos y síntomas clínicos inespecíficos es difícil hacer el diagnóstico de sepsis neonatal, por lo que es necesario una historia clínica materna y perinatal minuciosa, identificar los factores de riesgo y realizar estudios de laboratorio que ayuden al diagnóstico [2]. Por otro lado, justamente por su cuadro clínico inespecífico, muchas otras patologías neonatales podrían simular una sepsis y se deben tener en cuenta para realizar un diagnóstico diferencial [2].
El diagnóstico de sepsis es complicado, lo que predispone al uso excesivo de antibióticos, hospitalizaciones innecesarias, resistencia a los antibióticos, separación de la madre y su hijo, disminución de la lactancia materna exclusiva y expone al neonato a infecciones intrahospitalarias.
Este artículo de revisión tiene como objetivo presentar la evidencia actual sobre la etiología, factores de riesgo, diagnóstico y manejo de la sepsis neonatal.
En esta investigación se realizó una revisión de la literatura para sintetizar hallazgos relevantes sobre la sepsis neonatal. Se consultaron las bases de datos electrónicas Scopus, Science Direct, Pubmed y Clinical Key, utilizando como palabras clave: “sepsis, neonatal”, “infant, newborn”, “neonatal early-onset sepsis”, “neonatal late-onset sepsis”, “Urinary Tract Infections in newborns”. Se incluyeron artículos publicados entre los años 2016 a 2022, en inglés y en español, los que fueron revisados y seleccionados de acuerdo al objetivo del estudio.
Texto de revisión
Definición
La sepsis neonatal es una afección sistémica de origen bacteriano, viral o fúngico, caracterizado por cambios hemodinámicos y otras manifestaciones clínicas, como respuesta desregulada a la infección en los primeros 28 días de nacido o 44 semanas de edad postnatal en los recién nacidos prematuros2-4.
De acuerdo al tiempo del inicio de los síntomas la sepsis se clasifica en: a) Sepsis neonatal precoz (SNP) es la que se presenta antes de las 72 horas de nacido, se transmite en el periparto y se considera de transmisión vertical. b) Sepsis neonatal tardía (SNT) se presenta a las 72 horas o más de nacido y es de transmisión horizontal, se atribuye a organismos adquiridos del ambiente hospitalario o de la comunidad2,4-7.
Etiología
La etiología de la sepsis neonatal varía según la presentación, precoz o tardía. En los países de altos ingresos los microorganismos predominantes son las bacterias grampositivas, tanto en la sepsis precoz como en la tardía8 . Sin embargo, en los países de bajos ingresos predominan los gérmenes gramnegativos y esto está en relación a las condiciones sanitarias de los países 8 .
La SNP es causada por microrganismos del tracto genitourinario de la madre, se adquiere en el periparto, antes o durante el parto, ya sea por trasmisión transplacentaria, por el ascenso de gérmenes a través de la vagina o por diseminación hematógena en madres con bacteremia o viremia. Además, el neonato puede infectarse durante su paso por el canal del parto4. La Red Americana de Neonatología reporta que la SNP es causada por microorganismos grampositivos (62%) siendo el más frecuente Streptococcus agalactiae. Y microorganismos gramnegativos (37%), con Escherichia coli como más frecuente2. La infección por Listeria tiene alta mortalidad y se asocia con antecedentes de líquido amniótico teñido de meconio en partos prematuros9
La sociedad iberoamericana de neonatología (SIBEN) señala que Los patógenos más comunes son principalmente la Escherichia Coli y otros Gram negativos y el Estreptococo b hemolítico del grupo B10 . En un estudio realizado en un hospital público de México, se encontró que la incidencia de SNP fue de 4,7 eventos por 1.000 RN vivos. El 72% de las bacterias aisladas correspondió a bacilos gramnegativos, las más frecuentesEscherichia coliyKlebsiella pneumoniae11.
La SNT ocurre en neonatos que requieren hospitalización prolongada y procedimientos invasivos, siendo los microorganismos más comunes los adquiridos en el ámbito hospitalario. En países desarrollados se reporta que 70%-79% de los microorganismos son grampositivos, siendo Staphylococcus coagulasa negativo (CoNS) el más frecuente. Los microorganismos gramnegativos constituyen el 19%-25% del total, Escherichia coli es el más común. Los hongos se encuentran en el 5%-6% de los casos de sepsis neonatal tardía2,9. La meningitis es más frecuente en la SNT que en la precoz, la sepsis o meningitis por S. aureus tiene una alta mortalidad (hasta un 25%). Candida spp (más comúnmente C. albicans y C. parapsilosis) son responsables de casi todas las infecciones fúngicas9.
