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Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia

On-line version ISSN 2304-5132

Rev. peru. ginecol. obstet. vol.63 no.1 Lima Jan./Mar. 2017

 

SIMPOSIO INFECCIÓN CON EL VIRUS ZIKA Y SALUD REPRODUCTIVA

 

Salud fetal y diagnóstico ultrasonográfico en la infección perinatal por el virus zika

Fetal health and ultrasound diagnosis in the perinatal Zika virus infection

 

Roberto Albinagorta Olórtegui1; Maritza del Pilar Díaz Vela2

1 Médico Gíneco-Obstetra, FACOG, Sociedad Peruana de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología (SPUOG), CDI Clínica Internacional SSB, Lima, Perú
2 Médico Gíneco-Obstetra, Clínica Internacional SSB, Lima, Perú

 


RESUMEN

El síndrome congénito por el virus zika comprende una serie de malformaciones fetales, principalmente del sistema nervioso central, que comparten un patrón de atrofia cerebral y trastornos en la migración neuronal, y que tienen en la microcefalia su expresión más llamativa y más grave. La ultrasonografía cumple el papel más importante en el despistaje de lesiones cerebrales en los fetos de mujeres embarazadas expuestas a la infección por el virus zika, por lo que resulta evidente la trascendencia de establecer una evaluación sistemática en los controles ecográficos de rutina de las gestantes en las áreas de transmisión de la enfermedad. Asimismo, es importante destacar que la neurosonografía fetal es el estándar de referencia en la evaluación de la anatomía cerebral fetal y debería formar parte del algoritmo diagnóstico en todos los casos sospechosos.

Palabras clave. Virus Zika; Ultrasonografía; Microcefalia; Anomalías Cerebrales Congénitas; Embarazo.

 


ABSTRACT

Congenital Zika virus syndrome comprises a series of fetal malformations, mainly of the central nervous system, that share a pattern of brain atrophy and disorders in neuronal migration, and that have in microcephaly their most striking and severe expression. Ultrasonography plays the most important role in the screening of brain lesions in the fetuses of pregnant women exposed to Zika virus, so the importance of establishing a systematic evaluation in the routine ultrasound controls of pregnant women in areas of transmission of the disease becomes apparent. It is also important to note that fetal neurosonography is the reference standard in the evaluation of fetal brain anatomy and should be part of the diagnostic algorithm in all suspected cases.

Keywords: Zika Virus; Ultrasound; Microcephaly; Brain Congenital Abnormalities; Pregnancy.

 


Introducción

Durante el último año, la epidemia de microcefalia asociada con el brote del virus zika (ZIKV) en las Américas ha motivado en la comunidad científica un inusitado interés, con tal sentido de urgencia y tan pequeña base de conocimientos previos, como pocas veces se ha visto en la historia de la Medicina. La enfermedad por ZIKV se define como la presencia de al menos uno de los siguientes signos o síntomas: fiebre de inicio agudo, rash dérmico, artralgias, conjuntivitis y la confirmación de laboratorio de la infección. Al parecer solo alrededor de uno de cada cinco individuos infectados tendrá estos síntomas y la mayoría de ellos presentará un cuadro leve, y además las tasas de hospitalización y mortalidad asociadas a la infección son extremadamente bajas1-3. Sin embargo, en mujeres embarazadas la infección por ZIKV ha demostrado estar asociada a la aparición de microcefalia y otros defectos congénitos4-6, lo que ha obligado a la Organización Mundial de la Salud (OMS) a declarar la enfermedad emergencia de salud pública de interés internacional7. En consecuencia, es evidente que la verdadera población en riesgo debido a la infección por ZIKV son las mujeres gestantes y sus hijos por nacer, por lo que en ellos se debe establecer la vigilancia de la enfermedad. El diagnóstico de laboratorio es bastante complicado por la poca especificidad de las pruebas inmunológicas frente a otros flavivirus y la estrecha ventana en la que se puede detectar el ARN viral en sangre y otros fluidos después de la aparición de los síntomas1-3,5. Resulta claro que el ultrasonido es el único medio que permite evaluar los posibles compromisos fetales. Así, los controles ecográficos de rutina deben considerarse de máxima importancia para detección de casos sospechosos, y se debería establecer una evaluación sistemática para todas las gestantes en riesgo.

