Introducción

En diciembre del 2019 se reportaron casos de neumonías de causa no identificada en la ciudad de Wuhan, una ciudad de 11 millones de habitantes de la república popular China. Investigaciones posteriores revelaron que eran causadas por un nuevo coronavirus, denominado SARS-CoV-2. La infección COVID-19 se diseminó rápidamente a los países vecinos, como Japón, Tailandia, y luego el virus viajó con las personas a diferentes partes del mundo. Este virus es familia de los virus causantes del síndrome respiratorio del Medio Este (MERS) y del síndrome respiratorio severo agudo (SARS) ^1,2.

La neumonía, independientemente de la causa etiológica, causa morbimortalidad. Es la infección no obstétrica más prevalente en el embarazo, siendo considerada en algunos estudios como la tercera causa de muerte materna en el embarazo. 25% de los casos necesitan apoyo ventilatorio en las unidades de cuidados intensivos^3-5.

La neumonía viral tiene el doble de morbilidad que la bacteriana. Se plantea que los cambios en la inmunidad mediada por células y aquellos en la función pulmonar afectan la susceptibilidad y gravedad de la neumonía^6,7. La tasa de fatalidad por influenza en la pandemia de 1918-1919 fue 27%⁸. Durante la epidemia de gripe asiática en 1957-1958, 10% de todas las muertes ocurrió en mujeres embarazadas y la tasa de letalidad fue el doble comparada con las de no embarazadas⁹. Los eventos adversos más comunes asociados con la neumonía materna fueron la rotura prematura de membranas, el parto pretérmino, muerte intrauterina, restricción de crecimiento intrauterino (RCIU) y muerte neonatal.

En el Perú, el primer caso de coronavirus fue comunicado el 6 de marzo de 2020, y el día 15 del mismo mes se determinó en el Perú la cuarentena para toda la población. Desde ese día, las restricciones a los servicios de salud, en lo que se refiere a la consulta externa, quedó restringida; solo la emergencia fue encargada de manejar los casos. El Hospital San Bartolomé no fue ajeno a esta realidad y ha tenido que adecuar sus instalaciones para afrontar el reto del manejo de la gestante COVID+. Al ser una patología desconocida para el mundo, en el campo de la obstetricia también lo es. Por ello es importante mostrar la experiencia del hospital San Bartolomé en el manejo de las pacientes COVID+. Durante este periodo se ha atendido 1 869 gestantes, lo cual permite tener datos epidemiológicos y de variables maternas-neonatales que servirán para tomar mejores decisiones en el manejo de estas pacientes.

Métodos

Se realizó un estudio observacional de corte transversal, en los meses de abril a julio 2020, en el que se incluyó a todas las gestantes que llegaron a la emergencia obstétrica del Hospital San Bartolomé, a las cuales se le realizó una prueba de inmunocromatografía para IgM/IgG, (prueba rápida) para determinar la seroprevalencia del SARS-CoV-19. Las variables maternas obtenidas fueron edad, paridad, tipo de parto y lugar de procedencia; y las neonatales, peso del recién nacido, Apgar, sexo, positividad al hisopado y óbito fetal. Estos datos fueron recolectados en una ficha de datos y luego procesados en el programa estadístico Stata.

Resultados

La edad promedio de las pacientes fue 27 años, siendo las adolescentes el 10% de todas las pacientes Covid + y las pacientes mayores de 35 años 16%, representando los extremos de estas edades 25%, aproximadamente. La paciente de menor edad tuvo 14 años y la mayor 48 años. En cuanto a la paridad, el grupo de segundigestas y cuartigestas representaron un 58% del total, las primigestas 32% y las multigestas (>5 gestaciones) 10%.

La vía de culminación del parto fue la vaginal en 62% y cesárea en 38%. En dos de los cuatro embarazos gemelares, el segundo bebe nació por cesárea, por lo que se consideró 347 partos. El 15% de los partos fue pretérmino, con 11% de ellos pretérminos tardíos; 84% fueron embarazos a término. El 98,8% de todas las gestantes fueron asintomáticas; solo 1,2% cursó con sintomatología respiratoria, con saturación de oxígeno menor de 93, y 0,28% necesitó soporte ventilatorio en la unidad de cuidados intensivos (UCI) (Tabla 1).

