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Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia

On-line version ISSN 2304-5132

Rev. peru. ginecol. obstet. vol.64 no.3 Lima July/Set. 2018

http://dx.doi.org/https://doi.org/10.31403/rpgo.v64i2110 

SIMPOSIO ESTÁNDARES EN GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA

Laparoscopia en cáncer de endometrio

Laparoscopy in endometrial cancer

 

Albert Zevallos1,2,3

1 Ginecologo / Ginecólogo Obstetra

2 Médico staff del Departamento de Cirugía Ginecológica del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas

3 Miembro de las sociedades: SGO, ESGO, ICGS y SPOG


ABSTRACT

Surgical staging is essential in the management of patients with endometrial cancer apparently confined to the uterus. Minimally invasive surgery (MIS) with its conventional laparoscopic approach or more recently with laparoscopic-assisted robotics has become the standard of management with advantage in terms of blood loss, hospital stay and quality of life compared to laparotomy. The pelvic and paraaortic lymphadenectomy as part of the surgical staging is determinant of the prognosis and sets the pattern of adjuvant treatment and although it is still controversial in terms of its therapeutic value, it is feasible through MIS. The performance of the sentinel lymph node with lower intraoperative complications and postoperative morbidity can be considered as an alternative to lymphadenectomy, especially considering the additional value of detecting low volume metastatic lymph node disease by means of immunohistochemistry.

Key words: Laparoscopy, Minimal invasive surgery, Endometrial cancer.


RESUMEN

El estadiaje quirúrgico es esencial en el manejo de las pacientes con cáncer de endometrio aparentemente confinado al útero. La cirugía mínimamente invasiva (CMI) con su enfoque laparoscópico convencional o más recientemente mediante robótica asistida por laparoscopia se han convertido en el estándar de manejo gracias a sus ventajas en cuanto a pérdida sanguínea, estancia hospitalaria y calidad de vida en comparación a la laparotomía. La linfadenectomía pélvica y paraaórtica como parte del estadiaje quirúrgico es determinante del pronóstico y marca la pauta del tratamiento adyuvante; y aunque aún es controversial en cuanto a su valor terapéutico, es factible mediante CMI. La realización del ganglio centinela con menores compliaciones intraoperatorias y morbilidad postoperatoria puede ser considerada como una alternativa a la linfadenectomía, sobretodo teniendo en cuenta el valor agregado de permitir detectar enfermedad ganglionar metastásica de bajo volumen mediante inmunohistoquimica.

Palabras clave. Laparoscopia, Cirugía mínimamente invasiva, Cáncer endometrial.


Introducción

El cáncer de endometrio es la sexta causa más común de cáncer femenino en el mundo, con aproximadamente 320 000 casos nuevos reportados cada año(1).

Aproximadamente el 80% de pacientes es diagnosticado en estadios tempranos(2,3), en quienes la cirugía es el tratamiento de elección. Históricamente, el manejo quirúrgico ha sido realizado mediante laparotomía a través de extensas incisiones. Sin embargo, durante las últimas décadas la cirugía mínimamente invasiva progresivamente ha ido ganando popularidad en el manejo del cáncer de endometrio.

La cirugía mínimamente invasiva (CMI) mediante laparoscopia convencional o laparoscopia asistida por robótica ha demostrado otorgar ventajas clínicas sobre la cirugía abierta en cuanto a sangrado operatorio, dolor postoperatorio, estancia hospitalaria postoperatoria, efecto cosmético, calidad de vida, reinserción a la vida cotidiana e inicio del tratamiento adyuvante (quimioterapia y/o radioterapia)(4-6).

El enfoque laparoscópico, en general, técnicamente facilita el acto quirúrgico gracias a las múltiples funciones del gas intraabdominal: a) creación del espacio quirúrgico, proporcionando un adecuado campo de visión; b) barodisección, es decir disección tisular atraumática; y, c) barohemostasia, o sea hemostasia gracias a la presión positiva sobre todo a nivel capilar. El efecto lupa del endoscopio que magnifica la imagen también favorece un mejor reconocimiento de la anatomía pélvica, más aún en los últimos años con las cámaras y monitores modernos en HD, 3D y 4K(7).