Síndrome congénito por el virus zika

Según los últimos reportes del Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 59 países en cuatro continentes registran transmisión activa de ZIKV, entre ellos el Perú8. En la actualidad se acepta que existe una demostrada causalidad entre la infección por el ZIKV durante el embarazo y la presencia de resultados perinatales adversos, tales como óbitos, microcefalia y otras anomalías cerebrales y oculares, entre otros4-6.

La transmisión del virus al feto ha sido documentada en todos los trimestres de la gestación; y se ha detectado el ARN viral en tejido fetal de abortos tempranos, en líquido amniótico, en neonatos a término y en la placenta1,6,9,10. El patrón de anomalías congénitas asociadas a la infección perinatal por ZIKV, entre las que se incluyen microcefalia, ventriculomegalia, calcificaciones periventriculares e intraparenquimales, agenesia o disgenesia del cuerpo calloso, alteraciones del desarrollo cortical, atrofia cerebral, alteraciones del cerebelo y del tronco encefálico, anomalías oculares, artrogriposis, restricción de crecimiento intrauterino y óbitos fetales, se reconoce hoy como el síndrome congénito por ZIKV1,10,11.

Las series de casos que han ido apareciendo el último año han descrito diversas características clínicas presentes en los fetos y neonatos afectados por el síndrome congénito por ZIKV10-16. El estudio más grande ha sido publicado recientemente por França y col11, en el que 1 501 casos sospechosos reportados en el Ministerio de Salud de Brasil fueron estudiados y clasificados en 5 categorías (caso definitivo, altamente probable, moderadamente probable, algo probable o descartado), en base a los resultados de neuroimágenes y laboratorio, para infección por ZIKV. Se encontró pocas diferencias clínicas, antropométricas y de supervivencia entre los cuatro grupos con diagnóstico definitivo o probable, mientras que, en comparación con estos, los casos descartados para ZIKV presentaron circunferencias craneanas más grandes, menor mortalidad en la primera semana y menos tendencia a una historia de rash durante el embarazo. Esto último coincide con otras publicaciones que también han apuntado una probable relación entre la historia de rash, principalmente durante el primer trimestre de la gestación, y el riesgo de presentar microcefalia y otras malformaciones cerebrales fetales11,13,15. Por otro lado, se ha hallado que el antecedente de rash en el tercer trimestre se ha asociado con anormalidades del cerebro, a pesar de tener cabezas de tamaño normal11.

No obstante que la presencia de microcefalia y la historia de rash parecen ser dos rasgos característicos en el compromiso fetal por ZIKV, el estudio de França y col también encontró que un 20% de casos probables o definitivos del síndrome congénito por ZIKV presentaron circunferencias craneanas en el rango normal y un 30% no tuvo historia de rash dérmico durante el embarazo. Esto debería tenerse en cuenta a la hora de definir los criterios de tamizaje, a fin de poder detectar la mayor cantidad de fetos afectados11.

El síndrome congénito por ZIKV es una nueva enfermedad teratogénica11. Sin embargo, existen aún muchas interrogantes acerca del comportamiento de la infección en el embarazo. Entre estas están si las mujeres embarazadas tienen mayor riesgo de transmisión del ZIKV que las personas no embarazadas, cuál es la incidencia de la infección en las gestantes en las zonas de transmisión del ZIKV, cuál es la velocidad de transmisión vertical y cuál es la tasa con la que los fetos infectados manifiestan alteraciones en el desarrollo1.

Hallazgos ultrasonográficos: mucho más que solo microcefalia

La mayor parte de la preocupación con respecto a la teratogenicidad de la infección por el ZIKV se ha centrado en los hallazgos de microcefalia. Sin embargo, como se ha documentado en varias series de casos, hay una variedad de anormalidades cerebrales en fetos expuestos a la infección intrauterina por el ZIKV, entre las que se cuentan anomalías en el tamaño ventricular, pérdida de volumen de la materia gris y blanca, alteraciones en el tronco cerebral y calcificaciones10-16. Microcefalia es un término inespecífico que se refiere a la presencia de una circunferencia craneana menor de lo esperado para la edad. Hay muchas causas de microcefalia, siendo las más comunes las infecciones (citomegalovirus, toxoplasma, rubéola), anomalías y síndromes genéticos, teratógenos (alcohol, radiación, exposición a metales pesados) y restricción de crecimiento intrauterino15. Así, un primer concepto a tener presente en la evaluación ecográfica de las gestantes con antecedente o sospecha de infección por ZIKV es que no todos los casos de síndrome congénito por ZIKV se van a acompañar de microcefalia, así como no todos los hallazgos de microcefalia son debidos a la infección por ZIKV.

