Introducción

El ductus arterioso persistente (DAP) es una cardiopatía congénita de especial interés a nivel mundial. Esta patología tiene una frecuencia de 1 en 2000 recién nacidos vivos a nivel mundial ¹ y en el Perú, ocupa el segundo puesto ².

Existen factores relacionados a la aparición del DAP, siendo los más comunes el nacimiento prematuro, antecedente materno de rubeola durante el primer trimestre gestacional, ventilación mecánica de la madre, alteraciones congénitas, entre otras. Los niños prematuros, específicamente aquellos con menos de 30 semanas de gestación, tienen mayor probabilidad de desarrollar DAP ¹.

El manejo del DAP consiste principalmente en el tratamiento farmacológico y el cierre del defecto mediante la ligadura quirúrgica o el cierre percutáneo mediante un dispositivo oclusor. En lo que respecta al último punto, el objetivo es lograr la oclusión del DAP, para ello se implanta mediante un procedimiento invasivo percutáneoun catéter para la oclusión no quirúrgica del conducto arterial persistente ³. El cierre transcatéter es actualmente el tratamiento de elección para DAP. La oclusión intervencionista tiene las ventajas de ser un procedimiento menos invasivo, por lo que, puede asegurar una rápida recuperación del paciente ⁴. Este procedimiento se realiza en el Instituto Nacional Cardiovascular (INCOR), hospital especializado que atiende cardiopatías congénitas complejas para su tratamiento médico y quirúrgico tanto en adultos como en niños.

El oclusor para DAP es el dispositivo médico utilizado en este procedimiento. Se trata de un producto de oclusión de malla de nitinol de doble disco autoexpansible, indicado para la oclusión de defectos congénitos cardíacos. Este dispositivo está registrado en el país como dispositivo médico de riesgo IV, es decir, crítico en materia de riesgo, según la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID). Dicho dispositivo cuenta con al menos nueve tamaños, que según el diámetro del disco, van de 6 mm a 22 mm, y son elegidos según la longitud del ductus. Asimismo, además de algunos estudios, las fichas técnicas elaboradas por los fabricantes de diversos oclusores para DAP describen que durante su uso pueden aparecer algunos eventos adversos como hemorragia, hemostasia, trombocitopenia, formación de hematomas, arritmia, bloqueo de conducción y endocarditis, sin embargo, su frecuencia es muy baja ^3-6. Es importante tener en cuenta que, estos eventos adversos no necesariamente estarían relacionados al oclusor para DAP, sino que pueden depender de otros factores como la técnica del procedimiento, uso de medicamentos anticoagulantes, la derivación residual, hemólisis mecánica, desprendimiento del oclusor, entre otros ^3,8.

A continuación, se describe un caso de trombocitopenia grave posiblemente asociada al uso del oclusor para DAP en una paciente pediátrica.

Reporte de caso

En el año 2021 el servicio de Cirugía pediátrica del Instituto Nacional Cardiovascular de EsSalud realizó 41 intervenciones de manera exitosa. El comité de Tecnovigilancia del INCOR tomó conocimiento de un caso de sospecha de incidente adverso a dispositivo médico (SIADM), el que se detalla a continuación.

Se reporta el caso de una paciente de 1 año 7 meses con antecedente de Síndrome de Down que presenta persistencia del conducto arterioso (DAP) y comunicación interventricular (CIV) y como tratamiento farmacológico recibe espironolactona y captopril. El 27 de diciembre del año 2021, ingresa al INCOR para oclusión transcateter de DAP.

Al ingreso, la paciente pesa 7 kg y mide 71 cm, el hemograma basal muestra un recuento de hemoglobina de 8,3 g/dl; hematocrito de 25,2%, leucocitos de 6550 células/ mm3 y plaquetas de 159 000 células/mm3. Ese mismo día se programa el cateterismo cardíaco para el cierre del DAP, donde se observa un ductus arterioso permeable grande tipo A, para lo que se seleccionó el uso de un oclusor MemoPart™ Patent Ductus Arteriosus (DAP) Occluder 14/12 mm fabricado por Shangai Shape Memory Alloy Co., terminando la intervención sin intercurrencias. El día posterior a la intervención, la paciente muestra un descenso marcado del nivel de plaquetas de 76 000 células/ mm3. Durante su hospitalización, la paciente mantiene un recuento plaquetario disminuido hasta el día de su alta (Figura 1). Además, presentó episodios de melenas y petequias en miembros superiores, por lo que, se le trasfunde concentrado de plaquetas hasta en dos ocasiones (05/01/22: 110 ml y 11 /01/22: 60 ml) (Figura 2).

Figura 1 Recuento de plaquetas durante hospitalización 

Figura 2 Línea de tiempo de la evolución del paciente 

Al examen físico paciente no tenía signos de ictericia, ni hematuria, se encontraba hemodinámicamente estable; el perfil hepático de los días 28-dic, 31-dic y 13-ene nos muestra TGO= 60 U/L, 46 U/L y 40 U/L; TGP = 9 U/L, 12 U/L, 13 U/L; bilirrubina total= 0,31 mg/dL, 0,29 mg/dL, 0,19 mg/dL; bilirrubina directa = 0.13 mg/dL, 0,12 mg/dL, 0,09 mg/dL; bilirrubina indirecta = 0,18 mg/dL, 0,17 mg/dL, 0,1 mg/dL y fosfatasa alcalina = 109 U/L, 119 U/L, 142 U/L, respectivamente. Los hemogramas posteriores incluyen hemoglobina (Figura 3), VCM normal, haptoglobina (28-dic = 12 mg/dL), reticulocitos (28-dic=2,8 %. 2-ene=0,9%), no se encontró alteración en el resto de resultados. Como profilaxis al cateterismo, a la paciente se le administró heparina 300 UI y cefazolina 100 mg c/8h. Posteriormente, continuó su tratamiento farmacológico con omeprazol 7mg c/24h; captopril 6mg c/24h; furosemida 5mg c/8h y espironolactona 6.25 mg c/12h.

