En la publicación de Lorena Campodónico Olcese y col. ‘Parto vaginal sin complicaciones en una paciente con Covid-19 en Lima - Perú¹, el caso tuvo el siguiente comentario sobre los resultados de las pruebas para COVID-19: "...ya que existe un porcentaje de portadoras asintomáticas, ...en la clínica se realiza el tamizaje universal con ambas pruebas a todas las pacientes que ingresan para parto vaginal o cesárea. La solicitud de los dos tipos de prueba beneficia el diagnóstico de pacientes en las que la prueba molecular RT-PCR pueda ser imperceptible por la carga viral, lo cual sucede aproximadamente dos semanas después del inicio de los síntomas. Por otro lado, los anticuerpos IgM e IgG alcanzan o inician sus picos a la segunda o tercera semana del comienzo de la sintomatología y declinan alrededor de la quinta a séptima semana". Y, con relación al caso en sí, "En la sala de trabajo de parto, se le tomó prueba rápida en sangre (prueba CELLEX SARS-CoV-2 IgG/IgM Rapid Test) y molecular por hisopado nasofaríngeo (RT-PCR SARS-CoV-2) para COVID-19. Se obtuvo el resultado de la prueba rápida: IgM (+) IgG (-). Una semana después del parto, se repitió la prueba rápida IgM (+) IgG (-) y molecular (negativa), además de tomografía axial computarizada de tórax, informada como normal."

Ha llamado la atención la consideración del caso como positivo a COVID-19, a pesar de pruebas moleculares negativas. En la literatura se señala que, los resultados de la RT-PCR sugieren que las cargas virales pueden ser detectadas pronto después del inicio de la enfermedad, incluso en personas mínimamente sintomáticas². Uno o más resultados negativos no descartan la posibilidad de infección³. Y un porcentaje de negatividad de la prueba es por toma inadecuada⁴.

Sustentan estos conceptos diversas publicaciones por expertos laboratoristas, como Sethraman (Figura 1) ⁵ y Pineda (Figura 2) ⁶, y el flujograma de la Directiva Sanitaria del Ministerio de Salud del Perú (Figura 3)^7).

Figura 1 inicio y variación de positividad de las pruebas para el diagnóstico del sars-cov-2, en relación al inicio de los síntomas⁵. 

FIgura 2 resultados de las pruebas para covId-19 y sIgnIFIcado clínIco probable⁶. 

Figura 3 flujograma de clasificación de casos positivos a covid-19 del ministerio de salud del perú ⁷. 

Por otro lado, en el webinar del 9 mayo 2020 de la World Association of Perinatal Medicine sobre COVID-19 en el embarazo, Gabriele Saccone de Italia comunicó que dos pruebas consecutivas de qRT-PCR negativas descartan que la gestante es COVID-19⁸.

Mientras las curvas y opiniones divergen actualmente en las publicaciones, es importante resaltar, especialmente en época de la curva ascendente de epidemia, que el enfoque debe ser considerar positiva o infectada a toda persona hasta que se demuestre lo contrario.

La clínica, la anamnesis, la adecuada interpretación de los resultados de las pruebas auxiliares de diagnóstico (moleculares o serológicas), el momento de la enfermedad en que se toman las pruebas, la correcta toma de la muestra, entre otros, deben de ser factores a considerar por el médico tratante para llegar a un adecuado diagnóstico, manejo y tratamiento.

El error de las pruebas de anticuerpos es una preocupación actual en todo el mundo. Dependiendo de la prueba, esta puede presentar una sensibilidad de 100% y una especificidad de 99,8%, por lo que solo 0,2% de las personas sin anticuerpos son consideradas como si tuvieran la virosis. La exposición previa a otros coronavirus no afecta los resultados⁹. Por ello, el criterio de que una prueba negativa no niega y una positiva sí afirma, debe ser válido, especialmente en estos momentos de epidemia.

Uno de los autores (AGC) del presente comentario considera que, en el caso de Campodónico, con 4 semanas sintomática (aunque fue solo tos), quizás la prueba molecular que se tomó al inicio ya no era diagnóstica (de haber sido COVID-19, la carga viral ya hubiera bajado) y sí era más útil el diagnóstico con las pruebas rápidas. Sin embargo, resultó IgM positiva -que estima no es específicay no IgG, que en ese momento debería ser positiva o una semana después. La opinión de AGC es que no se trató de una paciente COVID-19, pero es válida la comunicación porque explica el protocolo ideal en un set obstétrico.

En su primera publicación de serie revisiones rápidas del Instituto Nacional de Salud, y en base a dos estudios desarrollados en China publicados en el año 2020, comparado con RTPCR, la prueba de detección de anticuerpos combinados IgG e IgM mostró buena sensibilidad (entre 87 y 88%) y especificidad (entre 90 y 100%) para el diagnóstico para SARS-CoV-2, con mayor precisión diagnóstica de la detección simultánea de IgG e IgM. La utilidad del valor predictivo positivo y negativo calculado por los estudios (96 a 100% y 72 a 81%, respectivamente) es limitado, considerando que la prevalencia de la enfermedad en nuestro país es significativamente más baja a la reportada en los estudios (>60%), al encontrarnos en una fase inicial de la epidemia¹⁰.

Otra publicación señala que los resultados de las pruebas pueden resultar falsas positivas, falsas negativas o con resultados ambiguos, lo que está ocasionando gran confusión para el diagnóstico y seguimiento(11). En los EE UU, alrededor de 60 diferentes pruebas para ARN o anticuerpos están disponibles luego de ser autorizados para su empleo durante la emergencia por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE UU. Por otro lado, esta variación puede deberse a variantes del virus o a variantes genéticos de las personas y su respuesta al virus.

Mientras las curvas divergen en las publicaciones, sugerimos que en toda gestante asintomática o sintomática en trabajo de parto se realice buena anamnesis para cuadro de COVID-19 y se solicite las pruebas moleculares TR-PCR SARSCoV-2 y las de anticuerpos IgM e IgG. Una prueba negativa no niega y una prueba positiva afirma la probabilidad de ocurrencia de la enfermedad, y la gestante debe ser manejada como tal.

Para el diagnóstico final, se tendrá en consideración la evolución clínica de la puérpera y su bebe y los resultados de las nuevas pruebas en ambos, con especial cuidado en la toma de la muestra para la prueba molecular y en laboratorios de calidad. Con mayor experiencia, en los países con mejores recursos se podría llegar a conocer en un futuro la precisión de esta controversia.