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Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia

versión On-line ISSN 2304-5132

Rev. peru. ginecol. obstet. vol.63 no.2 Lima abr./jun. 2017

 

ARTÍCULO ORIGINAL

 

Hematoma hepático subcapsular en síndrome HELLP en un hospital de referencia de Lima

Subcapsular hepatic hematoma in HELLP syndrome in a Lima reference hospital

 

Oswaldo M. Gonzales Carrillo1,a; Cristina D. Llanos Torres1,b; Walter De la Peña Meniz1,c

1 Instituto Nacional Materno Perinatal, Lima, Perú
a Médico Gíneco-Obstetra; Ex Médico Asistente del Servicio de Emergencia, Departamento de Cuidados Críticos, Jefe de la Oficina de Epidemiologia y Salud Ambiental.
b Médico Gíneco-Obstetra; Médico Asistente del Servicio de Emergencia, Departamento de Cuidados Críticos.
c Médico Intensivista, Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Materno

 


RESUMEN

Objetivo. Determinar las características clínicas y manejo de casos de hematoma hepático subcapsular (HHS), como consecuencia de preeclampsia y síndrome HELLP durante los años 2004 al 2016. Diseño. Estudio descriptivo, retrospectivo, tipo serie de casos. Lugar. Instituto Nacional Materno Perinatal, Lima, Perú. Material. Historias clínicas de pacientes con HHS. Métodos. Se revisó los casos de HHS atendidos durante los años 2004 al 2016, identificados en forma retrospectiva. Con fines de comparación, se identificó también los casos de la literatura mundial en PubMed. Principales medidas de resultados. Incidencia, características clínicas, manejo y evolución. Resultados. Se encontró 31 casos de HHS, con incidencia de 1 en 6 000 a 9 000 partos. La edad promedio fue 34 años y 81 % multíparas. La forma de diagnóstico más frecuente fue la visión directa durante la cesárea (45%). El síntoma más frecuente fue dolor en abdomen superior (52%), cefalea (36%), estado de conciencia alterado (31 %) Y hematuria (48%). En 90% se practicó empaquetamiento hepático y en 10% observación y monitoreo. En 44% se colocó Bolsa de Bogotá en la primera intervención quirúrgica y en los últimos 2 años se utiliza el sistema VAC para evitar el síndrome comparta mental. El 74% de los casos sobrevivió y 26% falleció. El promedio de estancia hospitalaria fue de 23,2 días. Conclusiones. La incidencia de hematoma hepático subcapsular como consecuencia de preeclampsia y síndrome HELLP fue 1 en 6 000 a 9 000 partos. La hematuria fue un signo relevante y debiera ser motivo de estudio posterior. El 90% de empaquetamiento hepático tuvo diferencias estadísticas con lo reportado en la literatura mundial (p = 0,0025), debido probablemente a la tendencia en procedimientos conservadores. A pesar de solo usar manejo quirúrgico, la cifra de mortalidad fue similar a la reportada en la literatura mundial (26% versus 17%; p = 0,2702).

Palabras clave: Rotura Hepática; Síndrome HELLP.

 


ABSTRACT

Objective: To determine the clinical characteristics and management of subcapsular hepatic hematoma (SHH) as a result of severe preeclampsia and HELLP syndrome in the period 2004-2016. Design: Descriptive, retrospective study, series of cases type. Setting: Instituto Nacional Materno Perinatal, Lima, Peru. Material: We reviewed the clinical charts of patients with SHH. Methods: The clinical charts of cases with SHH attended at our institution between 2004 and 2016 were reviewed. Search also included PubMed and the results were compared with those in the literature. Main outcome measures: Incidence, clinical features, diagnosis, management and results. Results: 31 cases of SHH were found, with an incidence of 1 in 6 000 to 9 000 births. The mean maternal age was 34 years and 80% were multiparous. Diagnosis was usually through direct visualization of the hepatic rupture during caesarean section (45%). The most frequent symptoms were upper abdominal pain (52%), headache (36%), alteration of consciousness (31 %) and hematuria (48%). Liver packing was performed in 90% of the cases; observation and monitoring, in 10%. In 44% of cases, a Bogotá bag was placed during the first surgery. During the last 2 years, we have recurred to vacuum-assisted closure to prevent compartment syndrome. 74% of cases survived and 26% died. The average hospital stay was 23.2 days. Conclusions: The incidence of subcapsular hepatic hematoma as a result of severe preeclampsia and HELLP syndrome was 1 in 6 000 to 9 000 births. Hematuria was a significant sign and should be studied further. Liver packing was performed in 90% of patients, a statistically significant higher rate than that reported in the literature (p=0.0025), maybe due to a preference for conservative management. Despite only performing surgical treatment, the mortality rate was similar to that reported in the literature (26% versus 17%; p=0.2702).

