Introducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS) reportó al nuevo coronavirus SARS-CoV-2 por primera vez el 31 de diciembre del 2019 en Wuhan, China. En pocas semanas, el virus se propagó en todo China, y en menos de un mes se extendió a varios países. Posteriormente, se denominó a esta enfermedad como COVID-19, y su rápida expansión abarcó todos los continentes, siendo declarada pandemia el 11 de marzo del 20201.
En Perú, su rápido avance constituyó una emergencia sanitaria y social, por lo que se produjeron cambios institucionales en la atención de pacientes con COVID-19, incluyendo a las gestantes.
En una publicación anterior, se reportó que el tamizaje universal con pruebas serológicas identificó la mayoría de casos en gestantes asintomáticas (68,3%), y entre las que presentaron síntomas, fueron más frecuentes la tos (84,6%) y la fiebre (76,9%). Asimismo, la tasa de cesárea fue elevada (76,5%) 2.
El presente estudio describe los resultados maternos y perinatales acorde a la clasificación clínica del COVID-19, desde el mes de marzo hasta julio 2020 en el HNERM.
Métodos
Se trata de un estudio descriptivo, observacional, retrospectivo, que incluyó a las mujeres gestantes atendidas desde el mes de marzo hasta julio del 2020 en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) de EsSalud, Lima, Perú. Los criterios de inclusión fueron: 1) Gestantes que hubieran requerido admisión intrahospitalaria; 2) Diagnóstico de infección por SARS-CoV-2 confirmado por RT-PCR y/o prueba serológica rápida. según lineamientos del Ministerio de Salud (MINSA) 3. Los criterios de exclusión fueron: 1) Gestaciones menores a 20 semanas; 2) Pacientes declaradas de alta epidemiológica, según resolución del MINSA 4.
Se describe las características clínicas y laboratoriales maternas al ingresar por emergencia, así como los resultados maternos y perinatales. Las gestantes a su vez fueron agrupadas según la clasificación clínica de la enfermedad basada en la resolución del MINSA5.
Durante el período de estudio, primero se empleó la prueba serológica rápida SARS-CoV-2 Detection Kit (Zhejiang Orient Gene BioTech), cuya sensibilidad es 43,8% y especificidad 98,9% 6. Posteriormente, se dispuso del StandardTM Q COVID-19 IgM/IgG Combo Test (SD Biosensor), con sensibilidad de 88,5% y especificidad 98,8%7).
La información se ingresó a una ficha de llenado electrónico y los datos obtenidos fueron procesados en el programa SPSS versión 23. Los valores de las variables cualitativas se presentan mediante recuentos y porcentajes, mientras que los de las variables cuantitativas, en medianas y rangos.
Resultados
Se analizaron 247 gestantes con infección por SARS-CoV-2, hospitalizadas por causa obstétrica y/o neumonía. Los casos asintomáticos corresponden al 83,0% y los leves al 10,5% de la población estudiada. Solo 3,2% de los casos presentó neumonía COVID-19 severa.
El 80,5% de pacientes asintomáticas se hospitalizaron con gestación a término. El 75% de los casos severos se presentó en el tercer trimestre, y 87,5% de estos fueron prematuros. Los síntomas más comunes fueron la fiebre en 81,3% y la tos en 84,4%. Los hallazgos de laboratorio más comunes en los casos moderados y severos fueron la elevación del PCR, linfopenia y aumento de las transaminasas en 70%, 62,5% y 56,3%, respectivamente.
Se observó que 4,8% de las gestantes hospitalizadas requirió admisión a cuidados críticos, siendo así en todos los casos severos, aunque en los moderados, la mitad permaneció en el servicio de obstetricia. No se reportaron muertes maternas.
227 pacientes tuvieron parto, de los cuales 3 fueron gemelares: uno del grupo asintomático, uno del grupo leve y uno de una paciente con neumonía severa. Mientras tanto, 19 fueron dadas de alta gestando y una permaneció hospitalizada hasta el término del estudio. Ninguna paciente con presentación clínica moderada o severa presentó parto vaginal. La tasa de parto prematuro fue 18,5% y, dentro de estos, la tasa de parto prematuro médicamente indicado fue 83,3%, siendo 100% para los casos moderados y severos.
La tasa global de cesáreas fue 59,9%. Se observó una variación en el tiempo: en marzo y abril hubo una tasa elevada de cesáreas (100 y 76,5%), y a partir de mayo disminuyó significativamente, llegando a ser 56,3% en el mes de julio.
