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Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia

On-line version ISSN 2304-5132

Rev. peru. ginecol. obstet. vol.61 no.3 Lima July/set. 2015

 

SIMPOSIO EMBARAZO MÚLTIPLE

 

Angioarquitectura placentaria y los orígenes de la patología monocorial

Placenta angio-architecture and origin of monochorial pathology

 

Rommel Omar Lacunza Paredes1; Jorge Ávalos Gómez1

1 Médico Gineco-Obstetra, Unidad de Medicina Materno Fetal. Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, Callao­ Perú

 


RESUMEN

Los gemelos coriangiopagos (fetos que comparten una placenta) pueden tener de manera exclusiva asimetría en la distribución de territorios placentarios, con alta incidencia de inserción marginal y algunas veces en velamento del cordón umbilical; además, transfusiones interfetales (agudas o crónicas) que se producen por la presencia de comunicaciones sanguíneas (anastomosis placentarias). Resulta así una serie de fenotipos fetales que solo se presentan en este tipo de embarazos, en orden de frecuencia, el síndrome de transfusión feto-fetal, restricción del crecimiento intrauterino selectivo, síndrome de anemia-policitemia y la secuencia arterial reversa (twin reversed arterial perfusion- TRAP), pudiendo coexistir más de uno en un mismo embarazo. Es importante entonces el estudio de la angioarquitectura placentaria en los gemelos monocoriónicos, para comprender el comportamiento y el fenotipo que resultara en cada embarazo.

Palabras clave: Gestación gemelar monocoriónica, placenta, anastomosis arteriovenosa.

 


ABSTRACT

Chorio-angiopagus twins (fetuses sharing one placenta) may exclusively show asymmetry in the distribution of placental territories with high incidence of marginal insertion and sometimes velamentous placenta as well as twin-twin transfusion (acute or chronic) produced by vessel communications (placental anastomosis). A series of fetal phenotypes may result including twin-to-twin transfusion syndrome, selective intrauterine growth restriction, anemia-polycythemia syndrome, and twin reversed arterial perfusion - TRAP- sequence; they may coexist. It is therefore important to study placental angioarchitecture in monochorionic twins in order to understand resulting both outcome and phenotype.

Keywords: Monochorionic twin pregnancy, placenta, arteriovenous anastomosis.

 


INTRODUCCIÓN

Si el blastocisto se divide después del día 3 post-concepción y antes del día 9, resultará una gestación de placenta compartida y bolsas amnióticas divididas: monocorial - biarnniótico(1).

Actualmente, la cigocidad ha perdido importancia clínica para la clasificación de embarazos múltiples, puesto que muchos de los embarazos múltiples monocigóticos -aproximadamente un 30%- terminan con placentas divididas(2,3). El riesgo de complicaciones fetales y maternas se ve claramente incrementado en embarazos monocoriales al ser comparados con los dicoriales (tabla 1)(4-7),

Las anastomosis vasculares entre las circulaciones feto-placentarias de los gemelos están presentes en casi todas las gestaciones monocoriales(2,8-10), Sin embargo, los factores que intervienen en su formación aún son desconocidos en muchos aspectos, Se ha propuesto que las anastomosis entre las circulaciones placentarias en gemelos corioangiópagos se producen de manera azarosa en etapas embrionarias, Al desarrollarse la gestación ocurre una disrupción aleatoria de las anastomosis placentarias con atrofia de las vellosidades correspondientes, que en algunos casos produce como consecuencia un flujo sanguíneo inter-fetal asirnétrico(11). Es así como ocurren las patologías de la gestación múltiple monocorial, por la se producen, por la interacción de dos fenómenos: la falta de balance de anastomosis vasculares interfetales y la distribución asimétrica de territorios placentarios, Existirá una relación directa entre la discordancia de pesos al nacer y la discordancia de territorio placentario(3,8,9,12-15),

ANASTOMOSIS VASCULARES INTERFETALES

En un cotiledón normal se produce el intercambio de oxígeno y nutrientes, Este recibe sangre de un vaso proveniente de la arteria umbilical fetal que penetra hasta las vellosidades terciarias, recibiendo oxígeno y nutrientes provenientes de la circulación materna en el espacio intervelloso, que regresa a la circulación fetal a través de la vena umbilical.

Casi todas las placentas monocoriales poseen anastomosis vasculares que vinculan la circulación feto-placentaria de ambos gemelos, Estas se pueden clasificar en superficiales: arterioarteriales y venovenosas, las cuales poseen un flujo bidireccional (figura 1), y las mal llamadas 'anastomosis' profundas o arteriovenosas (figura 2), que no son conexiones directas vaso a vaso sino mas bien comparten a nivel capilar un mismo cotiledón, caracterizándose porque el vaso que sale de la circulación fetal a la placenta no regresa al mismo cordón umbilical, sino que luego del intercambio en el cotiledón regresa a la circulación sanguínea del otro gemelo a través de la vena umbilical, lo que genera un flujo sanguíneo unidireccional a favor de este gemelo(2,3,16).

