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Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia

On-line version ISSN 2304-5132

Rev. peru. ginecol. obstet. vol.66 no.2 Lima Apr-Jun 2020

http://dx.doi.org/10.31403/rpgo.v66i2255 

Caso Clínico

Rotura de seudoaneurisma de la arteria uterina posterior a cesárea

Rupture of uterine artery pseudoaneurysm after cesarean section

Eduardo Reyna-Villasmil1  , Doctor en Medicina Clínica, Especialista en Ginecología y Obstetricia

Duly Torres-Cepeda1  , Doctor en Medicina Clínica, Especialista en Ginecología y Obstetricia

Martha Rondon-Tapia1  , Médico especialista

1Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Central "Dr. Urquinaona", Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela

RESUMEN

La hemorragia posparto es una causa importante de mortalidad materna. La rotura del pseudoaneurisma de la arteria uterina es una lesión vascular con prevalencia desconocida que produce hemorragia posparto secundaria sin causa evidente. Puede ser potencialmente mortal, si no es diagnosticada y tratada adecuadamente. La etiología incluye traumatismo vascular durante la cesárea, parto vaginal, legrado o histerotomía. Su presentación clínica tiene variedad de síntomas que a menudo se asocian con otras patologías ginecológicas / obstétricas más frecuentes, con y sin sangrado vaginal, y puede abarcar desde ausencia de síntomas hasta hemorragia posparto severa con choque hipovolémico. Para evitar la hemorragia mortal, se debe hacer un diagnóstico rápido y preciso que muestre la naturaleza vascular de esta lesión. El diagnóstico está basado en estudios de imágenes no invasivos. En casos seleccionados adecuadamente, la embolización angiográfica es un método seguro y eficaz para controlar la hemorragia en pacientes hemodinámicamente estables y debe ser una opción antes de recurrir a la cirugía. Se describe un caso de rotura de pseudoaneurisma de arteria uterina posterior a cesárea.

Palabras-clave: Arteria uterina; pseudoaneurisma; Hemorragia posparto; Angiografía

Introducción

El pseudoaneurisma de la arteria uterina es una acumulación de sangre extraluminal en un defecto de la pared arterial y que es contenida por la adventicia o tejido blando perivascular circundante(1). De prevalencia desconocida, es complicación infrecuente de sellado inadecuado de la pared lacerada de la arteria uterina. Puede manifestarse como hemorragia severa en el postoperatorio tardío, relacionada tanto al tamaño de la lesión como a la presión intramural2. Puede ser asintomática o presentarse con sangrado vaginal, dolor abdominal, choque hipovolémico o fiebre, cuando se infecta. El diagnóstico debe ser considerado en caso de hemorragia genital tardía sin causa evidente y antecedente de cirugía ginecológica u obstétrica1-4. Se describe un caso de rotura de pseudoaneurisma de la arteria uterina, posterior a cesárea.

Caso clínico

Una paciente de 26 años, 3 gestas, 2 paras, 1 cesárea, solicitó atención médica por presentar sangrado genital abundante con coágulos, que apareció en las 24 horas previas, acompañado de mareos y fiebre de 5 días de evolución. La paciente tenía antecedente de cesárea por presentación podálica, sin complicaciones, 16 días antes, obteniéndose un recién nacido de 3 200 gramos con Apgar 7 y 9 al minuto y a los 5 minutos, respectivamente. No presentó alteración alguna durante el puerperio. La paciente fue dada de alta al tercer día del puerperio. El embarazo había transcurrido normalmente y negaba antecedentes de trastornos de la coagulación.

Al momento del ingreso, el examen físico mostró aumento de la temperatura corporal (38,3 grados C), presión arterial 122/70 mmHg y frecuencia cardiaca 145 latidos por minuto. Las mamas estaban turgentes y el abdomen era blando, depresible y ligeramente doloroso, sin distensión ni defensa. El útero tenía tamaño compatible con embarazo de 10 semanas y estaba tónico. Al examen vaginal, el orificio cervical externo estaba cerrado con moderada cantidad de sangre roja brillante y algunos coágulos en vagina. No hubo dolor a la movilización de anexos ni tumoraciones palpables. El contaje de glóbulos blancos fue 14 100 células/mL, con 85% de neutrófilos, plaquetas 395 000/L y hemoglobina 8,6 g/dL. Las pruebas de funcionalismo hepático y renal, perfil de coagulación y electrolitos estaban normales. La paciente fue ingresada y tratada con ácido tranexámico, metilergometrina, cristaloides, hemoderivados y antibioticoterapia. Además, para limitar el sangrado se utilizó compresión uterina con catéter urinario. Se realizó el diagnóstico de hemorragia posparto secundaria.