En algunos casos, la SNT puede ser adquirida en la comunidad; los microorganismos más comunes son Staphylococcus aureus y Escherichia coli2.
En un estudio realizado en diez países de África Sub-sahariana, se reportan 7 978 casos de sepsis neonatal, el 56% corresponden a microorganismos gramnegativos, como: Klebsiella species (39%), Escherichia coli (19.3%), Enterobacter species (5,9%) y otras bacterias gramnegativas y el 44,4% correspondió a bacterias grampositivas, siendo las más frecuentes el Staphylococcus aureus (58,7%), Streptococcus agalactiae (9,8%) y otros grampositivos13.
En un estudio realizado en Lima Perú, en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza (HNAL) del 2011 al 2012, encontraron que la incidencia de sepsis neonatal confirmada fue de 4,1 por cada 1000 nacidos vivos y el germen aislado con mayor frecuencia fue Staphylococcuscoagulasa negativo, seguido por elStaphylococcus aureus12.
Fisiopatología
El sistema inmunitario innato incluye el epitelio, citocinas, neutrófilos, monocitos, macrófagos, células dendríticas y el sistema del complemento. La piel y las membranas epiteliales de los tractos respiratorio y gastrointestinal proporcionan una barrera física para proteger contra la entrada de patógenos. El sistema inmunitario innato del neonato es inmaduro, lo que aumenta el riesgo de sepsis14.
Si la función de barrera local se ve comprometida, las células centinelas inmunitarias reconocen a los patógenos e inician una respuesta inmunológica. Este proceso se desarrolla mediante la activación de receptores tipo Toll. El lipopolisacárido (endotoxina) de las bacterias gramnegativas es el patrón molecular asociado a patógenos prototípico y un mediador clave de la inflamación sistémica15.
Durante la sepsis y el choque séptico se produce elevación de citocinas proinflamatorias, incluyendo interleucina, interferón gamma (IFN-γ) y factor de necrosis tumoral alfa. La producción de citocinas proinflamatorias conduce a la activación de células endoteliales, incluida moléculas de adhesión celular que facilitan el reclutamiento de leucocitos y la diapédesis, activan el complemento y las cascadas de coagulación, con la generación de microtrombos. Posterior a la respuesta proinflamatoria a la infección, sigue una fase de inmunosupresión caracterizada por anergia, linfopenia e infecciones secundarias14,15.
El complemento es muy importante en la inmunidad innata temprana, facilita la muerte de bacterias mediante opsonización y actividad microbicida directa. Los neonatos, en particular los muy prematuros, presentan bajos niveles de proteínas del complemento entre el 10% al 80% de los niveles normales de los adultos lo que origina una disminución del reclutamiento celular, fagocitosis y lisis celular14.
La isquemia tisular ocurre debido a un desajuste entre el suministro de oxígeno y la demanda tisular. Además, la disfunción mitocondrial puede provocar una hipoxia citopática. La disfunción orgánica múltiple se asocia con un alto riesgo de muerte y coagulación intravascular diseminada, que se caracteriza por microtrombosis y hemorragia15.
El medio más importante de defensa celular innata temprana contra la invasión bacteriana en neonatos es el neutrófilo. Los neutrófilos neonatales presentan déficits cuantitativos y cualitativos en comparación con las células adultas. La neutropenia, disminución de la diapédesis y apoptosis tardía son tres aspectos de la función de los PMN con especial relevancia para la sepsis neonatal grave y el choque séptico14,15.
Epidemiología
En los últimos años los cuidados neonatales han avanzado mucho, pero a pesar de ello, la sepsis neonatal causa más de 400 000 muertes al año en el mundo. La SNP afecta de 0,5 a 1 por 1 000 recién nacidos en países de altos ingresos, con una mortalidad de 1015%. Sin embargo, la mortalidad por sepsis en países de bajos ingresos como África alcanza hasta el 39% de todas las muertes neonatales y la tasa de mortalidad neonatal es de 27 por 1 000 nacidos vivos. La SNT puede alcanzar una incidencia de 10 21% en recién nacidos de muy bajo peso y hasta 34 41% en prematuros de extremo bajo peso al nacer6,7,13.