Tabla 1 características maternas de acuerdo a la vía de parto. 

El 60% de los recién nacidos (RN) pesó entre 2 500 y 3 500 g, un 2,3% menos de 1 500 g y 28,3% más de 3 500 g. El 53% fue sexo masculino y 47% sexo femenino. El Apgar menor de 7 al minuto representó el 6% y 94% tuvo Apgar ≥7. El 3,3% de los 334 hisopados realizados a los RN dentro de las primeras 24 horas fue positivo. Hubo 11 (3%) óbitos fetales, cero en mayo, uno en junio y 10 en el mes de julio (Tabla 2).

Tabla 2 resultados neonatales de acuerdo a la vía de parto. 

En el mes de abril hubo 10 casos de gestantes Covid+, aumentando progresivamente durante los meses de mayo a 60 casos, junio 120 casos y julio 155 casos. El mayor porcentaje de casos se tuvo en el mes de julio, con 35% (Tabla 3).

Tabla 3 evolución de partos según infección por covid-19. 

El 48% de las pacientes COVID+ provino del cono norte de Lima, 25% correspondió a Lima Cercado y 19% de Lima Este. Al analizar por distritos, 21% de las gestantes correspondió al Cercado de Lima, en segundo lugar, el distrito de San Martín de Porres con 15,6%, seguido de San Juan de Lurigancho con 15,3% y en cuarto lugar el Rímac (Tabla 4).

Tabla 4 procedencia por distritos de los casos covid+. 

De abril a julio hubo 11 óbitos fetales, de los cuales10 llegaron como tal y uno fue institucional, lo cual representó 3,2% de óbitos. Estos se presentaron durante los meses de junio(1) y julio¹⁰.

Los óbitos tuvieron menos peso en relación a los fetos vivos, siendo este hallazgo significativo. El peso promedio de los hijos de madre Covid+ fue 2 205 g y en el caso de los Covid-, el peso promedio fue 3 218.

Cuando se hace el modelo de regresión logística (Tabla 5) para la variable dependiente óbito fetal versus las variables independientes (edad gestacional, peso del recién nacido, tipo de parto), se nota que la edad gestacional influyó en el evento final óbito fetal, mas no el peso del bebe.

Tabla 5 análisis multivariado: factores de riesgo asociados a óbitos fetales. 

*DE=desviación estándar

En cuanto a la vía de culminación y edad de la madre, se evidencia que aquellas que terminaron por vía vaginal fueron de menor edad en relación a las que terminaron el parto por vía cesárea (Tabla 1).

En relación al peso del recién nacido y la vía de culminación del parto, también hubo significancia estadística.

Discusión

El total de parturientas atendidas en el Hospital San Bartolomé de abril a julio ha sido 1 869. Inicialmente, las pruebas no eran tomadas a todas las pacientes, siendo práctica frecuente desde junio, lo cual se puede notar en el incremento de casos detectados a partir de dicho mes. Toda paciente que ingresaba a sala de partos fue pesquisada con una prueba rápida, la cual se realizó en la emergencia obstétrica. 346 de las 1 869 pacientes resultaron con diagnóstico de COVID+. Se notó un incremento progresivo de los casos, el mayor número en el mes de julio. El hospital se encuentra en el Cercado de Lima, por lo que es de esperar que la mayor cantidad de pacientes provengan de dicha zona (25%) del total de pacientes. Sin embargo, el Cono Norte fue la zona de donde mayormente provinieron las pacientes (48%), siendo sus distritos San Martín de Porres, Los Olivos, Independencia, Puente Piedra y Comas.

