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Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia

versión On-line ISSN 2304-5132

Rev. peru. ginecol. obstet. vol.61 no.3 Lima jul./set. 2015

 

CASO CLÍNICO

 

Embarazo heterotópico cervical: reporte de un caso

Heterotopic cervical pregnancy: case report

 

Juan Ramírez1,a; J Pimentel1,a; Santiago Cabrera1,a; G Campos1,b; B Zapata1,c

1 Hospital Nacional Docente Materno Infantil San Bartolomé, Lima, Perú
a Médico Gíneco-Obstetra
b Médico Gíneco-Oncólogo
c Médico Residente de Gíneco­ Obstetricia

 


RESUMEN

El embarazo heterotópico, de presentación muy rara, generalmente es de localización tubárica, siendo los cervicales de presentación excepcional, todo un reto para el médico ginecoobstetra. Se describe el caso de una paciente nulípara de 45 años que presentó embarazo heterotópico cervical. Contaba con el antecedente de haber sido sometida a técnicas de reproducción asistida. Clínicamente solo había sangrado vaginal escaso. El diagnóstico ecográfico fue alrededor de las 9 semanas de gestación, que mostró doble saco gestacional, uno de ellos localizado en el endocérvix, y con ambos fetos vivos. Se planteó las alternativas terapéuticas curetaje y colocación de balón intracervical, embrio-reducción con cloruro de potasio e histerectomía; la gestante optó por histerectomía electiva. Anatomía Patológica confirmó el diagnóstico.

Palabras clave: Embarazo ectópico, embarazo heterotópico, embarazo cervical, ecografía, histerectomía.

 


ABSTRACT

Heterotopic pregnancy is of very rare presentation, usually with tubal location and exceptionally cervical, constituting a challenge for the obstetricia n and gynecologist. A nulliparous 45 year-old patient presented a heterotopic cervical pregnancy. She had been subjerted to assisted reproductive techniques. Clinically, there was only scarce vaginal bleeding. Ultrasound at 9 weeks of gestation showed double gestational sac, one located in the endocervix, and both fetuses alive. Treatment options were curettage and placement of intra-cervical balloon, embryo-reduction with potassium chloride, and hysterectomy; the patient decided a single elective hysterectomy. Pathology confirmed the diagnosis.

Keywords: Ectopic pregnancy, heterotopic pregnancy, cervical pregnancy, ultrasound, hysterectomy.

 


INTRODUCCIÓN

Denominamos embarazo heterotópico a la gestación múltiple en la cual de manera simultánea coexiste un embrión intrauterino y otro extrauterino. Las probables localizaciones de este último pueden ser: tubárico, ovárico, cervical o abdominal. Es una patología muy poco encontrada en la literatura médica, estando en su mayoría asociada a técnicas de reproducción asistida. El primer caso comunicado fue descrito por Duverney durante una autopsia en el año 1708 en Francia. La incidencia ha aumentado en los últimos años, convirtiéndose en patología emergente. En el año 1948, el riesgo de un embarazo heterotópico era 1 :30000 embarazos espontáneos a nivel mundial(1); entre los años 1978 y 1994 se comunicaron 120 casos en la literatura inglesa, con una frecuencia de 1:1 800 a 1:2 600(2); en América Latina, entre los años 1982 y 2000, se han publicado 21 casos(3).

La mayor frecuencia se asocia con la reproducción asistida y aumento de la enfermedad pélvica inflamatoria. En reproducción asistida, la incidencia puede alcanzar hasta 1% y la presencia de embarazo heterotópico es 380 veces más alta con el empleo de estas técnicas que en gestaciones espontáneas(4). En pacientes sin factores de riesgo, la presencia de un embarazo heterotópico es aproximadamente de uno de cada 4 000 embarazos espontáneos. Con la utilización de agentes inductores de la ovulación como el clomifeno la incidencia se eleva y existe un embarazo heterotópico por cada 100 pacientes estimuladas(4).