La mediana de peso al nacer fue 1 175 g en los hijos de las pacientes clasificadas como severas. En el grupo de asintomáticas, el 7,7% presentó neonatos con peso menor al percentil 10, siendo 12% en el grupo de sintomáticas leves. Los 5 casos de transmisión perinatal de SARS-CoV-2 fueron confirmados por hisopado nasofaríngeo, así como los 9 casos de óbitos fetales, 8 de los cuales ocurrieron en los últimos dos meses de estudio.
Discusión
La presentación de la enfermedad en su mayoría fue asintomática o leve, en 231 casos, coincidiendo con lo descrito en la población general y de gestantes8-10. Capobianco G. y col, en una revisión sistemática describen que la edad media de mujeres embarazadas fue 30,2 años11, similar a la de las mujeres del presente estudio.
Las pacientes admitidas se encontraban en su mayoría en el tercer trimestre de gestación, correspondiendo principalmente a los casos asintomáticos/leves. Crovetto y col. encontraron en 874 mujeres que el ingreso hospitalario fue significativamente más prevalente en el último trimestre12. Khalil y col. también describen en una revisión sistemática, que incluyó a 2 567 gestantes, que 75% se encontraba en el tercer trimestre13.
En nuestro estudio, la linfopenia y la elevación del PCR fueron los parámetros asociados con mayor frecuencia a los casos moderados/severos. Esto coincide con lo hallado por Pereira A. y col., correlacionado a neumonía grave14.
La tasa global de cesáreas fue mayor a lo informado en una revisión sistemática por Khalil y col., donde fue 48,3% 13. Sin embargo, se trata de un hospital de referencia, por lo que la mayoría de sus gestantes tienen factores de riesgo obstétrico. Hay que destacar la disminución de la tasa de cesáreas a partir de mayo, con el consiguiente aumento de partos vaginales.
Las pacientes que ingresaron a la unidad de cuidados críticos estaban en su mayoría lejos del término; los casos severos se asociaron a altas tasas de cesárea y parto prematuro iatrogénico. Solo una paciente del grupo severo fue operada por preeclampsia con signos de severidad, y en el puerperio inmediato desarrolló neumonía COVID-19. En una cohorte publicada por Martínez-Pérez y Vouga, se encontró que el parto prematuro iatrogénico fue indicado en todas las pacientes con COVID-19 severo15. Pettirosso, en su revisión sistemática encontró que la tasa de parto prematuro varió entre 10 y 100% 16.
La tasa de muertes maternas fue cero, coincidiendo con la baja o nula mortalidad descrita en otros estudios17,18. En revisiones sistemáticas, se ha observado que la mortalidad materna ocurrió principalmente en las mujeres con comorbilidades previas13,19. Dichas variables no fueron objeto de estudio en esta investigación.
El conocimiento sobre el posible riesgo de transmisión vertical es muy limitado. Para demostrarla, es preciso recolectar muestras de placenta, líquido amniótico, sangre de cordón y del neonato inmediatamente después del parto20. Dichos requisitos no se cumplieron en ninguno de los neonatos confirmados con infección por SARSCoV-2, siendo todos diagnosticados con hisopado tomado en las primeras 24 horas de vida. Además, se presume que esta se da en pacientes con viremia alta y cuadros clínicos severos, como el caso informado en Francia21.
La tasa de óbitos fetales se incrementó en los últimos 2 meses. Khalil y col. describen un aumento en la incidencia de óbitos fetales durante la pandemia22. Estos cambios podrían deberse a las medidas adoptadas por la pandemia, como la restricción de las atenciones solo a las emergencias, no pudiendo realizarse el control prenatal ni las ecografías de control, a lo que se agrega el temor de las pacientes de acudir a un establecimiento de salud por el riesgo de adquirir la infección.
En conclusión, las características clínicas y de laboratorio de las mujeres atendidas durante la pandemia de COVID-19 fueron similares a las de mujeres no gestantes. Existe una mayor posibilidad de cesárea y parto prematuro iatrogénico en las gestantes que desarrollan infección severa. La tasa de parto vaginal se duplicó respecto al inicio, gracias a las medidas institucionales. Las complicaciones perinatales, tasa de óbitos y neonatos infectados, no parecen tener relación directa con el COVID-19 durante el embarazo. Las limitaciones del estudio residen en su naturaleza retrospectiva, el subregistro, el método diagnóstico que pasó de ser combinado a ser casi exclusivo de la prueba rápida serológica, y la uniformidad para el momento de la toma de muestra del RT-PCR neonatal.