Introducción
El síndrome HELLP (SH) es un acrónimo caracterizado por hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetopenia(1). Se desarrolla en 0,1 a 0,2 % de los embarazos y en 10 a 20% de pacientes con preeclampsia severa(2). Tener un antecedente de preeclampsia (PE) o SH, es un factor de riesgo para presentar SH en embarazos posteriores(3). Se considera que el SH se origina durante el desarrollo placentario, con compromiso endotelial atribuido a placentación anormal, a lo que se agrega inflamación hepática y mayor activación del sistema de coagulación que en la PE(4,5). El SH tiene presentación variable; los síntomas incluyen dolor abdominal, náuseas, vómitos y malestar generalizado(6). La hipertensión (≥ 140/90 mmHg) y la proteinuria están presentes en 85% de los casos; pero, cualquiera o ambas pueden estar ausentes en mujeres con SH(7). Típicamente, se desarrolla entre las 28 y 36 semanas de gestación o en el inicio del posparto.
El diagnóstico del SH se basa en la clasificación de Misisipi(8) o en la de Tennessee(9), pues permite una mejor predicción de las complicaciones(10). Los mejores marcadores de la gravedad del proceso son el recuento plaquetario y los niveles de deshidrogenasa láctica (DHL)(11). El parto es el único tratamiento eficaz en el manejo de SH(7,12). Entre las semanas ≥ 23 y < 34 de gestación, con un estado materno y fetal estables, se puede administrar un curso de corticoides para maduración fetal, antes de culminar la gestación(7,12). No se utiliza corticoides para tratar el SH, aunque algunos estudios sugieren que su uso podría estar asociado con mejoría más rápida de los parámetros clínicos y de laboratorio(13-16). El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda realizar pruebas de laboratorio con intervalos de 12 horas hasta el parto y en el periodo posparto(9).
En las pacientes recuperadas, un recuento de plaquetas superior a 100 000 células/µL se elevan de manera espontánea dentro de las 72 horas posteriores al nadir plaquetario. En ausencia de complicaciones, se observará tendencia al alza en el recuento de plaquetas y tendencia a la baja en la concentración de DHL para el cuarto día posparto(17). La recuperación puede retrasarse en mujeres con SH grave asociado a coagulación intravascular diseminada (CID), recuento de plaquetas inferior a 20 000 células/µL, insuficiencia renal aguda (IRA) o ascitis(7,8), existiendo mayor riesgo de desarrollar edema agudo pulmonar e IRA. Sin embargo, si el recuento de plaquetas continúa disminuyendo y las enzimas hepáticas aumentan después del cuarto día posparto, debe considerarse otros diagnósticos (p. ej., microangiopatía trombótica primaria)(9). Son trastornos principales en el diagnóstico diferencial del SH, el hígado graso agudo del embarazo, la púrpura trombocitopénica trombótica y el síndrome urémico hemolítico relacionado con el embarazo(9) (). No hay evidencia de que alguna terapia pueda prevenir el SH recurrente(7).
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de las gestantes con síndrome HELLP atendidas en el departamento de gineco-obstetricia del Hospital Nacional Madre Niño San Bartolomé, Lima, Perú, entre enero 2014 y diciembre 2018. Con el objetivo de conocer la presentación clínica, diagnóstico, complicaciones y manejo de los casos con síndrome HELLP, se revisó las historias clínicas y se obtuvo información del sistema de historias clínicas electrónicas (SIGHOS y SIP). Para la selección de los casos de SH, se siguió los criterios diagnósticos de la clasificación de Mississippi, con los siguientes parámetros de laboratorio: deshidrogenasa láctica (DHL) > 600 U/L o bilirrubina total > 1,2 mg/dL, aspartato aminotransferasa y/o alanina aminotransferasa séricas ≥ 40 U/L, recuento plaquetario ≤ 150 000 células/µL. Se excluyó los casos con ausencia de por lo menos uno de los criterios diagnósticos. La información fue sometida a técnicas de estadística descriptiva (cálculo de medias y medidas de tendencia central para variables cuantitativas; frecuencias y porcentajes para variables cualitativas), con los programas SPSS V22 y Excel 2010 para Windows. Por los alcances de este estudio, no se atentó contra el principio de autonomía de las pacientes.