Sin embargo, es importante que el enfoque laparoscópico no sea inferior a la cirugía convencional por laparotomía en cuanto al pronóstico oncológico. En el presente artículo se realiza la revisión del uso actual de la laparoscopia en el manejo del cáncer de endometrio.

Obtención de datos

Las bases de datos de PubMed y MEDLINE fueron utilizadas para recolectar artículos relevantes de 1975 hasta el 2018 utilizando palabras claves como: cáncer de endometrio, ginecología oncológica, laparoscopia, cirugía mínimamente invasiva, cirugía robótica y ganglio centinela.

Estadiaje quirúrgico en cáncer de endometrio

En pacientes con cáncer de endometrio aparentemente confinado al útero, se debe realizar el estadiaje quirúrgico:

  • Histerectomía total, ooforosalpinguectomia bilateral y evaluación ganglionar (linfadenectomía pélvica paraaórtica *)

  • Inspección visual de las superficies peritoneales y diafragmáticas con biopsias de cualquier lesión sospechosa para descartar enfermedad extrauterina

  • Biopsia de epiplon en casos de histologías como carcinoma seroso, carcinoma de células claras o carcinosarcoma

  • Citología peritoneal. Si bien es cierto la citología positiva no altera el estadio de la enfermedad, la Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras FIGO(8) y la American Joint Commission on Cancer AJCC(9) aún recomiendan la obtención de las muestras de citología peritoneal al momento de realizar la histerectomía

* La linfadenectomía paraaórtica es recomendada en pacientes que poseen características de alto riesgo:

  • Infiltración estromal profunda

  • Histología de alto grado: carcinoma seroso, carcinoma de células claras o carcinosarcoma.

Tradicionalmente, estos procedimientos han sido realizados durante muchos años mediante laparotomía a través de una gran incisión mediana, eventualmente supra e infraumbilical. Con los avances en cirugía mínimamente invasiva, en las últimas 3 décadas, actualmente es aceptable realizarlos por vía laparoscópica o por laparotomía. Sin embargo, teniendo en cuenta que la cirugía laparoscópica brinda menor morbilidad, bajo costo, menor estancia hospitalaria y mejor calidad de vida sin comprometer el pronóstico oncológico(10-15), esta modalidad con un enfoque mínimamente invasivo (laparoscópico) se ha convertido en el estándar actual para realizar el estadiaje quirúrgico en cáncer de endometrio(16).

La linfadenectomia es parte integral del estadiaje en el manejo de paciente con cáncer de endometrio. El valor la linfadenectomía (pélvica paraaórtica) es múltiple: 1) valor pronóstico al establecer el grado de diseminación de la enfermedad, se establece el estadio de la enfermedad y por ende el pronóstico de la paciente, facilitando las evaluaciones comparativas entre diferentes instituciones; 2) valor diagnóstico para establecer la necesidad de recibir tratamiento adyuvante con radioterapia en el caso de existir metástasis ganglionar; 3) valor terapéutico se ha postulado que la realización de la linfadenectomía mejora la sobrevida de las pacientes con cáncer de endometrio; sin embargo, esto es aún controversial(17-19), sobre todo luego de la publicación de dos estudios prospectivos aleatorizados(20,21) que señalan lo contrario.

Técnica quirúrgica del estadiaje laparoscópico en cáncer de endometrio

La paciente debe ser colocada en posición de dorsolitotomía baja, con las piernas semiflexionadas en abducción para el acceso vaginal adecuado, con los brazos adosados al cuerpo para evitar lesiones del plexo braquial y con una mesa quirúrgica que permita la inclinación en Trendelemburg en grado variable para el desplazamiento de las asas intestinales y el epiplón(22,23).

Una vez realizada la asepsia y antisepsia, es muy importante la colocación adecuada del manipulador uterino, el mismo que debe ser elegido de acuerdo a las preferencias del cirujano y disponibilidad del mismo. En ese sentido y principalmente por su versatilidad, en nuestra institución utilizamos durante muchos años el manipulador uterino RUMI (figura 1). Sin embargo, existen múltiples opciones (Vcare, advincula, zumi, entre otros) (figura 2).