El diagnóstico prenatal de microcefalia mediante ultrasonografía no es tan simple como se podría suponer a priori. En el periodo posnatal se define microcefalia al hallazgo de un perímetro cefálico < 3 DE por debajo de la media para la edad y sexo; y el mismo punto de corte ha sido propuesto por varios autores para establecer el diagnóstico presuntivo de microcefalia durante la etapa fetal17,18. Sin embargo, las connotaciones de un diagnóstico positivo de microcefalia en las etapas pre y posnatal no son necesariamente las mismas, ya que cualquier disminución en la biometría cefálica fetal debería ser investigada para descartar alguna patología subyacente del sistema nervioso central (SNC), aun sin haber alcanzado el límite de < 3DE, lo cual es más probable que ocurra solo en las etapas más avanzadas de la gestación. La Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) recomienda una detallada evaluación neurosonográfica cuando se encuentre una circunferencia cefálica (CC) < 2DE por debajo de la media, ya que se han reportado hallazgos anormales tales como ventriculomegalia, calcificaciones, hipoplasia cerebelar y anomalías corticales en fetos con CC < 2DE afectados por la infección por ZIKV19. La correlación entre el diagnóstico prenatal de microcefalia y la confirmación de esta condición en los recién nacidos varía de acuerdo al punto de corte. Los estudios han encontrado que 90% de los fetos con CC < 2DE y > 3DE presentaron perímetros cefálicos normales al nacer, mientras que el porcentaje de recién nacidos con perímetro cefálico normal fue de 40% en fetos con CC < 3DE20,21.

Más allá de la microcefalia, se ha descrito todo un espectro de lesiones cerebrales fetales asociadas a la infección congénita por ZIKV, las cuales presentan un patrón común de atrofia cerebral y cambios relacionados a trastornos en la migración neuronal10. La ventriculomegalia usualmente asimétrica, calcificaciones intraparenquimales y periventriculares, tabiques intraventriculares y quistes subependimarios, hipoplasia del cerebelo y del vermis cerebeloso, alteraciones del cuerpo calloso, compromiso del tronco encefálico y diversos grados de anomalías del desarrollo cortical -como lisencefalia, paquigiria y polimicrogiria-, son hallazgos ultrasonográficos reportados en la mayoría de series de casos publicadas a la fecha10-16 (figura 1). Una característica particular de las calcificaciones observadas en los fetos afectados por la infección congénita por ZIKV es la distribución predominantemente en la unión sustancia blanca-sustancia gris del cerebro, a diferencia de lo encontrado en otras infecciones como citomegalovirus y toxoplasma, donde son propias las calcificaciones periventriculares y corticales14,15. Otro aspecto a destacar son las graves alteraciones en la forma de la cabeza que se han descrito en las formas más severas de microcefalia. Se postula que este aspecto colapsado del cráneo, caracterizado por el cierre prematuro de las suturas y la superposición de los huesos que se acompaña de piel redundante y plegada principalmente en la zona occipital, tendría que ver con una atrofia progresiva del cerebro que en determinado punto del desarrollo no se acompañó de disminución en el tamaño de la cabeza por la presencia de ventriculomegalia compensatoria; esta más tarde desaparecería, ocasionando un efecto de descompresión en la cabeza fetal15.

 

Entre las alteraciones extracerebrales halladas en los fetos afectados por el síndrome congénito por ZIKV ha llamado la atención la secuencia de deformación por aquinesia fetal o artrogriposis10.22. En las series de casos publicadas se ha reportado la presencia de estas malformaciones, sobre todo en los fetos con compromiso más severo; y un estudio observó que las deformaciones de los miembros no estaban relacionadas a anormalidades de las articulaciones mismas, por lo que era posible que tuvieran origen neurogénico, por afectación crónica de neuronas motoras centrales y periféricas, o relacionarse a posibles mecanismos vasculares22.