Keywords: Hepatic Rupture; HELLP Syndrome.

 


INTRODUCCIÓN

Abercrombie, en 1844, fue el primero en describir la rotura hepática como la más catastrófica complicación en el embarazo1. Poo y col, en el 2006, realizaron una recopilación de casos de rotura hepática, encontrando 200 casos en la literatura, La incidencia de rotura hepática se encuentra entre 1 en 45 000 Y 1 en 225 000 embarazos2,3 y ocurre aproximadamente en 1 a 2% de los casos de preeclampsia y síndrome HELLP4. La rotura hepática, aunque es una rara complicación en el embarazo, lleva a una alta tasa de mortalidad; en algunas series puede llegar hasta el 60 y 70%5.

La patogénesis del hematoma hepático en el síndrome HELLP no es bien conocida, Hay evidencia de un origen vascular con disfunción endotelial, lo cual produciría depósitos de fibrina, coagulación intravascular diseminada, hipovolemia, isquemia hepática e infartos, causando hemorragias con desarrollo de hematoma hepático subcapsular, La expansión continua del hematoma y cualquier episodio de trauma menor como palpación abdominal, transporte del paciente, contracciones uterinas, vómitos, la propia hipertensión arterial, entre otros, facilitan la rotura hepática6-8,29. Así se observa que la evaluación histopatológica del hematoma hepático revela hemorragia intraparenquimal, microaneurismas comunes con necrosis parenquimal focal o periportal9.

El lado hepático más frecuentemente afectado es el lóbulo derecho, con una frecuencia del 75%, el lóbulo izquierdo en 11% y ambos lóbulos en 14%10,27,28.

Los síntomas y signos clínicos son inespecíficos, desde dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho del abdomen con irradiación al hombro, hasta náuseas, vómitos y distensión abdominal. En caso de rotura del hematoma hepático, se desarrollan signos de compromiso hemodinámico11.

El ultrasonido abdominal representa el primer procedimiento útil no invasivo para diagnóstico y evaluación; es económico y de fácil acceso, Sin embargo, tiene limitaciones por ser operador dependiente27. La tomografía axial computarizada y la resonancia magnética nuclear pueden ser útiles para elucidar el diagnóstico en casos ambiguos8. Frecuentemente, el diagnóstico se realiza al observar sangrado en los espacios parietocólicos mientras se realiza la cesárea, en una paciente con preeclampsia y síndrome HELLP12.

La morbilidad concomitante en pacientes con rotura hepática, con estancia en una unidad de cuidados intensivos, incluye la coagulación intravascular diseminada en más de 90% de los casos, además de edema pulmonar, derrame pleural e insuficiencia renal aguda13.

La tendencia actual en el manejo del hematoma subcapsular hepático es el manejo conservador, con monitoreo continuo, expansión de volumen y reemplazo de fluidos y transfusión sanguínea y hemoderivados, Sin embargo, la inestabilidad hemodinámica indicaría manejo quirúrgico urgente8. Se recomienda que el hematoma hepático con manejo conservador sea controlado periódicamente una vez detectado, Se han descrito casos de rotura hasta 6 semanas posteriores al diagnóstico inicial14,27.

Algunos autores han observado que el hematoma subcapsular hepático roto requiere laparotomía inmediata, pero que en varios casos con sangrado no activo e inclusive con signos de coagulopatía y con la paciente hemodinámicamente estable, pueden ser tratados conservadoramente15,16.

