SIMPOSIO ESTÁNDARES EN GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA

Valoración preoperatoria de la masa anexial

Preoperatory evaluation of the adnexal mass

 

Marco A. Sánchez Salcedo¹

1. Departamento de Cirugía Ginecológica, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, Lima, Perú

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ABSTRACT

The adnexal mass is the tumor that can be located in the ovary, fallopian tube or the surrounding connective tissue (mesosalpinx, mesoovarian tissue and broad ligament). It is a common gynecological problem. The previous determination of benignancy or malignancy is essential for an adequate management. There is a variety of radiological methods, biomarkers and pre-surgical clinical methods and predictive models that have been studied and validated in the world to differentiate the etiology of the adnexal masses. J Kaijser et al performed a systematic review and meta-analysis on the use of predictive mathematical models in the presurgical diagnosis of adnexal masses. At present, the review of the different studies and systematic reviews show that both IOTA LR2 and Simple Rules are the best diagnostic methods available to differentiate benign and malignant adnexal masses preoperatively. In women in reproductive age this disquisition is of vital importance for the preservation of fertility. Likewise, the predictive results of benign disease could be treated by gynecologists-obstetricians or in the general hospitals, and patients with suspected malignancy can be referred and treated by gynecologist oncologists.

Key words: Adnexal mass, Predictive model, Ovarian cancer.

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RESUMEN

La masa anexial es la tumoración que puede localizarse en ovario, trompa de Falopio y el tejido conectivo que los rodea (mesosálpinx, mesoovario y ligamento ancho). Es un problema ginecológico común. La determinación del riesgo de benignidad o malignidad previa es esencial para un manejo posterior adecuado. Existe gran variedad de métodos radiológicos, biomarcadores o métodos clínicos prequirúrgicos y modelos predictivos que han sido estudiados y validados en diversas partes del mundo para poder diferenciar la etiología de las masas anexiales. J Kaijser y col. realizaron una revisión sistemática y metaanálisis del uso de modelos matemáticos predictivos en el diagnóstico prequirúrgico de masas anexiales. En la actualidad, la revisión de los diferentes estudios y revisiones sistemáticas muestran que ambos IOTA LR2 y Simple Rules son los mejores métodos de diagnóstico disponibles para poder diferenciar masas anexiales benignas y malignas en forma preoperatoria. En mujeres en edad reproductiva, esta disquisición es de vital importancia para la preservación de la fertilidad. Asimismo, los resultados predictivos de enfermedad benigna podrían ser tratados por especialistas ginecoobstetras o en hospitales generales y las pacientes con sospecha de malignidad ser referidas y tratadas por ginecólogos oncólogos.

Palabras clave. Masa anexial, Modelo predictivo, Cáncer de ovario.

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La masas anexiales son tumoraciones que pueden localizarse en el ovario, trompa de Falopio y el tejido conectivo que los rodea (mesosálpinx, mesoovario y ligamento ancho). Es un problema ginecológico relativamente frecuente. Cuando se presenta una mujer con una masa anexial es muy importante poder definir si se debe a una enfermedad benigna (endometriosis, cistoadenomas, entre otros) o si estamos ante un cáncer de ovario, ya que el tratamiento y pronóstico de la enfermedad cambia drásticamente en ambos casos. En el Perú, según el último registro de Cáncer de Lima Metropolitana (2010 a 2012) el cáncer de ovario ocupa el noveno lugar entre las neoplasias más frecuentes en mujeres, con una tasa estandarizada por edad de 7,73 por 100 000 y tasa de mortalidad de 3,57 por 100 000(1). Las mujeres con cáncer de ovario tienen síntomas sutiles e inespecíficos, tales como dolor abdominal, polaquiuria, molestias intestinales; esto hace que el diagnóstico temprano del cáncer de ovario sea difícil(2,3).

Desde hace algunos años, en muchos países las guías clínicas en el tratamiento de cáncer recomiendan que las pacientes con masas anexiales y alto riesgo de malignidad deben ser referidas a un ginecólogo oncólogo(4).

Existen gran variedad de métodos radiológicos, biomarcadores o métodos clínicos prequirúrgicos que han sido estudiados y validados en diversas partes del mundo para poder diferenciar masas anexiales benignas de sospechosas de cáncer(5). Los diferentes estudios consideran que las pacientes con cáncer de ovario inicial tienen mejores tasas de sobrevida cuando la cirugía es realizada por un ginecólogo oncólogo(6-10).

Los diferentes modelos de diagnóstico predictivos que se han desarrollado ayudan para hacer un triaje adecuado y poder determinar el mejor tratamiento; sin embargo, hasta la fecha ninguno tiene aceptación universal en la práctica clínica diaria. Por ejemplo, en el Reino Unido, las guías clínicas del National Institute of Clinical Excellence and Royal College of Obstetrics and Gynaecology sugieren el uso de índice de riesgo de malignidad (RMI) como la herramienta diagnóstica primaria. Mientras que en otros países se recomienda el uso de biomarcadores en combinación con algoritmos, tales como el ROMA (algoritmo de riesgo de malignidad en ovario). Otros sugieren el uso de modelos clínicos y ecográficos (IOTA – LR2)(11,12).