Es importante destacar que esta patología, tal como ocurre en muchas otras situaciones de la medicina, no puede llegar a ser identificada si no hay una sospecha de la misma; la ecografía transvaginal es la herramienta más útil para el diagnóstico presuntivo y el tratamiento tradicional es la histerectomía(5); el diagnóstico será confirmado por el estudio anatomo-patológico.

La mortalidad materna por embarazo ectópico cervical se ha reducido en los últimos años (0,6­1%) gracias al diagnóstico y tratamiento precoz(6). La hemorragia masiva es la principal complicación, con una frecuencia cercana al 30%(7), y requiere para su tratamiento de procedimientos quirúrgicos de emergencia como la histerectomía, el legrado cervical con taponamiento, el legrado cervical más uso de prostaglandinas locales, la resección histeroscópica, ligaduras vasculares, embolización arterial y cerclaje cervical (8-10).

CASO CLÍNICO

Paciente B.FA de 45 años, gesta 1 para 0000, fecha de última menstruación el 18/2/2014, que acudió al servicio de Emergencia del Hospital Nacional Docente Materno Infantil San Bartolomé, Lima, Perú, el 23/4/2014, con prueba de embarazo positiva en orina. Refirió sangrado vaginal escaso, intermitente y de color negruzco desde hacía 7 días, náuseas, vómitos matutinos y cefalea moderada desde 3 semanas antes. Negó dolor en hipogastrio. Como antecedentes tuvo polipectomía cervical en 2011 y, por infertilidad de más de 8 años, fue sometida a tratamiento con ovodonación y transferencia de dos embriones en clínica particular de Lima el 08/03/2014. Al examen físico, presión arterial fue 110/80 mmHg, pulso 80 x min., temperatura 37,1°C, abdomen blando, depresible, sin rebote, no masas palpables. A la especuloscopia el cérvix era violáceo, de 1 cm de longitud, cerrado, con huella de sangrado rojo oscuro. Al tacto vaginal, la vagina era tibia, elástica, cérvix de 1 cm, reblandecido y cerrado; útero anteverso de 12 cm., blando y ocupado. Anexos negativos. El hemograma mostró 10 400 leucocitos, hemoglobina 12,1 g/dL, grupo O Rh positivo. El primer control ecográfico del 29/3/2014 informó gestación única intrauterina de 4,5 semanas, ausencia de embrión. El 21/4/2014 se informó la presencia de dos sacos gestacionales de bordes regulares, cada uno conteniendo un embrión con actividad cardiaca (figura 1). Embrión A: LCN 21 mm (8 sem, 5 d), corion frondoso, implantado a nivel del tercio distal del canal endocervical. Embrión B: LCN 23,8 mm (9 sem, 1 d), corion frondoso, implantado en cara anterior del cuerpo uterino. Diagnóstico: Gestación de 9 semanas por FUR, D/C embarazo heterotópico cervical, primigesta añosa.

La gestante fue hospitalizada. La ecografía del 23/4/2014 informó saco gestacional 1 conteniendo embrión de 24,4 mm implantado a nivel cervical con frecuencia cardiaca 174 lat/min y vesícula vitelina 5,8 mm; saco gestacional 2 implantado en cara anterior de cavidad uterina que ocluye orificio cervical interno, conteniendo embrión de 28,1 mm con frecuencia cardiaca 178latlmin, vesícula vitelina de 4,8 mm (figuras 2, 3 Y 4) Se observó además que el orificio cervical interno estaba dilatado 14 mm y las membranas coriónicas se limitaban entre sí. La longitud del cérvix: era 46,5 mm. Se concluyó embarazo heterotópico, feto 1 embarazo cervical de 8,6 sem y feto 2 gestación intrauterina de 9,4 sem.

La junta médica concluyó en plantear a la paciente tres alternativas de manejo quirúrgico para que otorgara su consentimiento informa­ do: dilatación más curetaje cervical con colocación de balón intracervical para intentar preservar gestación intrauterina; manejo conservador de la gestación más embrio-reducción con uso de cloruro de potasio del embrión implantado a nivel cervical (ambas alternativas con riesgo de hemorragia profusa e histerectomía de emergencia); e histerectomía electiva.