En relación al tratamiento quirúrgico, existen varios esquemas según la severidad del hematoma hepático roto y sangrante, Los más utilizados son: presión con compresas de laparotomía colocadas sobre las superficies sangrantes con drenaje perihepático, la maniobra de Pringle (comprensión digital de la arteria hepática y la vena porta por 15 o 20 min), ligadura quirúrgica del segmento hepático sangrante, sutura y drenaje, colocación de parches de epiplón y mallas quirúrgicas en la zona hepática afectada, También se ha utilizado los paquetes de material de colágeno colocados en la zona de lesión y la embolización selectiva de la arteria hepática, Si la hemorragia hepática no puede ser contenida y se produce insuficiencia hepática aguda, se puede realizar trasplante hepático13,15,29. Sin embargo, si se puede controlar el sangrado exitosamente tras la laparotomía, el manejo posterior en estos pacientes se acompaña de una incidencia de sepsis postoperatoria que van desde 20 a 30%14.

Aun así y tras intentar múltiples procedimientos para el manejo de la rotura hepática, este sigue siendo un problema que conlleva una tasa de mortalidad muy alta. Basado en una revisión de la literatura desde los años 1960 hasta 1997, la tasa de mortalidad materna y fetal en esta revisión fue de 32% y 51%, respectivamente12.

El objetivo del presente estudio fue recopilar los casos de hematoma subcapsular hepático roto y no roto que se presentaron en el Instituto Nacional Materno Perinatal desde el año 2004 hasta el 2016, estableciendo la incidencia, las características clínicas y el manejo terapéutico recibido. Finalmente realizamos una discusión comparativa respecto a la información obtenida del estudio con los casos reportados en la literatura mundial.

MÉTODOS

El Instituto Nacional Materno Perinatal de Lima, Perú, es un hospital categorizado como Nivel III­ 2 que, para el Ministerio de Salud, corresponde a un instituto especializado y constituye centro de referencia nacional de mayor complejidad. Cuenta con equipo de profesionales altamente especializados que garantiza la investigación y el desarrollo de técnicas médico quirúrgicas de alta complejidad.

Revisamos 31 casos de hematoma hepático sub-capsular roto y no roto en pacientes con preeclampsia severa y/o síndrome HELLP tratados en el Instituto entre los años 2004 y 2016. Se definió hematoma hepático subcapsular a la visualización directa del mismo a través de laparotomía y/o por medio de examen de imagen diagnóstica; en una paciente con diagnóstico de preeclampsia severa y/o síndrome HELLP.

La serie de casos fue identificada en forma descriptiva y retrospectiva a través de la información proporcionada por la Unidad de Cuidados Intensivos Maternos y la Oficina de Estadística e Informática del Instituto, usando la clasificación CIE-10, indicando Hipertensión que Complica el Embarazo: Preeclampsia Severa (CIE-10 O14.1), síndrome HELLP (CIE-10 O14.2) y traumatismo del hígado (CIE-10 S36.1), desde el año 2004 al 2016. En todos los casos, revisamos la información de las historias clínicas encontradas y aquellos casos de preeclampsia y síndrome HELLP con hematoma hepático subcapsular, fueron separados para la obtención de infor­ mación y llenado de una ficha de recolección de datos.

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Instituto Nacional Materno Perinatal.

Se realizaron tablas para describir las características clínicas, características de laboratorio, forma de diagnóstico, manejo médico y manejo quirúrgico establecido, así como las complicaciones posteriores al manejo.

Identificamos también casos de la literatura mundial, realizando búsqueda en la base de datos de PubMed, entre los años 2004 y 2016, identificando artículos relevantes. La búsqueda fue limitada a artículos en inglés. También se incluyeron resúmenes de artículos que permitían la información requerida. La búsqueda fue realizada usando los términos MeSH "hepatic rupture" y "HELLP syndrome". Establecimos una lista de artículos primarios y revisiones. Finalmente realizamos un cuadro resumen con datos importantes.

Los resultados del estudio fueron comparados con los obtenidos en la literatura mundial, usando medias para variables continuas normalmente distribuidas y proporciones para variables categóricas o binarias. Las diferencias entre nuestra serie de casos y los casos obtenidos por la literatura mundial fueron comparadas usando la prueba exacta de Fisher para variables categóricas y el t de Student para variables continuas. El análisis estadístico fue realizado usando STATA 14.