Dos aspectos de importancia en la práctica diaria y de los cuales se ha escrito poco son: 1) la forma de interpretar los resultados de la biometría cefálica en los controles ecográficos de rutina, y 2) el patrón de referencia (o tabla) más apropiado para evaluar dichos resultados. Para empezar, los paquetes de reporte instalados en los equipos de ultrasonido informan los resultados en percentiles, no en DE por debajo de la media, y con frecuencia el valor más bajo posible es < 5° percentil. Hay que recordar que < 2DE corresponde aproximadamente a < 3° percentil, mientras que < 3DE corresponde a < 0,2° percentil; lo que significa que emplear los percentiles como referencia llevaría a un sobrediagnóstico de casos de microcefalia, aun usando el límite de < 3° percentil. Por este motivo, la SFMF ha publicado una tabla adaptada de Chervenak 23 , que permite relacionar las medidas de la CC con DE por debajo de la media a diferentes edades gestacionales (tabla 1)19. Por otro lado, aún no se ha establecido un consenso sobre la tabla de referencia ideal para evaluar la biometría cefálica. Las tablas de referencia más empleadas en los equipos de ultrasonido son las de Jeanty24 y Hadlock25, la primera de las cuales se usó como referencia para el trabajo de Chervenak23. Por su parte, la serie más grande de casos de infección congénita por ZIKV reportada hasta la fecha empleó los estándares del proyecto intergrowth-21st26 para evaluar la biometría cefálica11. Sin embargo, una investigación recientemente publicada por un grupo israelí encontró que no hubo una mejora significativa en la predicción de microcefalia al nacer al comparar este nuevo patrón de referencia con la tabla original de Jeanty21.

 

Determinación de la edad gestacional

La determinación precisa de la edad gestacional (EG) es de importancia crítica en el manejo del embarazo desde el primer trimestre hasta el parto, y es particularmente necesaria para la evaluación adecuada del crecimiento fetal, en especial el crecimiento cefálico27-29. Antes que se hiciese generalizado el uso de la ecografía obstétrica, el cálculo de la EG era deducido a partir de la fecha de última menstruación (FUM), para su determinación clínica. Actualmente existe evidencia consistente que la determinación de la EG por ecografía es más precisa que la historia menstrual, y este concepto ha sido propugnado y adoptado por sociedades científicas y guías de práctica clínica en varios países del mundo. La medida de la longitud cráneo-nalga (LCN) del embrión o feto en el primer trimestre (hasta las 13 6/7 semanas inclusive) es el mejor parámetro para determinar la EG y debe ser usado como primera elección para confirmar o corregir la EG calculada según la FUM28,29. En condiciones ideales, toda gestante debería tener una ecografía del primer trimestre para definir la EG. Pero, si por limitación de recursos no es posible realizar un examen en el primer trimestre, es razonable usar un examen del segundo trimestre (≤ 23 semanas) para la determinación de la EG28,29. No es posible evaluar adecuadamente el crecimiento fetal o excluir la presencia de microcefalia si no se determina correctamente la EG, o peor aun si esta se calcula en base a los mismos parámetros biométricos que se pretende evaluar. En ese sentido, resulta contraproducente y se debe desaconsejar la práctica muy difundida de recalcular una EG distinta en cada control ecográfico.

Ecografía en la atención y seguimiento de las gestantes con infección por virus zika

Siendo la infección por ZIKV en 80% de los casos asintomática, con complicaciones extremadamente infrecuentes en el adulto, pero con un riesgo potencial de producir alteraciones muy severas en el desarrollo cerebral del feto1-6, resulta evidente que la vigilancia debe estar enfocada en la verdadera población en riesgo, es decir, las mujeres gestantes y sus hijos por nacer. Por otro lado, las pruebas diagnósticas en sangre materna, RT-PCR y anticuerpos específicos, tienen dos limitaciones importantes: el ARN viral desaparece pronto de la sangre y fluidos de la madre, y los anticuerpos presentan reacción cruzada con otros flavivirus1,3,5. En consecuencia, los controles ecográficos de rutina son de máxima importancia para la detección de casos sospechosos, y se debe establecer una evaluación sistemática para todas las gestantes en áreas de transmisión de la enfermedad.