En cuanto al grupo etario, el promedio de edad fue 27 años, a diferencia de estudios como el de Khan¹⁰, Huijun Chen¹¹ y Dashraath¹², quienes encontraron un promedio de 30 años, o de Schwartz¹ y Mullins¹³ que informaron 31 y 32 años, respectivamente. La población del presente estudio fue más joven, teniendo incluso una gestante de 14 años y 10% de adolescentes, algo similar al estudio de Huertas¹⁴, quien halló un rango de edad de 17 a 41 años.

La tasa de cesárea (38%) encontrada es baja en relación a la de otros estudios que muestran tasas que oscilan entre 84% y 100%, como los de Khan¹⁰, Huijun¹¹ y Dashraath¹². Se debe tener en cuenta que el estudio se realiza en un hospital nivel III especializado en el cual se da chance de parto vaginal a pacientes con el antecedente de cesárea segmentaria. En dos casos que fueron embarazos gemelares, se tuvo que realizar cesárea para el nacimiento del segundo bebe. La decisión de culminar por vía cesárea fue eminentemente obstétrica, similar a lo que proponen Chen y col.¹⁵.

En los estudios efectuados principalmente en Asia se informa una tasa de parto pretérmino que oscila entre 20% y 72%. A nivel nacional, el estudio en el hospital Rebagliati de EsSalud, Huertas y col. ¹⁴ comunica una tasa de 18% de neonatos pretérmino. En nuestro estudio, los neonatos pretérmino representaron 15%, resultado más cercano al dato de EsSalud. Además, en nuestro trabajo se encontró asociación entre la vía de culminación del embarazo y la edad gestacional.

En cuanto a las complicaciones maternas, solo hubo un caso que ingresó a la UCI materna. El diagnóstico fue preeclampsia y COVID+, con saturación de oxígeno debajo de 93%; el parto fue por cesárea. Esta paciente permaneció en UCI 70 días, saliendo de alta por sus propios medios a los 90 días posparto. Esta única paciente representó 0,28% de todas gestantes las COVID+, tasa baja en relación a otras publicaciones que encuentran 6% a 34% de complicaciones^12-15. En la revisión sistemática de más de 2 000 pacientes, Asma Khalil halló que 3,7% de las pacientes ingresó a ventilación mecánica¹⁶.

Respecto a los óbitos fetales en el presente estudio, durante el mes de julio hubo 156 partos y 10 óbitos fetales. El estudio de Mullins¹³ publica sobre 32 parturientas entre las que se presentó un solo óbito fetal y un neonatimuerto. Por otro lado, el estudio de Lehan Lui entre enero y febrero 2020 no describe óbitos fetales ni neonatimuertos¹⁷. Es notorio que en el presente estudio hubo más óbitos que los hallados en otros países. Se debe considerar que no hay atención actualmente en los consultorios de control prenatal; las gestantes que llegan a la emergencia, no han tenido control prenatal en el tercer trimestre. Un 6% de los bebes tuvo Apgar menor de 6 al minuto; el mayor porcentaje de los recién nacidos bebes nacieron con buen puntaje Apgar, tal como se describe en otras publicaciones.

Cuando se realizó el hisopado a los neonatos durante las primeras 24 horas de vida, se encontró positividad en 11 casos (3%), permaneciendo estos bebes en el servicio de neonatología en un ambiente diferenciado. Huaping Zhu comunica que 6 de 10 bebes que tuvieron alguna sintomatología, ninguno salió positivo en el hisopado¹⁸.

Al realizar la regresión logística (Tabla 5) teniendo como evento final la muerte fetal, se encontró un OR de 0,6 y p < 0,05 para la variable edad gestacional, la cual tiene un efecto protector en la variable o evento final (óbito).

Por lo hallado en el presente trabajo sobre la experiencia en gestantes en el Hospital san Bartolomé, podemos concluir que la vía de culminación del parto ha sido muy similar a la de pacientes No Covid. El grupo etario fue joven con relación a otras experiencias. La mayoría de las pacientes fue asintomática, y hubo pocas parturientas con complicaciones respiratorias. Los partos pretérminos -a predominio de los pretérmino tardíostuvieron mayor porcentaje comparado con el promedio nacional. El mayor porcentaje de neonatos fue negativo a la prueba de hisopado.