En zonas como América Latina, la incidencia de sepsis es alta (2,2 a 8,6 por cada 1.000 recién nacidos vivos). En el Perú, la sepsis neonatal costituye la segunda causa de muerte neonatal (21,77%, 2016), luego de la prematuridad (28,47%). Según un estudio realizado en un hospital público en los años 2016 y2017, la incidencia acumulada de sepsis temprana con cultivos positivo,es de 2.98 por cada 1000 nacidos vivos (2016) y 4.7 (2017) 16. Otro estudio reporta una incidencia de sepsis neonatal de 4.17 /1000 nacidos vivos 12.No se existen reporte a nivel nacional.
Factores de riesgo
Sepsis neonatal precoz
La historia clínica materna nos brinda información importante acerca de la exposición a enfermedades infecciosas y los factores de riesgo obstétricos. La infección invasiva materna durante el parto o 24 horas antes o después del parto, como sepsis o piolonefritis, es un factor muy importante, la colonización materna por Streptococcus agalactiae, sin profilaxis antibiótica intraparto, aumenta en 25 veces el riesgo de SNP, la rotura de la membrana amniótica mayor a 18 horas, aumenta cuatro veces más probabilidades de tener una SNP, la fiebre intraparto mayor de 38°C, la presencia de corioamnionitis en la madre, la infección del tracto urinario en la madre sin tratamiento, especialmente durante el tercer trimestre de gestación y la labor de parto y en caso de gestación múltiple, infección sospechada o confirmada en el otro bebé2,9,17,18.
Sepsis neonatal tardía
Los neonatos prematuros con hospitalizaciones prolongadas, están expuestos a organismos ambientales que pueden ser patógenos para aquellos con un sistema inmunológico inmaduro. La contaminación de las manos es la fuente más común de infecciones posnatales en los neonatos hospitalizados, por lo que se debe recalcar la importancia de la higiene de las manos, la alteración de barreras naturales: lesiones y laceraciones de la piel y las mucosas pueden ser una puerta de entrada para la invasión bacteriana, el uso prolongado de catéteres centrales, la nutrición parenteral, múltiples procedimientos invasivos, la ventilación mecánica prolongada, el uso prolongado de antibioticoterapia empírica para la SNP durante más de cinco días, altera la microbiota y aumenta la incidencia de SNT, especialmente en unidades con escaso uso de leche materna y prescripción excesiva de cefalosporinas de tercera generación, así mismo aumenta el riesgo de resistencia bacteriana2,4,9,17,19.
Cuadro clínico
Sepsis neonatal precoz
Los signos clínicos en estadios iniciales no son específicos, e incluyen: dificultad respiratoria, taquipnea o apnea, alteración del comportamiento, respuesta o tono muscular, signos de encefalopatía, alteración de la alimentación, intolerancia, vómitos, distensión abdominal, inestabilidad térmica, menos de 36° C o mayor a 37.8° C, llenado capilar lento, taquicardia o bradicardia. Se deben identificar los signos clínicos que se asocian con alta probabilidad de sepsis como dificultad respiratoria que inicia después de 4 horas del nacimiento, necesidad de ventilación mecánica en bebé de término, convulsiones y signos de choque2,4,5,9.
Sepsis neonatal tardía
Suele ser de inicio súbito y no específico. Aumento de la dificultad respiratoria, desaturación, aumento del requerimiento de oxígeno y apnea, letargia, intolerancia a la alimentación, inestabilidad térmica, llenado capilar lento, hiperglicemia, acidosis láctica, cianosis y choque, los ruidos intestinales pueden estar disminuidos, debido a un íleo funcional como consecuencia de la sepsis. El llanto agudo, movimientos anormales, opistótonos y fontanela tensa son características tardías de la meningitis neonatal6,9.
Diagnóstico
El diagnóstico de sepsis neonatal es complicado, debido a que los síntomas clínicos, especialmente en la etapa inicial, son muy difíciles de diferenciar de otras afecciones. Un neonato con signos y síntomas de sepsis requiere una evaluación rápida, la identificación de los factores de riesgo y el inicio del tratamiento con antibióticos. Las pruebas negativas no deben descartar la sepsis. Sin embargo, si son positivos, pueden ser útiles para respaldar el diagnóstico9.
Los cultivos de sangre y líquido cefalorraquídeo se han considerado como el estándar de oro para el diagnóstico de sepsis, sin embargo, la tasa de positividad es bastante baja, se reporta el 26% de cultivos positivos y el 21% tiene sepsis clínica con probable infección10. La baja positividad de los cultivos se justifica por el uso de antibióticos en las madres durante el periparto, el volumen pequeño de la muestra de sangre y porque la bacteriemia en los neonatos es baja o intermitente3,20.