RESULTADOS

Los casos de hematoma hepático subcapsular encontrados en nuestro estudio fueron 37, de los cuales solo 31 casos tenían registros completos. Observamos que la media de edad fue 34 años (rango de 18 a 48 años de edad). La cantidad de casos presentados por años, desde el 2004 al 2016, se observa en la figura 1.

 

Las pacientes fueron referidas de diferentes lugares del territorio nacional, como se observa en la figura 2. El mayor porcentaje provino de Lima (58%), Ancash (16%) y Huancavelica (13%).

 

En la tabla 1 se observa que 81% de las pacientes con rotura hepática fue multípara; 45% ingresó por emergencia al Instituto como gestante y 55% como puérpera. La visión directa de la rotura hepática durante la cesárea fue el método diagnóstico más frecuente, y 90% terminaron por cesárea o cesárea-histerectomía y 10% con parto eutócico. El diagnóstico asociado más frecuente fue la cesárea anterior en 16%.

 

El síntoma más frecuente observado fue el dolor en abdomen superior (52%) seguido de cefalea (35%). Un grupo de pacientes (31 %) presentó estado de conciencia alterado y no pudo definirse la sintomatología presentada. Un dato importante fue la presencia de hematuria macroscópica corroborada con el examen de laboratorio, en 49% (tabla 2).

 

En la tabla 3 se muestra los valores de laboratorio, definiéndose la media y valores mínimos y máximos. La media de hemoglobina fue 9,1 mg/dL, con valores tan bajos de hasta 3,3 mgl dL. Hubo casos de pacientes con hipoglicemia de hasta 55 g/dL. Las transaminasas y bilirrubinas altas llamaron también la atención, llegando a valores de transaminasas mayores a 2 000 U/L y bilirrubinas totales mayores de 14 mg/dL.

 

El uso de metildopa y sulfato de magnesio se reportó en 64% y 77% de los casos, respectivamente, el uso de inotrópicos en 36%, de diálisis en 32% Y de ventilación mecánica en 63%. Hasta en 94% de las pacientes se usó hemoderivados para la estabilización hemodinámica (tabla 4).

 

Una cantidad importante de hemoderivados fueron usados en las pacientes. La media de paquetes globulares utilizados fue 6,9 bolsas por paciente, con máximo de 28 en una paciente. La media de bolsas de plaquetas y plasma fresco congelado fue 10,4 Y 9,4 bolsas por paciente y con un máximo de 76 y 60, respectivamente. Finalmente, la media de crioprecipitados fue 4,7 bolsas por paciente, con un máximo de 42 paquetes.

Respecto al manejo quirúrgico, en 28 pacientes (90%) se identificó hematoma hepático subcapsular roto y se les practicó empaquetamiento hepático con compresas para la hemostasia del sangrado; 3 pacientes (10%) tuvieron hematoma hepático subcapsular no roto a la laparotomía, a quienes se les realizó solo observación y monitoreo. En 57% (11 casos con hematoma hepático subcapsular roto) se realizó la colocación de bolsa de Bogotá en la primera intervención quirúrgica. De las pacientes manejadas con empaquetamiento hepático, se usó además argón plasma en 2 de ellas y malla de colágeno en 1 paciente.

Desde el año 2014 el uso del sistema VAC para el cierre abdominal se está realizando en el instituto con buenos resultados, con reporte de 7 casos (25%) hasta el 2016 en esta patología (tabla 5).

 

El 100% de las pacientes que tuvieron hematoma hepático subcapsular roto fueron reintervenidas; la media de laparotomías por pacientes fue 2,5, con valor máximo de 12 relaparotomías en 1 paciente.

Las complicaciones más frecuentes fueron shock hipovolémico (45%) y falla orgánica múltiple (42%), seguido por insuficiencia renal aguda, injuria pulmonar y otros (tabla 6).

 

Del total de casos presentados, 72% (23 pacientes) sobrevivió y 26% (8 pacientes) falleció. El promedio de días de estancia hospitalaria fue 23,2, siendo el valor mínimo de 1 día y el máximo de 66 días.