La paciente y su pareja decidieron la histerectomía, al no desear la paciente nuevos intentos de gestación por su edad avanzada. Se realizó histerectomía abdominal total el día 25/4/14, sin complicaciones. Anatomía Patológica informó: Cérvix con presencia de trofoblasto que infiltra la pared del cérvix uterino, adelgazándola hasta 5 mm de espesor, con áreas de hemorragia. Saco gestacional en canal endocervical contiene embrión de 2,8 cm. Endometrio contiene otro saco gestacional y embrión de 4,4 cm.

DISCUSIÓN

La mayoría de los embarazos heterotópicos combinan un embarazo intrauterino con uno tubárico y en menor proporción uno ovárico, siendo extraordinaria su combinación con uno cervical(11). Una revisión de Reece (1998) estimó que 94% de los embarazos extrauterinos relacionados a heterotópicos fue tubárico, y 6% ovárico(12).

La implantación de un saco gestacional a nivel cervical es la complicación más grave del embarazo ectópico; en la gran mayoría de los casos el tratamiento efectivo es la realización de una histerectomía. Afortunadamente se trata de una complicación muy poco frecuente, con una incidencia variable desde 1/ 1 000 a incluso 1/95 000 ernbarazos(13,14). Los criterios histológicos de Rubín(15) para el diagnóstico de embarazo cervical se muestran en la tabla 1.

La paciente de nuestro caso contaba con dos antecedentes importantes para recordar y explicar el desarrollo de un embarazo heterotópico cervical. La polipectomía realizada hace 3 años y haber sido sometida a técnicas de reproducción asistida. Este último factor se asocia con la mayoría de los pocos embarazos heterotópicos reportados en la literatura médica. Esto sumado a su avanzada edad, constituía una situación tan inusual como riesgosa.

Existen cinco condiciones para intentar manejo conservador en ectópicos cervicales según Ushakov y col.(7) (tabla 2). Varios tipos de tratamiento han sido usados en el manejo de los embarazos cervicales para evitar una histerectomía. Con el desarrollo de modernas técnicas el diagnóstico puede ser hecho en edades gestacionales más precoces, permitiendo un tratamiento conservador: quimioterapia, prostaglandinas, resección histeroscópica, ligadura de arterias hipogástricas, embolizaciones arteriales, inyecciones intra-amnióticas y cerclaje cervical(16). Scott y col, en 1978, fueron los primeros en reportar la exitosa aplicación de un cerclaje cervical tipo Shirodkar para el tratamiento del embarazo ectópico cervical(17), el diagnóstico fue basado solo en el examen físico, sin el empleo de ecografía. El procedimiento fue hecho de emergencia después de un curetaje cervical fallido y fue concomitante con el uso de un obturador intracervical. Bernstein y col en 1981 (18) también reportaron este procedimiento, el diagnóstico fue hecho sin el uso de ecografía y el cerclaje utilizado fue tipo McDonald que fue instalado de emergencia como alternativa previa a la histerectomía. Mashiach y col en 2002(19) reportaron cuatro casos de embarazo ectópico cervical tratados exitosamente con cerclaje de Shirodkar; destaca que en tres de los casos las gestaciones se obtuvieron por medio de técnicas de reproducción asistidas.

La primera alternativa de tratamiento planteaba realizar dilatación más curetaje cervical con colocación de balón intracervical para intentar preservar gestación intrauterina. Según la información de la última ecografía, el saco gestacional del embarazo intrauterino se encontraba adyacente al saco gestacional cervical, ya que el orificio cervical interno estaba abierto 14 mm y además la placenta del embarazo intrauterino ocluía parcialmente el OCI (figura 5). Por otro lado, era de esperarse que ocurriera invasión de trofoblasto hacia las paredes del cérvix por el adelgazamiento de sus paredes (figura 6), lo que fue posteriormente confirmado por el reporte de Anatomía Patológica. Esta complicada situación disminuía marcadamente las posibilidades de no dañar el saco intrauterino si se intentaba esta primera alternativa.