Resultados
De 30 618 partos atendidos, los 71 casos de SH hallados representaron el 0,23% (). El lugar de procedencia fue Lima en 86%. La edad varió entre 16 y 50 años, con promedio de 33 años; 70% ocurrieron en menores de 35 años. El 68% consistió en multíparas, 25% tenía antecedente de hipertensión crónica (HTA) familiar, solo 3% presentaban antecedente personal de HTA y 66% sufría de sobrepeso u obesidad. Todos los casos de SH se asociaron a elevación de la presión arterial y solo 15% tenía antecedente de PE o SH en gestaciones previas. El síntoma más frecuente fue epigastralgia (47%), seguido de cefalea (11%) y dolor en hipocondrio derecho (4%), siendo 28% asintomáticas. Desde que se iniciaron los síntomas hasta que se confirmó el diagnóstico mediante pruebas de laboratorio, transcurrieron menos de 24 horas en 55% de los casos, y entre el diagnóstico y la culminación de la gestación, menos de 12 horas en 97% de los casos. Los valores medios de los exámenes auxiliares fueron: aspartato aminotransferasa (TGO) 380 UI/L, alanina aminotransferasa (TGP) 411 UI/L, DHL 1 797 UI/L, plaquetas 63 000 células/µL. El diagnóstico se confirmó antes del parto en 46% de los casos, terminando el embarazo por vía cesárea en 80% de las gestantes con HELLP. No hubo caso de inducción del trabajo de parto. Las pacientes que terminaron su gestación por vía vaginal, ya se encontraban en trabajo de parto al confirmarse su diagnóstico. El 47% de los nacimientos ocurrió entre las 28 y 36 semanas. Hubo 18 casos de restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), de los cuales 7 tenían ≥ 34 semanas y 11 < 34 semanas, sin diferencias en la edad materna, paridad, antecedentes hipertensivos y complicaciones maternas de ambos grupos. Ingresaron a la unidad de cuidados intensivos maternos (UCIM) el 92% de los casos. Necesitaron transfusión de hemoderivados y/o plaquetas 85%. La estancia hospitalaria fue 4 a 7 días en 58%. Las principales complicaciones maternas fueron IRA y hematoma hepático espontáneo (HHE), con o sin rotura. Terminaron en muerte materna dos pacientes (3%) (), una con HHE roto y otra con eclampsia.
Discusión
Weinstein introdujo el término de síndrome HELLP en el año 1982, con una incidencia de 0,1 a 0,2% de los embarazos en general(18). A nivel nacional, en 2002, el hospital Rebagliati de EsSalud halló 0,16%(19). La incidencia de 0,23% en nuestra serie evidencia que la tasa no ha disminuido en estos años.
Audibert y col.(10) encontraron que la mitad o más de las pacientes afectadas fueron multíparas, al igual que nuestras pacientes (68%). Huerta-Sáenz y col.(19) hallaron una edad materna media de 32 años, similar a la nuestra.
En estudios previos, Sibai halló que el SH tiene presentación variable, siendo el síntoma más frecuente el dolor abdominal (epigastralgia o dolor en el cuadrante superior derecho)(6). En nuestros casos, 47% manifestaron dolor abdominal y 28% no presentaron síntomas. Por la variedad de presentación clínica, se hace difícil el diagnóstico de SH en sus fases iniciales, antes que varíen las pruebas de laboratorio. Por tal motivo, preferimos utilizar la clasificación de Misisipi, que permitiría el diagnóstico con más precocidad al hallar recuento plaquetario en ≤150 000 células/µL.