Diagnóstico diferencial
Signos o síntomas asociados a condiciones no infecciosas, como: dificultad respiratoria del recién nacido; taquipnea transitoria, enfermedad de membrana hialina, síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial, cardiopatía descompensada. Deshidratación. Anomalías congénitas; cardiopatía congénita, disritmia, hiperplasia suprarrenal congénita, patología gastrointestinal, errores innatos del metabolismo. Letargia; trastornos metabólicos (hipoglucemia, hipocalcemia) asfixia perinatal, trauma. Convulsiones; hemorragia intraventricular.
Exámenes auxiliares
Para confirmar el diagnóstico y realizar el diagnóstico diferencial se debe solicitar:
Hemocultivo y cultivo de líquido cefalorraquídeo (LCR) cuando se sospecha meningitis. Debe utilizarse medios de cultivo pediátricos y tomar por lo menos 1ml de sangre, para lograr mejores tasas de positividad. El resultado puede tenerse a las 36 48 horas. Siempre se debe realizar la punción lumbar (PL) como parte del estudio de la SNT, los neonatos con infecciones localizadas muy manifiestas como neumonía o enterocolitis necrotizante (NEC) se les podría exceptuar, así como los bebés en estado muy crítico y que no puedan tolerar el procedimiento2,9.
Estudio de líquido cefalorraquídeo, la meningitis de inicio temprano es extremadamente infrecuente (0,01-0,02 / 1 000 nacidos vivos). Por lo tanto, en la SNP no debería realizarse la PL de rutina; sin embargo, debe considerarse en caso de signos clínicos que sugieran meningitis o un hemocultivo positivo. El recuento normal de leucocitos en el LCR de todos los neonatos no infectados es inferior a 10 células/mm3, y más del 95% tiene recuentos inferiores a 20 células/mm3. Sin embargo, los niveles más altos se registran en la primera semana. La proteína en el LCR suele estar elevada, aunque no siempre y el nivel de glucosa en el LCR (normalmente del 70 al 80% del nivel sérico) por lo general desciende significativamente con la meningitis bacteriana pero también puede permanecer normal9.
Proteína C reactiva (PCR) > 10 mg/l, tiene un mejor valor predictivo negativo. Se eleva como respuesta a un proceso inflamatorio entre las 12 a 24 horas, con un pico a las 48 horas después del inicio de la infección. La PCR puede aumentar en procesos inflamatorios no específicos como la asfixia, el síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial y la rotura prolongada de membranas21-24. La PCR se eleva más en la sepsis neonatal tardía, comparada con la temprana. La PCR de alta sensibilidad a un punto de corte de >140 ng/ml muestra una sensibilidad de 97,06% y especificidad de 100%. Con VPP 100 y VPN de 93,720. La PCR de alta sensibilidad es más sensible que la PCR convencional para el diagnóstico de sepsis25.
La procalcitonina (PCT), es el biomarcador más confiable para la sepsis neonatal. Los niveles de procalcitonina son indetectables en individuos sanos, lo que demuestra su alto valor predictivo negativo. El punto de corte de 2,4 ng/ml tiene una alta especificidad y sensibilidad. La PCT puede elevarse en algunas condiciones no infecciosas, como asfixia perinatal, hipoxemia neonatal, dificultad respiratoria, falla hemodinámica, neumotórax y hemorragia intraventricular. Pero a pesar de estas limitaciones, la PCT tiene mayor exactitud diagnóstica que la PCR de alta sensibilidad, PCR cualitativa, e Interleucina-6 (IL-6) para el diagnóstico de sepsis23,24,26.
Hemograma con recuento leucocitario, la leucopenia tiene una baja sensibilidad (29%) pero alta especificidad (91%) para el diagnóstico de sepsis. Puede detectarse neutropenia o neutrofilia, la mortalidad es mayor cuando hay una falla en la respuesta de los neutrófilos. El valor normal máximo de la relación I / T es 0,16 durante las primeras 24 h de vida, 0,14 a las 48 h, 0,13 a las 60 h hasta los 5 días de edad y 0,12 hasta el final del primer mes. La relación I / T >0,2 es un marcador útil de infección, con un alto valor predictivo negativo. La asociación de leucopenia, neutropenia e I/T >0.2 tienen una baja sensibilidad, alta especificidad y alto valor predictivo negativo para el diagnóstico de sepsis. Otra característica que sugiere infección es la presencia de granulaciones tóxicas en los neutrófilos(9, 21,25).
Puede encontrarse plaquetopenia en la sepsis y en la NEC9.