La International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG) ha publicado una guía provisional para la evaluación ecográfica en la infección por ZIKV en el embarazo27. En el documento se recomienda una cuidadosa evaluación en toda gestante con: 1) historia de exposición a ZIKV y síntomas, 2) serología positiva a flavivirus o infección probada por ZIKV, o 3) exposición y/o síntomas pero sin serología confirmatoria; la cual debe tener en consideración el siguiente algoritmo de manejo:

1. Determinación precisa de la EG.

2. Examen ecográfico basal: Se debe realizar en todos los casos y debe incluir como mínimo lo siguiente:

a. En casos referidos < 14 semanas:

  • Medida de la LCN, diámetro biparietal (DBP) y circunferencia craneana (CC).

  • Evaluación de la anatomía fetal temprana.

b. En casos referidos ≥ 14 semanas:

  • Biometría fetal, incluyendo DBP, CC, circunferencia abdominal (CA) y longitud del fémur (LF).

  • Evaluación de la anatomía fetal básica.

  • Medida de los ventrículos laterales y diámetro cerebelar transverso (DCT).

  • Evaluación de hallazgos intracerebrales asociados a otras infecciones congénitas (calcificaciones, ecogenicidades peri e intra ventriculares e irregularidad de las paredes ventriculares).

3. Controles ecográficos posteriores: Se recomienda controles ecográficos cada 4 a 6 semanas.

4. Desviaciones de la normalidad: En los casos que una evaluación ecográfica muestre una CC ≤ 2 DE por debajo de la media esperada para la EG, o hallazgos anormales en el cerebro (como calcificaciones o ventriculomegalia), se debe referir a un centro especializado para una evaluación detallada que incluya una neurosonografía fetal. En los casos en que el único hallazgo sea una CC ≤ 2 DE por debajo de la media, se recomienda el control cada 2 a 3 semanas. En los que se evidencie un deterioro en el crecimiento de la CC por debajo de las 3 DE en los controles posteriores o en aquellos con lesiones cerebrales definitivas coexistentes se debe considerar realizar amniocentesis para el estudio de RT-PCR en líquido amniótico, y resonancia magnética nuclear (RMN) cerebral fetal, con la finalidad de detectar lesiones no visibles por ultrasonido27.

Para alcanzar estos estándares de atención propuestos por ISUOG, nuestro sistema de salud, comenzando por los establecimientos del Ministerio de Salud (MINSA), debería contar con adecuados servicios de ecografía. Esto comprende contar con una infraestructura apropiada, con equipamiento optimizado con criterio técnico para cada nivel de atención y, lo más importante, con personal médico capacitado para garantizar una oportuna evaluación ecográfica a la población en riesgo en áreas de transmisión del ZIKV. Esta evaluación debería constar de 2 niveles de atención: 1) un nivel primario donde se realizaría el tamizaje o screening universal para detectar fetos con hallazgos sospechosos, los cuales serían referidos al segundo nivel; el equipamiento sería con equipos de gama media o básica; y, 2) un nivel de referencia para la confirmación, caracterización y seguimiento de anomalías fetales posiblemente causadas por ZIKV, en el que se deberían realizar los exámenes más complejos como la neurosonografía fetal. En este nivel se requeriría equipos de alta gama y personal altamente especializado.

Neurosonografía fetal

El procedimiento estándar para la evaluación dedicada del sistema nervioso central (SNC) fetal por vía transvaginal o neurosonografía fetal (NF) fue descrito en 1996 por Timor-Tritsch y Monteagudo30. Está ampliamente documentado que la NF tiene mucho mayor potencial diagnóstico que el examen obstétrico de rutina por vía transabdominal, y es particularmente útil en la evaluación de malformaciones complejas del SNC31. El fundamento del examen neurosonográfico es el abordaje multiplanar, el cual se obtiene alineando el transductor con las suturas y fontanelas de la cabeza fetal30,31. La NF constituye el estándar de referencia en la evaluación de la anatomía cerebral fetal, y resulta indispensable para la confirmación y caracterización de las diversas lesiones producidas por ZIKV en el SNC19,27. Este examen tiene múltiples ventajas, tales como seguridad para la madre y el feto, alta disponibilidad de equipos, bajo costo y evaluación en tiempo real31,32. La ecografía volumétrica 3D también es una herramienta a considerar en el examen de patología cerebral fetal, ya que los estudios de volúmenes multiplanares han demostrado ser un método exacto y confiable para la identificación de lesiones cerebrales33-35. En nuestro medio, ya se han publicado experiencias en el diagnóstico prenatal de algunas condiciones específicas, como la agenesia del cuerpo calloso35.

