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Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia

On-line version ISSN 2304-5132

Rev. peru. ginecol. obstet. vol.64 no.4 Lima Oct./Dic. 2018

http://dx.doi.org/10.31403/rpgo.v64i2123 

ARTÍCULO ORIGINAL

Enfermedad cerebrovascular hemorrágica en la eclampsia asociada al síndrome HELLP

Stroke in HELLP syndrome-associated eclampsia

 

Jorge Arturo Collantes Cubas1,a,b, Paulino Vigil-De Gracia2,a, Segundo Alberto Pérez Ventura1,a, Oscar Eduardo Morrillo Montes1,a

1. Hospital Regional Docente de Cajamarca, Perú

2. Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid, Caja de Seguro Social, Panamá

a Médico Ginecólogo obstetra

b ORCID 0000-0002-3333-7019


ABSTRACT

Introduction: Eclampsia (E) and HELLP syndrome (H) are two complications of preeclampsia that increase maternal morbidity and mortality. The main complication and the main cause of death of this EH / HE association is the hemorrhagic cerebrovascular disease (HCD). Objectives: To determine differences between women with EH / HE who presented HCD and those who did not. To define the types of HCD in women with EH / HE. Design: Cross-sectional comparative study. Patients: Cases of EH / HE at the Hospital Regional Docente de Cajamarca, Peru, 2015. Interventions: Patients with EH / HE were divided into two groups: those without HCD and those with HCD. SPSS 20.0 was used. The comparison of groups was done with Mann Whitney U and chi square tests. Significant differences were when p <0.05. Results: There were 23 women with EH / HE: 18 (78.3%) without HCD and 5 (21.7%) with HCD. We compared women with EH / HE who had HCD and those who did not. HCD had OR = 4.44 (95% CI 1.19-16.55) p = 0.043 for risk of death, and platelets less than 30 000 had OR = 4.44 (95% CI 1.19-16,55) with p = 0.043 risk for HCD. In addition, the stay in ICU was longer in those with HCD than without HCD. Mortality was 60%; 80% of the HCD had ventricular compromise. There was 66.7% of the patients presented subarachnoid hemorrhage and 66.7%, intraventricular hemorrhage (IVH). In IVH, 100% had lobar compromise of which 66.7% had occipital compromise. Conclusions: Hemorrhagic cerebrovascular disease in women with HELLP syndrome associated with eclampsia is related to lower platelet levels; this increases the risk of death and prolongs stay in the intensive care unit.

Key words: Eclampsia, Hellp syndrome, Stroke, Cerebral subarachnoid, intraventricular hemorrhage.


RESUMEN

Introducción. La eclampsia (E) y el síndrome HELLP (H) son dos complicaciones de la preeclampsia que, asociadas, pueden aumentar la morbimortalidad materna. La principal complicación y la causa principal de muerte de esta asociación EH/ HE es la enfermedad cerebrovascular hemorrágica (ECH). Objetivos. Determinar diferencias entre las mujeres con EH/HE que presentan ECH y las que no. Definir los tipos de ECH en mujeres con EH/HE. Diseño. Estudio transversal comparativo. Pacientes. Casos de EH/HE en el Hospital Regional Docente de Cajamarca, Perú, 2015. Intervenciones. Se dividió las pacientes con EH/HE en dos grupos: sin ECH y con ECH. Se utilizó el software SPSS 20.0. La comparación de los grupos se realizó con la U de Mann Whitney y chi cuadrado. Fueron diferencias significativas cuando p< 0,05. Resultados. Hubo 23 mujeres con EH/HE: 18 (78,3%) sin ECH y 5 (21,7%) con ECH. Comparamos las mujeres con EH/HE que tenían o no ECH. ECH tuvo OR 4,44 (IC95% 1,19 a 16,55) con p=0,043 de riesgo de muerte, y las plaquetas menores de 30 000 tuvieron OR 4,44 (IC95% 1,19 a 6,55) con p=0,043 de riesgo de ECH. Además, la permanencia en UCI fue mayor que en las que no tuvieron ECH. La mortalidad fue 60%. El 80% de las ECH mostró compromiso ventricular. Hubo 66,7% de hemorragia subaracnoidea y 66,7% de hemorragia intraventricular (HIC). En las HIC, el 100% tuvo compromiso lobar, de las cuales 66,7% mostró compromiso occipital. Conclusiones. La ECH en mujeres con síndrome HELLP asociado a eclampsia estuvo relacionado a valores más bajos de plaquetas y aumentó el riesgo de muerte y estancia en cuidados intensivos.