La reacción en cadena de la polimerasa (RCP) tiene una alta sensibilidad y especificidad, para un diagnóstico más rápido de bacteriemia y viremia9.
Análisis de gases arteriales (AGA), es muy importante porque puede mostrar acidosis respiratoria mixta o acidosis metabólica9.
Se debe solicitar radiografía de tórax para descartar neumonía y radiografía abdominal para diferenciar un íleo séptico y la NEC9.
El crecimiento > 15 unidades formadoras de colonia (UFC) en cultivo de la punta del catéter venoso central, para el diagnóstico de infecciones del torrente sanguíneo relacionadas a catéter (CRBSI) en neonatos, tiene una sensibilidad de 91%, especificidad de 71,6% y VPP de 32,3% para el diagnóstico de sepsis27.
Urocultivo y examen de orina, la infección del tracto urinario (ITU) es una infección común en la etapa neonatal, puede presentarse en el 0,1 1 % de todos los neonatos y del 4 25% de los neonatos prematuros28,29. La ITU en neonatos se asocia a sepsis neonatal tardía, especialmente en los recién nacidos de extremo bajo peso al nacer30.
La muestra para el urocultivo puede ser tomada por tres métodos, por catéter uretral, punción supapúbica y bolsa colectora estéril, este último no se recomienda porque tiene el 46% de probabilidad de contaminación, mientras que los otros métodos varían entre 9 12%. La punción suprapúbica es el método con menor probabilidad de contaminación28,31-33.
El diagnóstico de ITU se realiza con el crecimiento de cualquier número de UFC/ml para un solo germen patógeno en muestras tomadas por punción suprapúbica o ≥ 10 000 UFC/ml para muestras tomadas por catéter uretral, cuando se acompaña de un análisis de orina con piuria, definida como más de 5 leucocitos en campo de gran aumento de orina, o utilizando el método mejorado en el que los leucocitos se cuentan utilizando un hemocitómetro en orina sin centrifugar, se considera >10 leucocitos/ml. O la presencia de signos clínicos de infección o marcadores de laboratorio alterados como PCR, hemograma27,30,32-34. Otros parámetros del examen de orina como los nitritos y la esterasa leucocitaria no son de ayuda en el diagnóstico de UTI en los neonatos, probablemente debido a la micción frecuente de los neonatos no permite que se desarrollen estas sustancias31. Para neonatos asintomáticos y con análisis de orina normales, se debe considerar ≥ 50 000 UFC/ml para muestras tomadas por catéter uretral31,32,35.
Tratamiento no farmacológico
El tratamiento de la sepsis neonatal dependerá del estado clínico del paciente, mantener una temperatura corporal neutral, si se sospecha sepsis con compromiso intestinal, suspender la alimentación enteral e iniciar hidratación endovenosa, brindar asistencia respiratoria de ser necesario, monitorización de las funciones vitales y la glucosa sérica9.
Si se trata de una sepsis intrahospitalaria y se sospecha de una infección por la vía venosa central, debería retirarse el catéter venoso central de inserción periférica. Los casos graves con choque e hipotensión deben tratarse de inmediato9.
Tratamiento farmacológico
Antibioticoterapia empírica: Considerar el uso racional de antibióticos, iniciar el tratamiento posterior a la toma de hemocultivo, salvo si éste va a tardar horas en realizarse. Evitar el uso sistemático de antibióticos de última generación. Es importante monitorear dinámicamente la epidemiología local de sepsis neonatal y detectar gérmenes predominantes y sensibilidad antimicrobiana para garantizar un tratamiento antibiótico empírico adecuado3 . la terapia empírica debe guiarse por lapatrones de resistencia a los antimicrobianos de aislados bacterianos comúnmente detectados en la unidad de cuidados intensivos neonatales o en entornos comunitarios4 .
Dado que cada antibiótico tiene sus propios beneficios y efectos secundarios, se deben usar antibióticos de espectro reducido siempre que sea posible, y solo se deben indicar cuando se tenga una infección probable9. Es importante iniciar el tratamiento antibiótico dentro de la primera hora de sospechada la infección y deben ser suspendidos tan pronto se descarta el diagnóstico de sepsis9. Las dosis de los antibióticos más usados en neonatología, pueden variar de acuerdo a las diferentes recomendaciones de fuentes internacionales, la dosificación neonatal por peso y edad gestacional optimiza el uso de antimicrobianos 4,10.