El diagnóstico ocurrió antes del parto en 70% de los casos, según Sibai(6), y en 46% en nuestro estudio, 68% de ellas antes de las 37 semanas; esta prematuridad fue hallada por Sibai en 80%, y en 83% por Huerta-Sáenz. En el estudio de Sibai, menos del 3% desarrolló SH entre las 17 y 20 semanas de gestación; nosotros hallamos un solo caso a las 20 semanas, en una gestante con antecedente de HTA crónica.
Las diferencias entre PE temprana (< 34 semanas) y tardía (≥ 34 semanas) han sido revisadas por Lisonkova y col(20), encontrando más frecuente la PE temprana en afroamericanas con HTA crónica, mientras que la PE tardía se asoció más a gestantes jóvenes, nulíparas y con antecedente de diabetes mellitus. En nuestra serie, no hubo diferencia en edad materna y paridad entre las pacientes con PE temprana o tardía.
El tiempo de gestación no pareció ser un factor que determinara las características clínicas del SH. En la PE temprana con HELLP se asociaron todos los casos de HTA crónica, IRA, RCIU y mayor incidencia de eclampsia. En la PE tardía con HELLP se vincularon los casos de HHE, sin lograr demostrar la razón de dichas asociaciones. No tuvimos casos de diabetes mellitus.
Los pasos iniciales en el manejo de SH consisten en estabilizar a la gestante y evaluar el bienestar fetal. En la literatura médica se encuentran estudios de manejo expectante(21,22), que tratan de disminuir las complicaciones de la prematuridad. La mayor parte de los protocolos(12, 23-25) recomiendan interrumpir el embarazo al finalizar un ciclo de corticoides, porque generalmente progresa la enfermedad(26). En nuestro hospital, no tenemos experiencia con el manejo expectante, ya que la conducta está dirigida a terminar la gestación en las primeras 24 a 48 horas del diagnóstico, en un intento de reducir la incidencia de complicaciones(22). La vía recomendada para el parto en SH suele ser la cesárea; en nuestro estudio se realizó cesárea en 80% de los casos; en otras series se informa hasta en 94%(19).
Estudios observacionales y ensayos aleatorios pequeños sugieren que el uso de corticoides se asociaría con una mejoría más rápida en los parámetros clínicos y de laboratorio(27-29). El grupo de trabajo sobre hipertensión en el embarazo de la ACOG opinó que el uso de dexametasona puede justificarse antes de las 34 semanas de gestación para aumentar el recuento de plaquetas maternas. Nosotros usamos corticoides en 70% de los embarazos pretérmino, pero con la finalidad de obtener maduración fetal en pacientes estables.
Las pacientes con SH presentan un riesgo elevado de CID, desprendimiento prematuro de placenta (DPP), IRA, edema agudo pulmonar y HHE, ocasionando morbilidad materna elevada(6). Sibai y col. comunicaron CID en 21%, DPP en 16%, IRA en 8% y HHE en 1%, mientras en nuestra población ocurrió IRA en 25%, HHE con o sin rotura en 11%, CID y DPP en 1%, respectivamente, similar a lo hallado en otro hospital de Lima(19).
Sibai tuvo 1% de muerte materna, Huerta-Sáenz 4,5%, nosotros 3% (2 casos). Nuestras dos muertes fueron en menores de 35 años, multíparas, con sobrepeso, sin antecedentes relevantes para PE, mayores de 34 semanas y con recuentos iniciales de plaquetas menor a 55 000 células/µL. El primer caso se complicó con HHE roto y el segundo caso presentó eclampsia durante la cesárea. No se pudo obtener la información necesaria de los recién nacidos, siendo esto una limitación del estudio.
Se concluye que el SH es una entidad difícil de enmarcar en un cuadro clínico típico, que en nuestra serie se presentó principalmente en pacientes menores de 35 años, multíparas, con sobrepeso, pretérmino y sin antecedentes hipertensivos. Hubo morbilidad materna elevada, y muerte materna asociada a hematoma hepático espontáneo y eclampsia.