La ecografía abdominopélvica mostró material hipoecoico dentro de la cavidad uterina compatible con coágulos, pero en la parte inferior izquierda del segmento inferior del útero se observó una imagen redonda-ovalada, eco-negativa pequeña, de 12 x 10 milímetros, cerca de la cavidad endometrial, con borde hiperintenso cerca de la zona de la histerorrafia, acompañada de pequeña cantidad de líquido libre en la cavidad. La ecografía Doppler evidenció flujo sanguíneo turbulento dentro de la lesión (Figura 1). Este hallazgo sugería la posibilidad diagnóstica de pseudoaneurisma de la arteria uterina. La angiotomografía computada de pelvis con contraste confirmó la presencia del pseudoaneurisma de la arteria uterina (Figura 2).

Figura 1 imagen ecográFica doppler color de la lesión quística en útero, de 12 x 10 milímetros y Flujo turbulento. 

Figura 2 imagen coronal de angiotomograFía computada. la Flecha inFerior señala la arteria uterina izquierda y la Flecha superior muestra el pseudoaneurisma de la arteria uterina izquierda. 

En vista de los hallazgos, y que el sangrado continuaba a pesar de las medidas farmacológicas y mecánicas, se aconsejó la embolización arterial, debido a los potenciales riesgo de la histerectomía. La paciente fue transferida al servicio de radiología intervencionista, en donde la angiografía con sustracción digital de los vasos iliacos internos mostró colección irregular de contraste (aproximadamente 2 centímetros de diámetro) dentro del pseudoaneurisma, en la porción distal de la arteria uterina izquierda. El contraste no ingresó a la vagina. Se realizó cateterismo selectivo de las arterias uterinas y posterior embolización con microcatéter, sin complicaciones. El sangrado genital disminuyó en forma significativa. La angiotomografía y la angiografía posterior al tratamiento mostraron trombosis del pseudoaneurisma, con preservación de las otras ramas de las arterias iliacas internas (Figura 3).

Figura 3 imágenes posteriores a la embolización. a) imagen de tomograFía computada, donde la Flecha señala el pseudoaneurisma trombosado. b) angiograFía, donde la Flecha muestra la oclusión de la arteria uterina izquierda. 

Luego de la embolización, la paciente refirió sentirse bien y el sangrado genital desapareció. La ecografía de seguimiento posterior a la embolización mostró ausencia del pseudoaneurisma. El contaje de leucocitos se normalizó al quinto día y fue dada de alta luego de completar la antibioticoterapia.

A 11 días de la embolización, la paciente regresó con nuevo episodio de sangrado genital abundante acompañado de signos de choque hipovolémico por hemorragia intraabdominal. En la laparotomía, la superficie uterina anterior estaba densamente adherida a la pared abdominal. La superficie peritoneal aparecía edematosa y friable, por lo que se realizó histerectomía abdominal subtotal con conservación de ambos anexos. La paciente fue dada de alta cinco días después de la cirugía. Después de 16 meses de seguimiento, la paciente no ha mostrado complicaciones ni nuevos episodios de hemorragia genital.

La evaluación anatomopatológica de la pieza quirúrgica mostró aumento en el número de vasos sanguíneos, con paredes vasculares engrosadas y signos de hialinización en todo el espesor del miometrio, acompañado de hemorragia en la capa basal del endometrio y escaso infiltrado inflamatorio. La arteria uterina exhibía un saco de 15 milímetros de diámetro con defecto de 5 milímetros en su superficie. El examen microscópico halló que la pared del pseudoaneurisma estaba conformada exclusivamente por adventicia.

Discusión

La hemorragia posparto es una causa de morbimortalidad materna. Aquellas clasificadas como secundarias al parto están caracterizadas por sangrado excesivo en las 24 horas del puerperio inmediato y hasta seis semanas después del parto. Puede ser mortal si se desconoce la causa de la condición. Las posibles etiologías incluyen retención de restos ovulares, endometritis, subinvolución del lecho placentario, pseudoaneurisma de la arteria uterina, malformaciones arteriovenosas y coriocarcinoma1,2.