La colocación de los trócares se muestra en la figura 3. Se realiza la electrocoagulación de las trompas uterinas con pinza bipolar para evitar la diseminación de células tumorales a través de las fimbrias hacia la cavidad abdominal durante la manipulación uterina. Seguidamente es efectuada la exploración completa de la cavidad abdominal, evaluando todas las superficies peritoneales, obteniéndose muestra para el estudio citológico mediante lavado de la cavidad pélvica con suero fisiológico (citología de lavado peritoneal)(16).

Luego es realizada la histerectomía abdominal total laparoscópica con ooforosalpinguectomía bilateral. Una vez efectuada la exéresis de la pieza operatoria por via vaginal, se realiza el cierre de cúpula. El útero puede ser evaluado por un patólogo oncólogo mediante biopsia por congelación para que determine el porcentaje de infiltración miometrial, dato importante para decidir la realización de linfadenectomía paraaórtica.

Luego se realiza la linfadenectomía pélvica mediante disección roma y cortante con tijeras monopolar y pinza bipolar. Eventualmente, de acuerdo a la disponibilidad del centro quirúrgico, pueden utilizarse dispositivos selladores de vasos (harmonic, ligasure). La linfadenectomía pélvica comprende las regiones ganglionares: obturatriz, iliaca externa, iliaca interna e iliaca común(16). La decisión de realización de la linfadenectomia paraaórtica se basa en los factores de riesgo: infiltración miometrial > 50% (determinado por resonancia magnética preoperatoria o biopsia por congelación intraoperatoria) y/o tipo histológico de alto riesgo (células claras, seroso, carcinosarcoma o G3) determinado en la biopsia preoperatoria. Para la realización de la linfadenectomía paraaórtica, el cirujano se coloca entre las piernas de la paciente con la óptica en el trocar de la región suprapúbica para mantener su eje de trabajo en el eje de su visión. La linfadenectomía paraaórtica se realiza de las regiones inframesentéricas e infrarrenales, derecha e izquierda(16). Para la disección ganglionar de la región paraaórtica cobra mucha importancia la utilización de los dispositivos selladores de vasos.

Finalmente, en los casos indicados se realiza omentectomía infracólica mediante disección roma y cortante y/o con dispositivos selladores de vasos.

Pronóstico en cáncer de endometrio: laparoscopia vs laparotomía

Al menos 9 estudios controlados aleatorizados (RCT) que comparan la cirugía laparoscópica versus la cirugía por laparotomía evaluando más de 3 500 pacientes han mostrado superioridad o al menos no inferioridad de la cirugía laparoscópica en relación a la laparotomía en el tratamiento de pacientes con cáncer de endometrio (tabla 1)(24,25). El tiempo operatorio en sala de operaciones fue mayor en la cirugia laparoscópica, pero la estancia hospitalaria fue significativamente más corta. Las complicaciones intraoperatorias fueron también mayores en la cirugía laparoscópica en algunos trabajos a comienzos de la década de 1990 cuando los cirujanos estuvieron comenzando su curva de aprendizaje. Sin embargo, la frecuencia de complicaciones vesicales, ureterales, intestinales y vasculares fue casi la misma.

Así mismo, la cirugía laparoscópica ha mostrado menor frecuencia de infección de herida operatoria, pérdida sanguínea y mejor calidad de vida(10-15,25-27).

En cuanto al pronóstico oncológico, una revisión sistemática Cochrane de 3 estudios RCT(5) comparó el pronóstico oncológico (sobrevida global y sobrevida libre de enfermedad) en 359 pacientes con cáncer de endometrio temprano operadas por vía laparoscópica versus laparotomía, sin encontrar diferencia estadísticamente significativa en el riesgo de muerte (HR = 1,14, IC95%: 0,62 a 2,10) o recurrencia de enfermedad. (HR = 1,13, IC95%: 0,90 a 1,42)(5).