Wee y colaboradores describen anastomosis profundas atípicas, las cuales subclasifica en: a) tipo 1, presente en más de 90% de las placentas monocoriales; es similar a la anastomosis típica, pero de menor calibre, y las cuales solo pueden ser observadas al estudio con técnica post-digestión placentaria, puesto que la conexión se encuentra dentro del cotiledón (figura 3); b) tipo 2, presentes en aproximadamente 50% de casos, donde un aparente cotiledón normal suministra aporte sanguíneo a un vaso del otro feto; estas a su vez pueden ser diferenciadas según el vaso adicional en arteriales o venosas (figura 4), teniendo un comportamiento unidireccional(17).

La dirección del flujo sanguíneo de las anastomosis (ya sea típica o atípica) tiene mayor importancia clínica para la determinación del fenotipo sindrómico, puesto que esto resultará si una placenta tiene anastomosis balanceadas o no balanceadas a favor de un gemelo u otro.

DISCORDANCIA DE TERRITORIOS PLACENTARIOS E INSERCIÓN VELAMENTOSA DEL CORDÓN UMBILICAL

El proceso por el cual se genera una distribución asimétrica de territorios placentarios aún es desconocido. Se iniciaría en periodos embrionarios. Si ambos procesos de extensión coriónicos empiezan de manera simultánea y progresan equitativamente, habría igual distribución de territorios placentarios, con un número de anastomosis arteriovenosas (A-V) aleatorio; en cambio si uno de los gemelos desarrolla tardíamente, en la extensión coriónica su cogemelo 'capturará' mayor territorio placentario, pero presentará el mismo número de anastomosis vasculares que si la distribución placentaria fuera sirnétrica(11).

En condiciones ideales, la distribución de territorios en la placenta monocorial debería ser simétrica, teniendo cada gemelo igual superficie de distribución placentaria. Sin embargo, en 35% de casos existe una placenta desigualmente compartida. Distintas series han mostrado que la discordancia de pesos al nacer tiene una relación directa con la discordancia de territorio placentario, lo cual se constituye en el eje fisiopatológico del fenotipo denominado restricción del crecimiento intrauterino selectiva - RCIUs (figura 5)(3,8,9,12-15). El diagnóstico de RCIUs se define por un mínimo de 25% de discordancia de pesos y/o que el feto me­ nor tenga un percentil de peso menor al 10%(1,18). Pero, se ha encontrado que una discordancia de peso al nacer de al menos 18%, independiente de si el peso del feto más pequeño está por debajo del percentil 10, está asociado a un mayor riesgo de resultados adversos neonatales(19,20). Teniendo en cuenta que un embarazo monocigótico tiene dos fetos con el mismo potencial genético y por ende el mismo potencial de desarrollo, algunos autores consideran que bastaría cualquier porcentaje de discordancia entre los pesos de ambos fetos para considerar que el feto más pequeño presenta restricción en su crecimiento(21).

En fetos únicos, el crecimiento coriónico se hace de forma radial, resultando en inserción con­ céntrica del cordón umbilical. En contraste, en gemelos monocoriónicos la inserción del cordón umbilical no es usualmente en el centro de implantación y la distancia entre ambos cordones estará dada por el tamaño de ambos tallos alantoideos(11). La inserción velamentosa del cordón umbilical - IVCU (figura 6) está presente en aproximadamente 35% de placentas monocoriales, siendo más frecuente en placentas con discordancia de peso al nacer (30% versus 16%, p=0,036), triplicando el riesgo de discordancia de peso entre gemelos (22% versus 8%, p<0,001) (14,22), Además, la presencia de IVCU en un gemelo está asociada a 1,45 (IC 1,13 a 1,87) veces más riesgo de ser pequeño para edad gestacional, discordancia severa de pesos al nacer (OR 3,09, IC95% 1,93 a 4,96), incrementa el riesgo de muerte fetal de 4,6% a 14,1% (p=0,027) ya menor edad gestacional al nacer(23), La IVCU no se ha asocia­ do a distribución placentaria asimétrica ni a mayor número de anastomosis placentarias en embarazos con pesos discordantes o concordantes, Se entiende por ello que cualquier contribución funcional de la inserción velamentosa de cordón umbilical a la discordancia de pesos al nacer no está relacionada a la angioarquitectura vascular placentaria ni a la falta de balance arteriovenoso(24), Es, quizás por esta razón que la IVCU no está asociada con mayor riesgo de desarrollar el síndrome de transfusión feto-fetal (STFF),