Palabras clave. Eclampsia, Síndrome Hellp, Accidente cerebrovascular, Hemorragia cerebral, subaracnoidea, intraventricular.


Introducción

La eclampsia y el síndrome HELLP son dos complicaciones de la preeclampsia que asociadas pueden aumentar la morbimortalidad maternal(1). La eclampsia es definida como convulsiones en una mujer con preeclampsia, y síndrome HELLP se define como hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetopenia en una mujer con preeclampsia(2). La incidencia de preeclampsia es 10 a 15%(3), y aquella de síndrome HELLP asociado a eclampsia (HE) es 10,8% a 32,1%; la incidencia de eclampsia en asociación con síndrome HELLP (EH) varía entre 6% y 52%(4).

La principal complicación y la causa de muerte de esta asociación EH/HE es la enfermedad cerebrovascular hemorrágica (ECH) o stroke hemorrágico(4). La ECH puede ser intracerebral (HIC) [intraparenquimal (lobar, profunda, troncal, cerebelosa) o ventricular (IVH)] y subaracnoidea (HSA)(5). El objetivo de esta investigación fue responder dos preguntas: ¿Hay diferencias en las características clínicas y laboratoriales en mujeres con EH/HE que presentan ECH y las que no? ¿Cuáles son los tipos de ECH en mujeres con EH/ HE?

Métodos

Se realizó un estudio transversal comparativo entre el primero de enero de 2015 y el 31 de diciembre de 2015, en el Hospital Regional de Docente de Cajamarca (HRDC), en Cajamarca, Perú, a 2 750 msnm.

Se incluyó todas las pacientes con diagnóstico de eclampsia asociada a síndrome HELLP (HE/ HE). Se definió eclampsia como la ocurrencia de convulsiones durante el embarazo antes o después del parto, en mujeres con preeclampsia, hipertensión gestacional o preeclampsia sobreagregada a hipertensión arterial. Se definió síndrome HELLP como preeclampsia asociada a la triada de plaquetopenia, aumento de enzimas hepáticas y hemólisis microangiopática, con los criterios de ACOG 2013.

Se obtuvo los datos de edad, edad gestacional, paridad, presión arterial sistólica, presión arterial diastólica, plaquetas, transaminasas, bilirrubinas, creatinina, tipo de parto, peso de recién nacido, Ápgar, mortalidad materna y neonatal, tipo de ECH. La información fue obtenida de las historias clínicas, libros de ingreso de emergencia, interconsulta e ingreso a la unidad de cuidados intensivos, unidad de cuidados intermedios, unidad de radiología, comité de mortalidad materna, patología. Se seleccionó todos los casos con eclampsia asociada a síndrome HELLP (EH/ HE). Se revisó las tomografías realizadas con equipo General Electric Light Speed de 32 cortes, 2010, y se catalogó los tipos de ECH. En las pacientes que tuvieron autopsia, se revisó los hallazgos anatomopatológicos.

Las pacientes con EH/HE fueron divididas en dos grupos: sin ECH y con ECH.

El procesamiento de la información fue con el programa SPSS 20.0. La comparación de los grupos se realizó con la U de Mann Whitney y chi cuadrado. Se consideró diferencias significativas cuando p< 0,05.

Resultados

De 20 641 partos ocurridos en Cajamarca, 3 411 fueron atendidos en el HRDC y 778 pacientes tuvieron trastornos hipertensivos del embarazo (22,8%). Hubo 33 eclampsias, 23 de las cuales se asociaron a síndrome HELLP (EH) (69,7%); y 71 mujeres con síndrome HELLP, de las cuales 23 tuvieron eclampsia (HE) (32,4%).

De las 23 mujeres con EH/HE, hubo 18 (78,3%) sin ECH y 5 (21,7%) con ECH (figura 1 y tabla 1). No hubo ECH en mujeres con eclampsia sin síndrome HELLP, ni ECH en mujeres con síndrome HELLP sin eclampsia.