Sin embargo, el examen neurosonográfico fetal requiere de sub-especialistas en Medicina Fetal con un alto grado de entrenamiento, con los que no cuenta la mayor parte de los establecimientos de salud del país. Además, la NF no ha sido incluida aun dentro del catálogo de procedimientos reconocidos por el MINSA36, lo cual resultará en un complejo problema logístico al momento de enfrentar la demanda de una gran cantidad de estudios por hallazgos ultrasonográficos sospechosos de fetopatía por ZIKV. Si bien en el Perú hay profesionales con capacidad técnica y experiencia para realizar NF, formalmente solo el Instituto Materno Perinatal (IMP) cuenta con un Servicio de Medicina Fetal, el cual con apenas 6 médicos tendría que atender la demanda de todas las complicaciones fetales de una población de más de 600 mil nacimientos al año a nivel nacional, entre ellas los casos sospechosos de ZIKV.

En este aspecto, se plantean entonces varias interrogantes acerca de cómo nuestro sistema de salud afrontará los riesgos de una posible epidemia. Sabiendo que está indicada la NF ante toda sospecha de lesiones cerebrales causadas por ZIKV, ¿cómo se solicitará un estudio que no está reconocido por el MINSA?; ¿el IMP concentrará toda la atención de NF a nivel nacional, y si es así tendrá la capacidad para ello?; ¿quiénes serán los profesionales encargados y de qué manera se acreditarán sus competencias?; y, ¿cómo se financiarán los costos de un procedimiento que no está incluido a la fecha en ningún tarifario? Es sin duda un panorama complejo que sobrepasa el aspecto puramente médico de la atención e involucra sobre todo problemas administrativos y de gestión. Es competencia de las autoridades de salud realizar los ajustes necesarios para subsanar estas deficiencias, y tarea de las sociedades científicas servir de organismos consultores para brindar el soporte técnico para orientar las mejoras necesarias para una óptima atención.

Conclusiones

El síndrome congénito por ZIKV comprende no solo microcefalia sino también todo un espectro de alteraciones principalmente del SNC, entre las que cuentan ventriculomegalia, calcificaciones intracerebrales, alteraciones del cerebelo y del cuerpo calloso, compromiso del tronco encefálico y diversos grados de anomalías del desarrollo cortical. La confirmación del diagnóstico de infección por ZIKV mediante exámenes de laboratorio es difícil y es poca la disponibilidad de pruebas; por este motivo la ultrasonografía resulta tener el papel preponderante en la vigilancia de la verdadera población en riesgo, que son las mujeres gestantes y sus hijos no nacidos. Es esencial establecer una evaluación sistemática en los controles ecográficos de rutina de todas mujeres embarazadas en las áreas de transmisión de la enfermedad, que debe comenzar con una determinación adecuada de la EG, punto de referencia indispensable para la valoración del crecimiento fetal en general y, en especial, del crecimiento de la CC. Todos los casos con sospecha de compromiso cerebral fetal por ZIKV en los exámenes ecográficos de rutina requieren de una NF para la confirmación, caracterización y seguimiento de las diversas lesiones producidas por el virus. Ante la eventualidad de una posible epidemia, nuestro sistema de salud enfrenta el reto de poner al alcance de la población en riesgo, que no se encuentra precisamente en Lima, de una adecuada evaluación ecográfica fetal que debería estar organizada en dos niveles de atención: un nivel de atención primaria para el tamizaje y detección de casos sospechosos, y un nivel de referencia más especializado para la confirmación y seguimiento de anomalías mediante NF y otras pruebas de alta complejidad.

 

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Fuente de financiamiento: autofinanciado

Conflicto de interés: ninguno

 

Correspondencia:

Dr. Roberto Albinagorta Olortegui
ralbinagorta@gmail.com

 

Recibido: 17 noviembre 2016
Evaluado: 20 diciembre 2016
Aceptado: 6 de enero 2017