Figura 3 Concentración de Hemoglobina durante hospitalización. 

Ante la ausencia de una clara explicación clínica de la trombocitopenia severa en la paciente, el caso ha sido considerado como una sospecha de incidente adverso al dispositivo médico oclusor para DAP de tipo grave.

Discusión

La oclusión intervencionista tiene las ventajas de ser menos invasivo, efectivo, seguro y permite una recuperación rápida en los pacientes con DAP. No obstante, un pequeño número de pacientes pueden presentar ciertas complicaciones. Al respecto, un metaanálisis que tuvo como objetivo definir la eficacia y seguridad de la técnica de oclusión de DAP en pacientes pediátricos, estimó una incidencia de eventos adversos (EA) de 23,3%, siendo el 10.1% clínicamente significativos ⁸. Si bien, el estudio no describe las características clínicas de los EA, los autores señalan que la mayoría de EA estarían relacionados con el dispositivo médico oclusor.

La trombocitopenia es considerada una de las complicaciones más frecuentes de la oclusión intervencionista ^8,9, sin embargo, su causa específica es difícil de conocer. Algunos autores sugieren que puede ser causada de manera directa por la derivación residual y/o por el daño mecánico del oclusor, y de manera indirecta, por la heparina. Es así que, para evaluar la posible causa del presente caso de trombocitopenia severa, hemos evaluado estos factores.

Primero, un mayor flujo de derivación residual incrementaría la agregación plaquetaria en las mallas del oclusor, por lo que, habría una mayor pérdida plaquetaria. Así, un estudio que recogió información sobre pacientes con trombocitopenia después de la oclusión transcatéter en un Hospital Infantil de China en el periodo 2010 a 2018 encontró que la incidencia de trombocitopenia en niños con derivación residual después de la operación (10,9 %) fue significativamente mayor que la de los niños sin derivación residual (0,2 %,p< 0,001) ⁹. En el caso de nuestra paciente después de posicionar el oclusor se realizó una angiografía que mostró adecuada posición sin provocar gradiente de presión al nivel del arco aórtico, sin evidencia de derivación residual periprotésica y con mínima derivación residual trans-protesica, que fue comprobada por una angiografía de control 20 minutos después. La persistencia de dicha derivación, aún sea mínima, no se descarta como probable causa de trombocitopenia en el paciente.

Otra posible causa de trombocitopenia es el daño mecánico por los oclusores con mayor diámetro, esto debido a que aumentarían el consumo de plaquetas, excediendo su capacidad de regeneración ⁷. Li y colaboradores encontraron que la mediana del diámetro del oclusor de PDA (6,7 [IQR: 1,63]) mm en niños con trombocitopenia grave fue significativamente mayor que la de los niños sin trombocitopenia grave (3,6 ± 1,7 mm,p< 0,001) ¹⁰. Adicionalmente, Liu y colaboradores en el Hospital Universitario Sichuan, China identificaron una relación entre el tamaño del disco oclusor (mm) y el peso corporal (kg) (1,71 ± 0,51 frente a 1,35 ± 0,53). Para ello, el hospital antes del procedimiento realiza una angiografía para calcular el tamaño y la forma del DAP. Concluyendo que si el coeficiente entre el tamaño del oclusor (mm) y el peso corporal (kg) es superior a 1,6, existe un riesgo de trombocitopenia ¹¹. En nuestro caso, el coeficiente calculado fue 1,7 (diámetro del oclusor es 12 mm y el peso corporal en nuestro paciente es 7 kg). Por lo tanto, podríamos considerar que este coeficiente podría ser un factor de riesgo importante para la aparición de trombocitopenia severa en nuestro paciente.

Como es ampliamente conocido, la heparina puede inducir a trombocitopenia (TIH). En nuestro caso, aplicamos el score 4T propuesto por Greinacher ¹² dando como resultado 3 puntos lo que indica baja probabilidad de TIH, además, se utilizó el algoritmo de farmacovigilancia de Karch y Lasagna modificado dando como resultado condicional la asociación entre la trombocitopenia y la heparina, por lo tanto, se podría inferir que, salvo la temporalidad, no hay relación alguna de este medicamento con la trombocitopenia.

De acuerdo a la evaluación realizada, la trombocitopenia podría estar más relacionada al dispositivo médico oclusor, por lo que el caso fue notificado como una SIADM al Comité de Tecnovigilancia de la institución. De acuerdo al análisis causa-raíz realizado, se concluyó que el tamaño del oclusor podría ser la principal causa del problema de seguridad de la paciente (Tabla 1). Finalmente, se evaluó la severidad de la SIADM, considerándose como grave por haber prolongado el tiempo de estancia hospitalaria de la paciente.