DISCUSIÓN

Los casos de rotura hepática en el embarazo son raros, con un rango de incidencia de 1 en 45 000 a 1 en 225 000 partos9. En el Instituto, el promedio de partos es 15 000 a 20 000 anualmente, lo que hace que la incidencia de rotura hepática sea de 1 en 6 000 a 1 en 9 000 partos, considerando que es un centro de referencia nacional. No se ha encontrado otras publicaciones de casos de rotura hepática en nuestro país.

Al revisar la literatura mundial, se halló 49 estudios de rotura hepática de 1 a 10 pacientes (tabla 7). En el estudio presente, el número en 12 años fue 31 pacientes, siendo hasta el momento la serie de casos más amplia publicada en este tema.

 

En este estudio la edad promedio en las pacientes fue 34 años, similar a la de la literatura mundial, edad promedio 32 años (tabla 8). Solo Grand'Maison y col, en su serie de 9 casos en 10 años realizado en Canadá en 2012, señalan una edad promedio menor de 30 años12. Esto podría explicarse por diferencias socio-ambientales que creemos pueden ser materia de estudio.

 

La mayoría de pacientes en nuestro estudio fueron multíparas (81%), como también se observa en los estudios reportados mundialmente (55%).

En relación a la fisiopatología, el aumento de flujo sanguíneo en los órganos durante el embarazo y la alteración endotelial predispone a la formación de hematomas hepáticos. En la presentación clínica de la rotura hepática, las pacientes pueden tener síntomas de duración variable como cefalea, dolor en epigastrio y/o en cuadrante superior derecho, hipotensión sistémica, signos de irritación peritoneal, hepatomegalia y anemia31. En el presente estudio la principal sintomatología clínica reportada fue el dolor en abdomen superior (52%), seguido por cefalea, escotomas visuales y tinnitus. En 31% de los casos no se pudo definir la característica clínica principal, debido al mal estado general en el que llegaron las pacientes al Instituto. De manera similar, Rinehart y col22 señalaron como principal sintomatología la epigastralgia (70%), seguido de hipertensión (66%), shock (56%), náuseas y vómitos, dolor en el hombro y cefalea. Un dato importante hallado fue el referido a la presencia de hematuria en 48%, no encontrando este signo en ningún otro estudio reportado en la literatura mundial, y que en nuestra serie de casos fue relevante y debiera ser motivo de estudio posterior.

Los resultados de laboratorio revelan alteraciones muy marcadas de la función hepática y de la coagulación. Podemos observar valores de transaminasas tan altos como de 2 000 U/L, bilirrubinas totales de hasta 14,5 mg/dL, valores muy alterados en recuento de plaquetas y tiempos de coagulación, además de casos de hipoglicemia marcada de hasta 55 mg/dL. Estos datos nos llevan a pensar que algunos pacientes, además de la rotura hepática, pueden haber estado complicados con hígado graso agudo del embarazo>, Estos hallazgos ameritan estudio posterior.

La ecografía abdominal y la tomografía axial computarizada abdominal son los métodos de elección en la confirmación del diagnóstico si la paciente está estable", En este estudio el diagnóstico se realizó por ecografía abdominal en 26% de los casos, por presencia de líquido libre en cavidad abdominal (hemoperitoneo) y en otros la evidencia del hematoma hepático subcapsular no roto. Sin embargo, a diferencia de la literatura mundial, la visualización directa durante la cesárea hizo el diagnóstico con más frecuencia, en 45% de los casos.

El manejo adecuado de la lesión hepática incluye desde manejo conservador con tratamiento de las complicaciones hasta el manejo quirúrgico en combinación con terapia de soporte que incluye infusión de líquidos, sangre y hemoderivados. El promedio de transfusiones fue 6,9 paquetes globulares por paciente, 10,4 unidades de plaquetas, 9,4 unidades de plasma fresco congelado y 4,7 unidades de crioprecipitados. Pliego Pérez y col, en el estudio de 4 casos con rotura hepática en México, en el año 2006, publica la utilización de hasta 80 hemoderivados en una de las pacientes de su estudio30. En nuestro estudio se utilizó hasta 206 hemoderivados en una sola paciente, la cual fue referida de Huánuco en mal estado general.