El Gynecologic Oncology Group (GOG) condujo el estudio más grande y representativo denominado LAP 2 en el que compararon de manera prospectiva aleatorizada 2 616 pacientes operadas por cáncer de endometrio (920 por laparotomía y 1 696 por laparoscopia), demostrando que la sobrevida global a 5 años fue de 89% en ambos brazos, por lo que concluyeron que la laparoscopia es un método razonable de tratamiento quirúrgico en pacientes con cáncer de endometrio en estadio temprano(10).

Recientemente el estudio LACE (Laparoscopic Approach to Cancer of the Endometrium Trial), un estudio fase 3 aleatorizado multinacional (Australia, Nueva Zelandia y Hong Kong) realizado en mujeres con cáncer de endometrio estadio I, comparó 353 pacientes sometidas a histerectomía abdominal total (HAT) con 407 tratadas con histerectomía laparoscópica total (HLT). Según este estudio, no hay diferencia estadística en cuanto a sobrevida libre de enfermedad (81,6% con HLT versus 81,3% con HAT, diferencia de 0,3% [IC95%, −5,5% a 6,1%] ni a sobrevida global a 4,5 años (92,4% versus 92,0%, HAT versus HLT, respectivamente, diferencia −0,34% [IC95%, −4,4% a 3,7%])(28).

Ganglio centinela

El ganglio centinela se define como el primer ganglio linfático (o los primeros ganglios linfáticos) que drena una región anatómica definida, siendo este ganglio centinela histológicamente representativo de todos los demás ganglios que drenan dicha región anatómica (ganglios no centinela)(29).

Racional para la realización del ganglio centinela

La linfadenectomía es parte importante del estadiaje quirúrgico en cáncer de endometrio; sin embargo, está asociada a algunas desventajas(30):

  • Pueden producirse efectos colaterales como linfedema de miembros inferiores y/o linfoquistes, pudiendo estos impactar negativamente en la calidad de vida de las pacientes

  • Está asociada con mayor tiempo operatorio, pérdida de sangre incrementada, injurias vasculares y nerviosas, así como mayor frecuencia de conversión a laparotomía

  • La mayoría de las pacientes (90%) se presentan en estadios iniciales sin metástasis ganglionares.

Por otro lado, el valor terapéutico de la linfadenectomía sigue siendo controversial. No se ha encontrado evidencia de que la linfadenectomía disminuya el riesgo de muerte o recurrencia en comparación a las pacientes en las que no se realiza linfadenectomía(31).

Por lo tanto, el concepto del ganglio centinela en pacientes con cáncer de endometrio se ha convertido en una alternativa adecuada a la linfadenectomía sistemática(32,33), permitiendo no solamente determinar la presencia de metástasis ganglionar (con los inconvenientes señalados), y por ende la necesidad de tratamiento adyuvante, sino que además el ganglio centinela nos permite:

  • Identificación de enfermedad ganglionar metastásica de bajo volumen (< 2 mm: micrometastasis; < 0,2 mm: células tumorales aisladas) mediante la utilización de inmunohistoquimica (ultraestadiaje), procedimientos que no pueden ser realizados a todos los ganglios resecados en una linfadenectomia sistemática por el alto costo y logística requeridos(34).

  • Identificar los ganglios con mayor posibilidad de presentar metástasis en comparación a los ganglios no centinelas. Los ganglios centinelas tienen 3 veces más probabilidades de presentar enfermedad metastásica(35,36).

Técnica quirúrgica del ganglio centinela

Para la detección del ganglio centinela se inyecta una sustancia radiactiva (Tecnecio 99), tinta azul (azul patente 2.5%, azul de metileno 1% o linfazorium 1%) o indocianina verde (ICG Indocyanin green)(37,38). El ganglio centinela es considerado positivo (metastásico) si contiene macrometástasis (metástasis mayores a 2 mm), micrometastasis (metástasis de 0,2 a 2 mm) o células tumorales aisladas (grupos celulares < 0,2 mm)(30,33).