Para la SNP iniciar tratamiento con penicilina o ampicilina y un aminoglucósido, preferentemente gentamicina, la combinación de estas drogas tiene una buena cobertura para Escherichia coli. De preferencia iniciar con penicilina si se sospecha Streptococcus agalactiae y ampicilina en caso de Listeria monocytogenes. Evitar el uso de la cefotaxima, por el riesgo de desarrollar resistencia y su asociación con infecciones sistémicas por Candida spp, sin embargo, se recomienda su uso en caso de meningitis por su buena penetración al LCR y en casos críticos asociada a otros antibióticos36,37.
En la SNT intrahospitalaria iniciar la terapia empírica de acuerdo a los gérmenes más frecuentes de la institución. En el caso de SNT sin meningitis, iniciar tratamiento con flucloxacilina o vancomicina, asociada a aminoglucósidos como gentamicina o amikacina. Y en la sepsis adquirida en la comunidad iniciar con penicilina o ampicilina más un aminoglucósido y en casos críticos con meningitis bacteriana (si no se cuenta con un resultado de examen de coloración de Gram del LCR) se recomienda iniciar empíricamente con una triada antibiótica (penicilina, cefotaxima y aminoglucósido) e ir desescalando en las siguientes 24 a 48 horas según evolución clínica y resultados del cultivo del LCR y de sangre. En estos mismos casos críticos con meningitis bacteriana (si se cuenta con un resultado de examen de coloración de Gram del LCR), se indica iniciar empíricamente con penicilina o ampicilina más cefotaxima si se comprueba un resultado con morfología bacteriana a Gram positivo del LCR y aminoglucósido más cefotaxima si se comprueba un resultado con morfología bacteriana a Gram negativo del LCR. Cuando se sospecha S. aureus por acompañarse de infección de tejidos blandos, iniciar con vancomicina asociada a aminoglucósidos, pero este último no debe prolongarse más de 72 horas por la sinergia de toxicidad renal37.
Antibioterapia específica: Tanto para la sepsis precoz como tardía el tratamiento antibiótico debe cambiarse, según el germen recuperado y sensibilidad antimicrobiana36.
Tiempo de administración de antibióticos: si se inició tratamiento por sospecha de infección y el bebé está asintomático, PCR normal y cultivos negativos a las 48 72 horas, se deben suspender los antibióticos. Si la evolución es desfavorable a 48 horas de tratamiento considerar rotación de antibiótico de acuerdo al antibiograma. Si la terapia se inició con una alta sospecha de infección, los cultivos negativos y PCR elevada, se puede administrar 5 días de antibióticos. Si la neumonía es evidente en la radiografía de tórax, pero los hemocultivos son negativos, administrar 5-7 días de tratamiento antibiótico. Si los hemocultivos son positivos y los cultivos de LCR negativos, trate durante un mínimo de 10 días en microorganismos grampositivos y 14 días en gramnegativos. Si el urocultivo es positivo en prematuros tratar 10 a 14 días endovenoso, si es un neonato a término sin bacteriemia considerar tratar por 3 a 4 días por vía endovenosa (siempre que no haya anomalías del tracto urinario en el ultrasonido del riñón y vías urinarias), pasando a la vía oral después de contar con una evolución clínica favorable y un urocultivo evolutivo negativo realizado a las 48 a 72 horas de iniciado el tratamiento antibiótico parenteral, con un ciclo total de tratamiento parenteral-oral de 10 días. Con cultivos de LCR positivos y clínica de meningitis, tratar por vía endovenosa según el microorganismo aislado, en el caso de S. agalactiae por 10 a 14 días y para los Gram negativos por 14 a 21 días. Si el diagnóstico incluye osteomielitis, artritis séptica, endocarditis y abscesos profundos el tratamiento antibiótico debe ser por 4 a 6 semanas. Si la sepsis es por Candida spp, el tratamiento debe ser durante 4 semanas con fluconazol o anfotericina B9,28,31,32..
Sepsis neonatal en casos especiales: para el tratamiento de gérmenes multi resistentes como Klebsiella pneumoniae productora de Beta-lactamasas de espectro extendido y de otras entero bacterias, se puede considerar el uso de Carbapenémicos, pero hay infecciones por bacterias Gram negativas carbapenémico-resistentes. Meropenem es preferido sobre imipenem por su menor efecto nefrotóxico y menor probabilidad de producir un efecto epileptogénico. La Colistina también tiene utilidad en infecciones por bacilos Gram negativos multi resistentes. Sin embargo, existe poca evidencia de su efectividad y seguridad en las terapias neonatales, dejando esta opción terapéutica en casos de resistencia asociada a la producción de carbapenasas (ejemplo: Klebsiella) que tienen una alta mortalidad. No se debe usar como monoterapia sino en asociación a otros antibióticos que favorezcan sinergia antibiótica, como los aminoglucósidos10.