Si bien el manejo conservador en casos de hematoma hepático no complicado está claramente establecido con la observación y seguimiento por estudios de imagen, no hay pautas claras respecto a cuál es la mejor estrategia en casos de rotura hepática subcapsular28. En nuestro estudio, el manejo conservador solo con monitoreo y observación de las pacientes fue de 10%, la cual no muestra diferencia estadísticamente significativa con la de la literatura mundial, de 19% (p = 0,244) (tabla 8).

El manejo quirúrgico varía desde la reparación del sitio de la lesión, empaquetamiento, ligadura de la arteria hepática, embolización de la arteria hepática, hasta el trasplante28. En nuestro estudio se realizó manejo quirúrgico con empaquetamiento hepático en el 90% de los casos. Estos resultados muestran diferencias estadísticamente significativas con lo reportado en la literatura mundial (p = 0,0004) (tabla 8). Aunque en los estudios revisados el porcentaje de manejo quirúrgico es en más de la mitad de los casos (55%), este manejo es menor en relación a lo observado en nuestra serie de casos (90%).

Solo en el 57% de las pacientes con rotura hepática se colocó bolsa de Bogotá34. En la primera intervención, sin embargo 2 de ellas tuvieron hipertensión intraabdominal persistente. Desde el año 2014 en el Instituto, además del uso de bolsa de Bogotá en las pacientes intervenidas quirúrgicamente para prevenir el síndrome compartamental, el uso del sistema de cierre asistido por vacío (Vaccum Assisted Closure System, por sus siglas en inglés) ha mejorado el pronóstico en el cierre de las heridas operatorias, incluso las complicaciones posteriores (algunos afirman que pueda mejorar el riesgo de síndrome compartamental y esta afirmación requiere estudio posterior), así como la estancia hospitalaria35.

La terapia de cierre asistido por vacío (VAC) es un sistema no invasivo y dinámico que ayuda a promover la cicatrización de las heridas mediante la aplicación de presión negativa controlada en el lugar de la herida. Proporciona un entorno húmedo y cerrado a la vez que elimina el exceso de fluidos que pueden inhibir la curación de la herida, acelerando su cicatrización y disminuyendo su volumen. Existen 2 tipos de terapia: el sistema de apósito abdominal que permite el tratamiento del abdomen abierto, reemplazando a la clásica bolsa de Bogotá, y la terapia suprafascial para el cierre de heridas complicadas36. En el instituto se realiza el sistema de apósito para el cierre abdominal con muy buenos resultados que requieren estudio posterior, como se mencionó anteriormente (tabla 6).

Si bien la laparotomía de emergencia ha sido el manejo de elección para las pacientes con hematoma hepático subcapsular roto, los últimos reportes proponen como estrategia de manejo en este tipo de pacientes la angiografía con embolización selectiva de la arteria hepática, previa resucitación hemodinámica de la paciente, seguida de laparotomía de emergencia con manejo quirúrgico en caso de inestabilidad persistente a pesar de la embolización14, procedimiento que aun no realizamos en nuestro instituto.

La mortalidad materna observada en los casos revisados de la literatura es del 16%, comparado con nuestra serie de casos (26%). Aunque porcentualmente encontremos una diferencia de casi el doble, no existe una diferencia estadísticamente significativa (p = 0,270). Consideramos que a pesar de que solo usamos manejo quirúrgico con empaquetamiento hepático, nuestras cifras de mortalidad materna son estadísticamente similares a la reportada en la literatura mundial (tabla 10). Es importante, además, señalar que durante los dos últimos años de nuestro estudio (2015 y 2016), no se han producido muertes maternas por hematoma hepático sub­capsular, producto quizás de la experiencia ganada en el manejo de estos casos.

 

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Conflictos de interes: Los autores declaramos no tener conflictos de interés.

Financiamiento del proyecto: El proyecto se elaboró con recursos propios de los autores.

 

Correspondencia:

oswaldo.gonzales.c@hotmail.com

 

Recibido: 2 marzo 2017
Aceptado: 20 abril 2017