El sitio de inyección para el mapeo del ganglio centinela puede ser: 1) subserosa uterina; 2) cervical; 3) endometrial vía histeroscópica. Actualmente, la más utilizada es en el cuello uterino, debido a: i) el principal drenaje linfático del útero es hacia el parametrio, por lo tanto la inyección cervical combinada de manera superficial (1 a 3 mm ) y profunda (1 a 2 cm) es adecuada para poder alcanzar todos los canales linfáticos del estroma cervical que drenan el cérvix y el cuerpo uterino; ii) el cérvix es accesible; iii) el cérvix en mujeres con cáncer endometrial está raramente distorsionado por entidades como los miomas uterinos, lo cual haría imposible el mapeo subseroso uterino; iv) la inyección serosa fúndica no refleja el drenaje parametrial, la principal ruta de drenaje(30,33).

Una vez inyectada la sustancia elegida, el ganglio centinela es detectado en el caso de la tinta azul mediante visión directa, mientras que en el caso de la sustancia radioactiva (Tecnecio 99) hay que utilizar una sonda de detección de radiación gamma laparoscópica o para cirugía abierta. En los últimos años se ha popularizado el uso de la indocianina verde, una sustancia fluorescente, en cuyo caso se requiere la utilización de sistemas de imágenes fluorescentes cercanas al infrarrojo (near-infrared) incorporadas en algunas torres de laparoscopia y en las plataformas para cirugía robótica (Da Vinci)(30,33).

Cirugía robótica

La cirugía laparoscópica asistida por robótica permite la mimetización de los movimientos que el cirujano realiza en una consola a través de un software hasta las pinzas articuladas laparoscópicas colocadas en el paciente, ofreciendo como ventajas: mejor visibilidad con sistema de 3D, destreza mejorada gracias a sus pinzas articuladas que permiten mimetizar los movimientos de la mano del cirujano, posicionamiento ergonómico del cirujano en la consola con menor fatiga y frustración, eliminación del temblor de manos y del efecto fulcrum observado en laparoscopia convencional en la cual el cirujano debe mover su mano en dirección opuesta a la dirección deseada. Finalmente, al tener una curva de aprendizaje más corta que la laparoscopia tradicional, permite que la cirugía mínimamente invasiva (CMI) sea más accesible a más pacientes sin necesidad de entrenamientos laparoscópicos avanzados, pudiéndose lograr la masificación de la CMI(39-41).

Desde la aprobación del sistema quirúrgico Da Vinci por la FDA en el año 2005, la cirugía robótica ha sido ampliamente adoptada en la práctica de la ginecología oncológica(42).

Inicialmente. los estudios han sido relativamente pequeños, no aleatorios y limitados a centros y cirujanos altamente especializados, Sin embargo, posteriormente se ha publicado 4 metaanálisis que demuestran la factibilidad, seguridad y eficacia de la técnica(43). Se evaluaron 2 913 pacientes operadas mediante cirugía robótica, 2 196 por laparoscopia y 1 219 por cirugía abierta (44-47), estableciéndose resultados similares excepto por la menor pérdida sanguínea y menor frecuencia de conversión (a laparotomía) en las pacientes tratadas con cirugía robótica. La cirugía laparoscópica y la cirugía robótica tradicional mantienen sus ventajas en comparación a la laparotomía en cuanto a pérdida sanguínea, transfusión de glóbulos rojos, complicaciones post y perioperatorias, infección de herida operatoria, dolor postoperatorio, tiempo de recuperación y estanciahospitalaria(43).

Las principales desventajas para la cirugía robótica son la falta de percepción táctil y el costo incrementado. Sin embargo, recientes estudios de costo efectividad concluyen que la cirugía robótica sería costo efectivo en centros que realicen cirugías complejas y que manejen alto volumen de pacientes(48).

El pronóstico oncológico de la cirugía robótica ha sido analizado en algunos estudios retrospectivos, lográndose evidenciar que la cirugía robótica en pacientes con cáncer de endometrio tiene similar sobrevida global en comparación a la cirugía por laparotomía y a la laparoscópica tradicional(42,49-51).