Al comparar las mujeres con HE/HE con y sin ECH (accidente cerebrovascular hemorrágico), encontramos diferencias significativas en el tiempo de estancia en UCI, que fue significativamente mayor en las mujeres con apoplejía hemorrágica. Además, el riesgo de muerte de las mujeres con apoplejía hemorrágica fue OR 4,44 (IC95%: 1,19 a 16,55), con p=0,043.

En las mujeres que tenían menos de 30 000 plaquetas, el riesgo de ECV hemorrágica o apoplejía hemorrágica fue OR 4,44 (IC95%: 1,19 a 16,55), con p=0,043. No se encontró diferencias en ambos grupos en cuanto a edad, peso, talla, edad gestacional, presión arterial, hemoglobina, bilirrubinas, transaminasas, peso del recién nacido.

Los tipos de ECH o apoplejía hemorrágica fueron: hemorragia intracerebral (HIC) 60% (3/5) y hemorragia subaracnoidea (HSA) 60% (3/5); estuvieron asociadas a hemorragia intraventricular (HIV) 66,7% (2/3) en ambos casos. Encontramos hemorragia intraventricular (HIV) en 80% (4/5), de las cuales el 50% estuvo asociada a hidrocefalia (índice de Evans > 0,32).

En cuanto a etiología de HIC, hallamos hipertensión, plaquetopenia y eclampsia (clasificación H-ATOMIC y SMASH-U) y en cuanto a clasificación anatómica, 100% (3/3) tipo lobar. Hubo una que además tuvo componente profundo (ganglios basales), 66,7% compromiso occipital y 33,3% compromiso frontal. En cuanto a lateralidad, más frecuente fue la izquierda, en 66,7% (CHARTS). El mayor volumen de hematoma en HIC fue 5 mL (ABC/2).

La mortalidad en las mujeres con EH/HE fue 13,04% (3/23) y fetal 21,7% (5/23). La mortalidad en las mujeres con HE/EH sin ECH fue 0,0% (0/18) y con ECH 60% (3/5). La mortalidad por tipo de ECV fue: HSA 66,7%, IVH 75%, ICH 66,7%.

Discusión

En esta investigación en la que comparamos las mujeres con EH/HE que tenían o no ECH (apoplejía hemorrágica), encontramos que la apoplejía hemorrágica incrementa 4 veces el riesgo de muerte y que las plaquetas menores de 30 000 aumentan en 4 el riesgo de ECH. Además, la permanencia en UCI es mayor que en las que no tienen apoplejía hemorrágica. El 21,7% de las mujeres con HE/HE presentaron apoplejía hemorrágica, con una mortalidad del 60%. El 80% de las ECH tuvo compromiso ventricular. Hubo 66,7% de HSA y 66,7% de HIC. En las HIC, el 100% tuvo compromiso lobar, de los cuales 66,7% sufrió compromiso occipital.

En personas no gestantes, la apoplejía más frecuente fue la isquémica en 80% de los casos y la hemorrágica en 20%(6).

La clasificación, cuantificación y etiología de la apoplejía hemorrágica en personas no gestantes tienen características definidas. Los tipos de accidente cerebrovascular hemorrágico son: hemorragia intracerebral (intraparenquimal e intraventricular) y hemorragia subaracnoidea. La apoplejía hemorrágica tiene la más alta morbilidad y mortalidad del resto de accidentes. La HIC ocupa el 15% y la HSA 5% de las 750 000 apoplejías al año en EE. UU.; 45% de las HIC y 25% de las HSA se extienden a los ventrículos(7). Para pacientes con HIC y con hemorragia intraventricular (IVH), la mortalidad esperada es 50 a 80%.

La hemorragia intraventricular primaria está confinada solo a los ventrículos, aunque 70% es secundaria a extensión de HIC o HSA. Existen diferentes tipos de escalas para medir la severidad de HSA, como la de Fisher, Botterell, Hunt & Hess(8), la de World Federation of Neurological (WFNS, que usa Glasgow y función motora)(9). Para compromiso intraventricular -que es más frecuente en neonatosla de Graeb(10); de hidrocefalia, la de Evans(11). Para HIC, las clasificaciones etiológicas más usadas son las H-ATOMIC(12) y SMASH-U(13) y la clasificación anatómica de CHARTS(14); además, para la cuantificación del volumen de hematoma se usa de ABC/2(15).