El objetivo del presente artículo es realizar una actualización de los diferentes métodos diagnósticos para la valoración preoperatoria de las masas anexiales.

Métodos ecográficos RMN y CA 125

Los resultados sugieren que la ultrasonografía 3D tiene mejor sensibilidad y especificidad en comparación con el ultrasonido 2D(13). La valoración de la masa anexial con Doppler color no tiene mayor sensibilidad o especificidad que la ultrasonografía simple. Además, debido a la sobreposición de los parámetros vasculares entra masas malignas y benignas, un diagnóstico firme basado solamente en la evaluación Doppler puede ocasionar distorsión de los resultados(14).

De todos los métodos de imágenes, la RMN tiene los mejores resultados, sin embargo, sin diferencia significativa con la TAC.

La medición del CA 125 es menos confiable que los diferentes métodos de valoración debido a las variaciones en mujeres pre y posmenopáusicas, así como su presencia en enfermedad maligna como benigna(15,16).

Modelos predictivos

J Kaijser y col. realizaron una revisión sistemática y metaanálisis del uso de modelos matemáticos predictivos en el diagnóstico prequirúrgico de masas anexiales (tabla 1)(17). Todos los modelos predictivos fueron categorizados basados en el tipo de modelo (sistemas de puntaje morfológico, índices de riesgo de malignidad-MRI, modelos de regresión logística, reglas para ultrasonido y biomarcadores-ROMA). En la tabla 2 se muestra la sensibilidad y especificidad de los diferentes modelos con sus diferentes puntos de corte y con un intervalo de confianza del 95%. En contraste con los otros modelos, ROMA considera diferentes puntos de corte para pacientes pre y posmenopáusicas; además, estos valores cambian de acuerdo al tipo de kit usado en la medición sérica del CA125 y HE4 (tabla 3).

El estudio de ultrasonido Simple Rules y el modelo de regresión logística IOTA LR2 fueron los que tuvieron los mejores resultados en cuanto a sensibilidad y especificidad.

La crítica hecha generalmente a la ultrasonografía transvaginal como método diagnóstico en mujeres con masas anexiales es la subjetividad y la dependencia en la experiencia y habilidad del operador. El principal objetivo del International ovarian tumor analysis (IOTA) fue hacer frente a este problema y desarrollar modelos y reglas que puedan ayudar a los ecografistas menos experimentados a replicar los resultados de los ‘exper tos’.

El estudio IOTA desarrolló reglas simples y modelos matemáticos basados en regresión logística (LR 1-2), los cuales son muy fáciles de usar en la práctica clínica para estimar el riesgo de malignidad de la masa anexial(18). Estos modelos han sido validados externa y prospectivamente con muy buenos resultados, cercano a los obtenidos por un ecografista experto.

Modelo de valoración IOTA (http://www.iota-group.org/adnexmodel/site%20iota.html)

1. Edad de la paciente (años)

2. Centro de referencia oncológico

3. Diámetro mayor de la lesión (mm)

4. Diámetro máximo de la parte sólida (MM)

5. Más de 10 lóculos

6. Número de proyecciones papilares

7. Sombra acústica presente

8. Ascitis

9. CA125 (U/mL)

Se ingresan los datos requeridos en una calculadora y se obtienen los siguientes riesgos:

Posibilidad de tumor benigno

Riesgo de malignidad:

• Riesgo de borderline

• Riesgo de cáncer de ovario EC I

• Riesgo de cáncer de ovario EC II – IV

• Riesgo de metástasis

Es necesario mencionar que casi todos los métodos de diagnóstico existentes, incluyendo IOTA LR2 y el de Simple Rules, están basados en pacientes programadas a tratamiento quirúrgico y usan el resultado histológico final como su patrón estándar de referencia. No existe información disponible en cuanto al grupo de mujeres que tuvo observación o manejo conservador y el resultado final de las posibles complicaciones o transformación maligna de la masa anexial, tales como rotura, torsión, hemorragia.

Conclusión

En la actualidad, la revisión de los diferentes estudios y revisiones sistemáticas muestran que ambos IOTA LR2 y Simple Rules son los mejores métodos de diagnóstico disponibles para poder diferenciar masas anexiales benignas y malignas en forma preoperatoria. En mujeres en edad reproductiva, esta disquisición es de vital importancia para la preservación de la fertilidad. Asimismo, los resultados predictivos de enfermedad benigna podrían ser tratados por especialistas ginecoobstetras o en hospitales generales y las pacientes con sospecha de malignidad ser referidas y tratadas por ginecólogos oncólogos.

Financiamiento: propio del autor

Conflicto de intereses: el autor no tiene ningún conflicto de intereses con ninguna organización comercial

Citar como: Sánchez Salcedo M. Valoración preoperatoria de la masa anexial. Rev Peru Ginecol Obstet. 2018;64(3):455-460. DOI: https://doi.org/10.31403/rpgo.v64i2111

 

Referencias Bibliográficas

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Correspondencia:

Dr. Marco Sánchez Salcedo
Departamento de Cirugía Ginecológica, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, Lima-Perú. Av. Angamos Este 2520, Lima33, Perú.
(511)2016500 anexo 2224
marsan910@hotmail.com

 

Recibido:16 julio 2018

Aceptado:8 agosto 2018