En pacientes obesas y obesas mórbidas, particularmente desafiantes desde el punto de vista quirúrgico, las plataformas robóticas potencian las habilidades del cirujano en comparación a la cirugía laparoscópica, evidenciándose menor tiempo operatorio, menor pérdida sanguínea, menores complicaciones postoperatorias, perioperatorias y de herida operatoria, así como menor probabilidad de conversión a laparotomía, mientras el conteo de ganglios resecados no se ve disminuido e incluso puede ser mayor(52-55).

Cirugía mínimamente invasiva en ginecología oncológica

La CMI actualmente es considerada el estándar de tratamiento en pacientes con cáncer de endometrio, gracias a los diversos estudios de investigación con alto nivel de evidencia que han demostrado su factibilidad, seguridad y no inferioridad desde el punto de vista oncológico. También se ha demostrado la utilidad de la CMI en otros campos de la ginecología oncológica, como la valoración de resecabilidad en pacientes con cáncer de ovario avanzado, en el estadiaje complementario de pacientes altamente seleccionados con cáncer de ovario aparentemente temprano, colocación de catéteres peritoneales para tratamiento con quimioterapia intraperitoneal, en traquelectomías simples o radicales, linfadenectomía paraaórtica en pacientes con cáncer de cuello uterino localmente avanzado (estadiaje quirúrgico), y en histerectomías radicales. En todas ellas, la CMI ha demostrado factibilidad, seguridad y aparente equivalencia oncológica. Sin embargo, todavía se están llevando a cabo múltiples estudios de validación prospectivos aleatorizados con alta calidad de evidencia que respalden su uso. Cabe señalar, dada la relevancia, que uno de estos estudios -el Laparoscopic Approach to Cervical Cancer (LACC) (56)ha finalizado recientemente y lamentablemente, a pesar de la abundante evidencia de estudios previos restrospectivos y unos cuantos prospectivos que respaldaban la realización de la histerectomía radical mediante CMI en pacientes con cáncer de cuello uterino, los resultados del LACC han sido negativos aparentemente por la confluencia de múltiples factores que de hecho serán motivos de análisis en futuras publicaciones.

Conclusión

En las últimas décadas, la cirugía mínimamente invasiva ha sido utilizada cada vez con mayor frecuencia en el manejo de pacientes con cáncer de endometrio, tanto con el enfoque laparoscópico convencional como también la modalidad asistida por robótica. Múltiples publicaciones con adecuado nivel de evidencia, incluidos trabajos aleatorios prospectivos comparativos y revisiones sistemáticas indican que el pronóstico oncológico es similar cuando se compara el estadiaje quirúrgico laparoscópico versus el estadiaje por laparotomía en pacientes con cáncer de endometrio. Sin embargo, la cirugía laparoscópica ofrece como ventajas menor pérdida sanguínea y estancia hospitalaria postoperatoria, permitiendo una mejor calidad de vida con mejores resultados cosméticos.

El ganglio centinela puede tener un rol importante en la evaluación ganglionar en las pacientes con cáncer de endometrio, constituyéndose en una alternativa a la linfadenectomía pélvica paraaórtica.

La cirugía laparoscópica asistida por robótica, que mantiene las ventajas ya establecidas de la cirugía mínimamente invasiva, ha ganado popularidad en un corto periodo desde su aprobación en el año 2005, a pesar de su alto costo, gracias a sus ventajas como son potenciar la destreza del cirujano, posicionamiento ergonómico, con menor fatiga, menor curva de aprendizaje, constituyéndose en una verdadera revolución descontrolada basada en múltiples estudios retrospectivos de instituciones realizados de manera individual(57), con el particular valor agregado de ser útil en pacientes obesas.

Conflicto de interés: El autor declara que no tiene conflctos de interés

Financiamiento: Propio

Citar como: Zevallos A. Laparoscopia en cáncer de endometrio. Rev Peru Ginecol Obstet. 2018;64(3):445-453. DOI: https://doi.org/10.31403/rpgo.v64i2110

 

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Correspondencia:

Dr Albert Zevallos
Instiuto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, Lima, Perú
albert_7744@hotmail.com

 

Recibido:8 agosto 2018

Aceptado:18 agosto 2018

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