El pseudoaneurisma, también denominado falso aneurisma, es una colección sanguínea extravascular, similar a un hematoma, que se produce por fuera de la pared del vaso arterial, y está caracterizado por fuga de sangre

arterial contenida por los tejidos circundantes, que puede romperse y causar hemorragias severas. La mayoría de los casos ocurre después de cirugías ginecológicas4-6. El mecanismo fisiopatológico propuesto es ligadura masiva de las arterias o por el paso de suturas a través de dos vasos. Esto lleva a la formación de un hematoma periarterial en expansión, drenaje venoso o ambos, lo que daría aparición al aneurisma secundario o pseudoaneurisma, ya que no incluye las tres capas de la pared arterial (íntima, media y adventicia)4). Esta lesión vascular puede ocurrir espontáneamente o secundaria a inflamación, traumatismo o infección local5.

Las manifestaciones clínicas son variadas, inespecíficas e impredecibles. Puede ser clínicamente asintomático o manifestarse como hemorragia posparto o postoperatoria diferida y potencialmente mortal hasta dos años después de la cirugía3,7. Las dificultades diagnósticas se deben a su frecuencia desconocida y la presentación variable del sangrado vaginal. Debido a los efectos de la presión arterial sostenida, la sangre diseca la pared de los tejidos alrededor de la arteria dañada y forma un saco perfundido. Mientras mantiene contacto con el vaso de origen, la sangre continúa disecando, estableciendo una conexión con la cavidad uterina, llevando a hemorragia tardía, la cual suele ser masiva y ocurre repentinamente8.

La identificación del pseudoaneurisma se puede realizar mediante ecografía, tomografía computarizada o angiografía. La ecografía y la tomografía computada se utilizan como modalidades de diagnóstico iniciales. En la ecografía de escala de grises, aparece como una lesión quística anecoica con flujo arterial turbulento en la evaluación Doppler. Existen informes de la presencia de los signos patognomónicos de ida-vuelta en el cuello y yin-yang en el cuerpo del pseudoaneurisma. Durante la sístole, debido a la presión arterial más alta, se produce entrada de sangre y, en la diástole, la presión cae y la sangre regresa a través del cuello del pseudoaneurisma9. La tomografía computada con contraste puede descartar otras causas más frecuentes de hemorragia posparto secundaria e identificar el aneurisma. Además, la angiotomografía puede mostrar la arteria de origen. No obstante, la angiografía es el estándar diagnóstico y terapéutico de las anomalías vasculares. El diagnóstico preciso de las causas de la hemorragia posparto secundaria evita procedimientos innecesarios, limitando la pérdida hemática que ponen en riesgo la vida de la paciente10).

El tratamiento inicial incluye reemplazo de volumen y transfusiones de sangre, así como oclusión mecánica de la vagina o útero. La rotura es imprevisible y, por lo tanto, el tratamiento conservador debe ser descartado2. Si el sangrado persiste, las opciones de tratamiento incluyen histerectomía, ligadura quirúrgica de la arteria uterina o embolización selectiva de la arteria uterina. Esta última, descrita por primera vez en 1979, es útil para controlar la hemorragia, con una tasa de éxito después de la embolización alrededor de 97% 11. En comparación, las tasas de éxito para la ligadura de la arteria ilíaca interna varían de 42% a 100% 12. Además, tiene ventajas como menor morbilidad, posibilidad de localizar el lugar de la hemorragia y la oclusión puede ser más distal que la ligadura quirúrgica, con preservación de la fertilidad comparada con la histerectomía13. Las complicaciones son raras, debido a la marcada vascularización de la pelvis, e incluyen fiebre posterior al procedimiento e isquemia transitoria -que responden al tratamiento sintomático-, neuropatía del nervio ciático y perineales, dolor muscular y síndrome de postembolización. El procedimiento debe realizarse en forma bilateral, para asegurar su efectividad y evitar la posibilidad de reversión de la perfusión14. La cirugía debe utilizarse para aquellos casos de fallos de la embolización15.

Concluyendo, el pseudoaneurisma de la arteria uterina es una causa rara pero importante de hemorragia posparto secundaria y en casos con antecedente de cesárea, hemorragia que puede ocasionar choque hipovolémico. Esta condición puede ser mortal y debe ser considerada en el diagnóstico diferencial. La embolización angiográfica es una opción de tratamiento antes de la cirugía, en estos casos.

Referencias Bibliográficas

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6Citar como: Reyna-Villasmil E, TorresCepeda D, Rondon-Tapia M. Rotura de seudoaneurisma de la arteria uterina posterior a cesárea. Rev Peru Ginecol Obstet. 2020;66(2). DOI: https://doi.org/10.31403/rpgo.v66i2255

Recibido: 16 de Mayo de 2019; Aprobado: 01 de Noviembre de 2019

Correspondencia: Dr. Eduardo Reyna-Villasmil Hospital Central "Dr. Urquinaona" Final Av. El Milagro, Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela 58162605233 sippenbauch@gmail.com

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