Manejo del choque séptico: el choque se define como un trastorno de la perfusión debido a deterioro circulatorio que se caracteriza por un suministro de oxígeno deficiente a los tejidos. La oxigenación celular o tisular normal depende del flujo sanguíneo, la saturación de oxígeno, la capacidad de transporte de oxígeno por la sangre y la demanda de oxígeno por los tejidos. Si esta deficiencia es por un período corto de tiempo, el metabolismo celular podría verse afectado pero reversible; sin embargo, si se prolonga, puede volverse irreversible38..
El tratamiento debe estar enfocado a la causa, por ello se debe conocer la fisiopatología de los problemas hemodinámicos. Para estimar la oxigenación y perfusión tisular se pueden utilizar varios biomarcadores y criterios tecnológicos y clínicos (Tabla 1). En las primeras etapas del choque en el neonato ocurren muchos mecanismos compensadores sutiles que pueden enmascarar el grado de deterioro circulatorio y cuando el choque se vuelve clínicamente obvio, el bebé se encuentra en un estado no compensado(38,39,40..
Tabla 1 Parámetros circulatorios utilizados para la evaluación hemodinámica del neonato
| Componente hemodinámico | Parámetros circulatorios |
|---|---|
| Volumen intravascular | Flujo urinario, PA, volúmenes de la cámara cardíaca, colapsabilidad de la vena cava |
| Función cardíaca | PA, diuresis, GC, fracción de eyección, índice de rendimiento miocárdico, Doppler tisular y parámetros de deformación |
| Regulación vasomotora | Perfusión cutánea, volumen de pulso, PA, GC |
| Flujo sanguíneo sistémico | Perfusión cutánea, flujo de VCS, GC, producción de orina, NIRS |
| Metabolismo celular | Lactato sanguíneo, exceso de base |
GC = Gasto cardiaco. PA = Presión arterial. VCS = Vena cava superior. NIRS = Espectroscopia cercana al infrarrojo
Adaptado de Phad N, de Waal K. What Inotrope and Why? Clin Perinatol 2020; 47: 529-547 40.
La presentación clínica de la sepsis y el choque séptico en el neonato son variables. El choque frío se caracteriza por vasoconstricción periférica, extremidades frías y taquicardia; la hipotensión es a menudo un evento preterminal. El choque caliente se caracteriza por vasodilatación periférica e hipotensión secundaria a la liberación de endotoxinas39.
Para los neonatos a término con choque séptico, el objetivo es mantener la frecuencia cardíaca, PA y saturación de oxígeno dentro del rango normal para la edad; extremidades calientes; pulsos periféricos de buen volumen; tiempo de llenado capilar ≤ 2 segundos; producción de orina superior a 1 ml/kg/h; diferencia de menos del 5% entre las saturaciones de oxígeno preductal y postductal; flujo de VCS mayor a 40 ml/kg/min; GC superior a 3,3 l/min/m2; y ausencia de evidencia ecocardiográfica de hipertensión pulmonar, mantener la oxigenación y perfusión tisular cerebral monitorizado por NIRS dentro del rango de referencia. Sin embargo, en los prematuros extremos en las primeras 72 horas de nacidos, estos criterios pueden variar40.
El miocardio en el prematuro tiene sólo un 30% de tejido contráctil, es inmaduro, tiene una inervación simpática limitada y funciona cerca de su capacidad fisiológica. Los adrenorreceptores en la vasculatura periférica tienen pocos receptores ß1, pero muchos receptores α1 activos, por lo que la respuesta a las catecolaminas se inclina hacia la vasoconstricción periférica y el aumento de la poscarga a expensas del gasto cardíaco. Por lo tanto, la capacidad para responder al estrés adicional provocado por la infección o inotrópicos puede ser limitada. El manejo y uso de inotrópicos y vasopresores, se resumen en la Tabla 2 y Tabla 3.41,42.