REDUCCIÓN ASIMÉTRICA DE ANASTOMOSIS PLACENTARIAS

Como se mencionó anteriormente, en los inicios de la gestación (alrededor de la semana 5) la placenta monocorial posee un número variable de anastomosis vasculares con balance adecuado, independientemente del territorio placentario que 'capturen' ambos fetos en el proceso de extensión coriónica. Posteriormente, el desarrollo y crecimiento placentario origina la pérdida aleatoria de estas conexiones vasculares (anastomosis), teniendo como resultado placentas compartidas balanceadas (el flujo sanguíneo de las anastomosis es equilibrado en ambas direcciones) y no balanceadas (el flujo de sangre favorece a uno de los dos fetos) (figura 7), Es de esta forma como se origina la red vascular interfetal, que podría resultar en transfusión sanguínea feto-fetal crónica, manifestándose en algunos casos desde el primer trimestre y, según su magnitud, puede resultar en diversos fenotipos patológicos exclusivos de los gemelos monocoriales, Quizá el caso más emblemático sea el síndrome de transfusión feto-fetal (STFF)(11).

RELEVANCIA CLÍNICA DE LAS ANASTOMOSIS VASCULARES INTERFETALES

Las anastomosis placentarias y la dirección del flujo sanguíneo entre las circulaciones ínterfetales son factores que interactúan e influyen en el fenotipo de la patología monocorial. Así, la presencia de las anastomosis y la falta de balance de flujo sanguíneo explican la fisiopatología del STFF, el diámetro reducido de las anastomosis vasculares es trascendental en el síndrome de anemia policitemia (SAP), la presencia de grandes anastomosis arterioarteriales en RCIUs nos permite clasificarla para su manejo, y el pronóstico neurológico en la muerte fetal selectiva (muerte del cogemelo) se determina con la cantidad de sangre transfundida a través de las anastomosis superficiales(1,18,25-27).

En el contexto de una discordancia de territorios placentarios, una red vascular de anastomosis no balanceadas con flujo en dirección al feto de menor territorio placentario puede compensar el déficit de soporte sanguíneo y disminuir la discordancia del peso al nacer. Es así como diversos estudios han demostrado que a mayor discordancia de territorios placentarios mayor es la presencia de anastomosis, y a mayor área total de intercambio vascular (resultado final de las anastomosis placentarias) menor es la relación entre discordancia de pesos al nacer con la discordancia de territorios placentarios. Esto demuestra que la presencia de las comunicaciones vasculares interfetales puede compensar inicialmente la diversidad de soporte sanguíneo entre ambos gemelos. Muy probablemente esto no ocurriría en todos los casos, puesto que aproximadamente solo el 30% tiene flujo resultante en dirección del feto de mayor tamaño al de menor tamaño. Estos hallazgos aún son controversiales y algunos autores no han encontrado que la dirección del flujo arteriovenoso determina la discordancia de pesos al nacer(2,3,11,14,28-30).

Diversas series resaltan la importancia de las anastomosis arterioarteriales en la placenta monocorial en relación a la aparición y severidad de STFF y SAPo Hallan que la prevalencia de anastomosis arterioarteriales es menor en STFF cuando se compara con placentas monocoriales normales y casos de RClUs(2,3,9,14,31-33). Zhao y col. comunican una prevalencia de 98% en placentas monocoriales de fetos sin patología, de 94% en RCIUs, 47% en STFF y 19% en SAP(29). Otras investigaciones encuentran que los casos de STFF que presentan anastomosis AA tienen fenotipos más leves. Inclusive se ha descrito que la oclusión de una anastomosis AA en una placenta monocorial puede desencadenar transfusión sanguínea aguda interfetal(34). Las anastomosis bidireccionales compensarían la falta de balance producida por las anastomosis AV. Investigaciones recientes utilizan la determinación ecográfica de estas anastomosis en el primer trimestre para predecir el desarrollo de STFF en embarazos rnonocortales(26,35). La presencia de las grandes anastomosis AA en la RCIUs (figura8) es un de­ terminante de mal pronóstico en este tipo de patología monocorial. Estas anastomosis podrían generar transfusiones agudas e inestabilidad hemodinámica entre ambos gemelos, produciendo daño cerebral especialmente en el feto de mayor tamaño(16,21,36). Las anastomosis AA tienen rol importante en la fisiopatología del daño neurológico del feto sobreviviente en la muerte fetal selectiva; esto se desarrolla con más énfasis en revisiones posteriores(37,38).

Las anastomosis venovenosas están presentes en aproximadamente 14% de placentas monocoriales; sin embargo, no se relacionan con discordancia de peso fetal al nacer o en la patología del STFF, aunque algunos estudios han encontrado disminución de la supervivencia fetal en placentas que presentan este tipo de anastomosis(2,14,29).

 

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Fuente de financiamiento: Autofinanciado

Conflicto de interés: ninguno

 

Correspondencia:

Rornrnel Omar Lacunza Paredes
Dirección: Av. Guardia Chalaca 2176, Bellavista. Callao
Celular: 985436784
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