La segunda alternativa incluía el intento de reducción embrionaria, procedimiento utilizado en gestaciones múltiples intraútero, cuyo objetivo es disminuir el número de fetos e incrementar la probabilidad que el embarazo restante continúe; los riesgos para la madre y el feto remanentes disminuirían. Su éxito se relaciona a embarazos tempranos. Este procedimiento se hace en forma ambulatoria, mediante la introducción de una aguja por vía vaginal o abdominal guiada por ecografía, mediante la cual se inyecta cloruro de potasio directamente dentro de los fetos. La incidencia de abortos asociados a este procedimiento es 4 a 5%. Sin embargo, la literatura médica es escasa sobre su utilidad y/o seguridad en un caso de heterotópico cervical, como el nuestro.

Guntiñas A. Y col(11) reportan un caso similar al nuestro en el cual se realizó reducción del saco cervical mediante la instilación de glucosa hiperosmolar intrasacular, mediante punción transvaginal con control ecográfico bajo anestesia, para posteriormente a los pocos días observar eco­ gráficamente tejido trofoblástico a nivel del canal cervical cuya inserción superior se extendía hasta istmo uterino. Bajo control ecográfico, se realizó legrado del saco endocervical que no cohibió la hemorragia, empeorando el estado hemodinámico de la paciente, siendo necesaria la transfusión de cuatro unidades de concentrado de hematíes y finalmente -tras consultar con la paciente- se decidió realizar histerectomía total simple, por la intensidad de la hemorragia. Carreno y cols.(20) trataron un embarazo heterotópico (intrauterino y cervical) de 6 semanas con inyección intraembrionaria de cloruro potásico en el saco gestacional cervical, produciendo la muerte embrionaria. En este caso, de menor edad gestacional al nuestro, la evolución fue favorable, llegando la gestación intrauterina a término sin complicaciones.

El cérvix es un sitio raro y peligroso de implantación placentaria, porque el trofoblasto puede penetrar a través de la pared cervical o hacia la irrigación uterina. La gestación cervical con frecuencia se confunde con un proceso neoplásico, debido a la marcada vascularidad y el aspecto friable del cérvix. De allí que una de las medidas quirúrgicas más seguras es la histerectomía abdominal(19).

La autonomía, principio básico de la bioética, determina que las personas tienen el derecho a decidir sobre las cuestiones relacionadas con su cuerpo y con su vida. Al médico le corresponde apoyar un proceso de toma de decisiones libre de prejuicios y coerción que permita a la mujer decidir sobre su salud. Se actuará solo después de obtener el consentimiento informado, basado en el adecuado suministro de información y educación del paciente sobre la naturaleza e implicaciones del tratamiento, opciones y resultados de las diferentes alternativas disponibles(21).

Por decisión de la paciente ante las tres alter­ nativas expuestas en compañía de su pareja, ella optó por la tercera alternativa, histerectomía abdominal simple y electiva, sustentando su decisión en evitar riesgos innecesarios de hemorragia masiva, la posibilidad de terminar igualmente en una histerectomía pero en peores condiciones y el deseo de no intentar nuevas gestaciones por su avanzada edad.

Se concluye que el embarazo heterotópico, de presentación muy rara, en su mayoría se acompaña del antecedente de técnicas de reproducción asistida. Los embarazos heterotópicos cervicales son de presentación excepcional. La ecografía es la herramienta más valiosa para detectar tempranamente los embarazos heterotópicos. El embarazo ectópico cervical continúa siendo un gran reto para el ginecoobstetra y para el personal médico. El empoderamiento del paciente de los últimos años obliga a su participación en la decisión terapéutica.

 

Referencias Bibliográficas

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20. Carreno CA, King M, Johnson MP, Yaron Y, Diamond MP, Bush D, et al. Treatment of heterotopic cervical and intrauterine pregnancy. Fetal Diagn Ther. 2000;15:1-3.

21. López J. Dilemas bioéticos en obstetricia y ginecología. Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela. 2002.

 

Conflictos de intereses: Ninguno

Artículo presentado en la sección Ternas Libres del XX Congreso Peruano de Obstetricia y Ginecología, Lirna, 30 de setiembre al 3 de octubre de 2014.

 

Correspondencia:

Dr. Santiago Cabrera
sagcabrera@gmail.com