Tabla 2 Manejo basado en hallazgos clínicos y fisiología de la enfermedad
| Enfermedad | Presentación clínica | Fisiopatología | Manejo |
|---|---|---|---|
| Sepsis/ NEC | Choque caliente: presión diastólica baja, taquicardia | Vasodilatación, extravasación capilar, resistencia vascular sistémica baja, hipovolemia relativa o absoluta, gasto cardíaco elevado | Primera línea Volumen (solución salina fisiológica 10-20 ml/kg o hemoderivados) Agentes vasopresores: p. Ej., Dopamina |
| Segunda línea Agentes vasopresores: p. Ej., Vasopresina, norepinefrina | |||
| Choque frío: presión sistólica baja o hipotensión severa / combinada | Vasoconstricción, resistencia vascular sistémica elevada, bajo gasto cardiaco | Primera línea Uso modesto de expansión de volumen (cristaloides o hemoderivados) Agente inotrópico positivo: p. Ej., Epinefrina | |
| Segunda línea Hidrocortisona |
Adaptado de Giesinger R, McNamara P. Hemodynamic instability in the critically ill neonate: An approach to cardiovascular support based on disease pathophysiology. Seminars in Perinatology 2016; 40: 174188 (41) .
Tabla 3 Inotrópicos y vasopresores de uso común en el choque neonatal
| Droga | Dosis | Sitio de acción | Efecto hemodinámico |
|---|---|---|---|
| Dopamina | 1-4 µg/kg/min | Receptores dopamininérgicos (1 y 2) | Dilatación renal y mesentérica |
| 4-10 µg/kg/min | α receptores | Efecto inotrópico | |
| 11-20 µg/kg/min | β receptores | Vasopresor, aumenta la RVS y aumenta la RVP | |
| Dobutamina | 5-20 µg/kg/min | Receptores β1 y β2, algún efecto en los receptores α | Efectos inotrópicos; disminuye la RVS; incrementa el GC |
| Epinefrina (adrenalina) | 0.02-0.3 µg/kg/min | Receptores α1 | Efecto inotrópico; disminuye la RVS |
| 0.3-1 µg/kg/min | Receptores β1 y β2 | Efecto vasopresor; aumenta la RVS | |
| Norepinefrina | 0.1-1 µg/kg/min | Receptores α1 y α2 | Efecto vasopresor; aumenta la RVS |
| Hidrocortisona | 1-2.5 mg/kg; 4-6 horas | Aumenta la sensibilidad a las catecolaminas | Incierta: mejora la sensibilidad a las catecolaminas |
| Vasopresina | 0.018-0.12 U/kg/h | Receptores V1 | Incrementa la RVS, no efecto inotrópico |
| Milrinona | 50-75 µg/kg/min bolo seguido por 0.25-0.75 µg/kg/min | Inhibidor de la fosfodiesterasa III y produce efectos en los receptores β1 y β2 | Efectos inotrópicos; efectos cronotrópicos; incrementa la contractilidad; y disminuye la RVS |
RVS = Resistencia vascular sistémica. RVP = Resistencia vascular pulmonar. GC = Gasto cardiaco
Adaptado de Singh Y, Katheria A, Vora F. Advances in Diagnosis and Management of Hemodynamic instability in Neonatal Shock. Front. Pediatr. 2018; 6:(2) 42.
Complicaciones
La injuria de la sustancia blanca por la sepsis, puede causar a largo plazo un desarrollo psicomotor anormal. Uno de los mecanismos que inducen al daño de la sustancia blanca es el flujo sanguíneo cerebral alterado y la hipoxemia, que pueden ser el resultado de un compromiso en los parámetros vitales como la presión arterial, debido a infección. Otro mecanismo es la liberación de mediadores inflamatorios, que pueden inducir e incrementar el daño cerebral43..
Los sobrevivientes de sepsis neonatal tienen más probabilidades de tener un crecimiento deficiente, desarrollar parálisis cerebral , tener puntajes más bajos en las escalas de desarrollo neurológico y tener discapacidad visual . Los episodios múltiples, la candidiasis invasiva y la enterocolitis necrotizante se asocian con un mayor riesgo de deterioro del desarrollo neurológico 9..
Conclusiones
La sepsis neonatal es una causa importante de muerte a nivel mundial, especialmente en los países de bajos ingresos. Los signos y síntomas inespecíficos, hacen difícil el diagnóstico, la clave para un diagnóstico y manejo exitoso es la identificación de los factores de riesgo y la vigilancia clínica minuciosa. Los exámenes auxiliares no pueden ser usados individualmente para el diagnóstico, ya que en conjunto ayudan más para excluir que para diagnosticar sepsis. Antes de iniciar el tratamiento antibiótico se debe tomar muestras para los cultivos, pero si no se pueden realizar dentro de la primera hora, no se debe retrasar la terapia. Se recomienda realizar una vigilancia epidemiológica de los gérmenes más frecuentes y la sensibilidad antibiótica, en cada establecimiento de salud, para garantizar un tratamiento antibiótico empírico adecuado.