En el compromiso ventricular, se necesita drenaje ventricular externo y fibrinolíticos para evitar la formación de coágulos, la obstrucción ventricular y la hidrocefalia; diagnosticar tempranamente y mantener la presión por debajo de 140/90(16). Es necesario seguir las indicaciones de las guías: European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage(5) y A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association(17). En emergencia, tener un puntaje (score) de severidad, tomografía axial computarizada, corrección de plaquetopenia, prevención de trombosis venosa profunda con compresión neumática intermitente, mantener presión arterial menor de 140/90, hospitalizar en una unidad de cuidados intensivos, monitorizar la glicemia, prevenir y tratar las convulsiones; manejar complicaciones médicas como despistaje de disfagia para prevenir neumonía aspirativa, cirugía en el caso de hidrocefalia con obstrucción ventricular, rehabilitación multidisciplinaria.

Además de estas recomendaciones, el uso de sulfato de magnesio para prevenir y tratar las convulsiones es sumamente importante. Hay investigaciones básicas donde muestran el mecanismo de acción(18), clínicas donde comparan con otros anticonvulsivantes(19), exploratorias como descripciones de cómo se usa en América Latina(20) y últimamente para regular el tiempo adecuado de uso, sobre todo en el puerperio(21,22).

Hicimos una revisión en PubMed con los MeSH Terms: eclampsia; hellp syndrome; stroke (30 artículos), y luego lo hicimos con eclampsia: hellp syndrome; cerebral hemorrhage en humanos, desde el año 2000 (23 artículos). Los casos descritos son pocos y no se ha precisado adecuadamente el tipo de ECV hemorrágica o apoplejía hemorrágica, pero describimos las 3 publicaciones más significativas.

En China(23), 17 casos de EH, 8/17 (47,1%) con hemorragia cerebral y 6/17 (35%) muertes; nosotros 5/23 (21,7%) con ECH y 3/23 (13,0%) de mortalidad. En Japón(24) reportaron 35 casos de hemorragia intracerebral (3,5/100 000 partos), señalando dos factores de mal pronóstico: que tengan síndrome HELLP y que el diagnóstico se realice después de más de tres horas de ocurrido. En nuestro caso, todas tenían síndrome HELLP, pero dentro del síndrome HELLP asociado a eclampsia el factor de mal pronóstico fue mostrar plaquetas menores de 30 000. Tuvimos 5/3 411 partos (0,15%), lo que sería 146,6/100 000 partos. En un multicéntrico en América Latina(1), se reportaron 54 casos de EH, con 5/54 (9,3%) hemorragias cerebrales, y se comunicó 5/8 (62,5%) de muertes por hemorragia cerebral. Nosotros tuvimos el doble de casos y el 60% de mortalidad. Las mujeres con ECH tienen 4 veces más riesgo de muerte que sin ECH en la combinación EH/HE.

Nuestras limitaciones, por no ser una complicación frecuente, es el pequeño número pero significativo de casos. Sin embargo, creemos que aportamos la cuantificación del riesgo de ECV y de muerte; además, la valoración de los tipos de ECH con clasificaciones y valoraciones actuales útiles para nuestros neurocirujanos.

En conclusión, el accidente cerebrovascular hemorrágico en mujeres con síndrome HELLP asociado a eclampsia está asociado a valores más bajos de plaquetas y aumenta el riesgo de muerte y estancia en cuidados intensivos.

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener conflicto de interés para la elaboración del presente artículo

Declaración: Esta investigación no ha sido publicada anteriormente en ninguna revista, ni ha sido enviada a otra para su publicación.

Financiamiento: Autofinanciado

Primer Premio, al Mejor Trabajo de Investigación, Concurso de Temas Libres, XXII Congreso Peruano de Obstetricia y Ginecología, Lima, Perú, agosto 2018.

Citar como: Collantes Cubas JA, VigilDe Gracia P, Pérez Ventura SA, Morrillo Montes OE. Enfermedad cerebrovascular hemorrágica en la eclampsia asociada al síndrome HELLP. Rev Peru Ginecol Obstet. 2018;64(4):555-562 DOI:https://doi.org/10.31403/rpgo.v64i2123

 

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Correspondencia:

Dr. Jorge Arturo Collantes Cubas

Fonavi 2, Edificio 9, Dpto. 302, Cajamarca, Perú

976390499

jorgecollantesg@hotmail.com

 

Recibido: 3 julio 2018

Aceptado: 16 agosto 2018

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