Introducción
Ante la aparición de casos de neumonía de causa no determinada a finales del año 2019, en Wuhan, provincia China de Hubei, se logró identificar como agente causal a un nuevo virus de la familia Coronaviridae, el SARS-CoV-2. Esta enfermedad fue denominada Coronavirus Disease 2019 o COVID-19. Posteriormente, la infección se propagó a nivel mundial, siendo considerada como pandemia, con un número de casos que aumenta hasta la actualidad1,2.
Al 13 de agosto del presente año 2020, según lo comunicado por la Organización Panamericana de la Salud (PAHO), en el continente americano hay 10 950 220 casos infectados y 398 229 casos de muerte. En Perú, se tiene un acumulado de 498 555 casos, con 21 713 muertes. En el Callao se ha documentado un total de 1 114 muertes, ocupando el segundo lugar en Perú3.
Se conoce que las gestantes son más susceptibles a infecciones por coronavirus, como sucedió con las infecciones por SARS-CoV-1 (síndrome respiratorio agudo severo) y MERS-CoV (síndrome respiratorio del medio oriente); por lo que se considera a las gestantes como población vulnerable4.
La infección por SARS-CoV-2 se transmite principalmente a través de gotas respiratorias (mayores a 5 micras), también por contacto directo con mucosas, secreciones o material contaminado. Según Li5, el periodo de incubación es de aproximadamente 5 a 14 días. La fisiopatología se encuadra en la respuesta inflamatoria severa e inespecífica desarrollada, produciendo desde síntomas generales hasta el colapso alveolar6.
Stumpfe1 señala que la mayoría de gestantes cursa la infección de forma asintomática; si llegan a manifestar síntomas, los más frecuentes son fiebre, tos, fatiga, disnea, dolor de garganta, cefalea, mialgia y diarrea.
El objetivo del presente estudio fue describir las características epidemiológicas de las gestantes y puérperas infectadas con SARS-CoV-2 en el Hospital Nacional Daniel Alcides CarriónCallao.
Métodos
El presente estudio descriptivo de corte transversal revisa la experiencia en el manejo de gestantes infectadas con SARS-CoV-2 en el departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, Callao, Perú, entre el 1 de mayo y el 31 de julio del presente año. Estos datos son parciales de un estudio de mayor extensión. Se incluyeron todas las gestantes y puérperas hospitalizadas en el periodo de estudio con diagnóstico de infección por SARS-CoV-2. Para el diagnóstico se utilizó la metodología y criterios aprobados por el Ministerio de Salud del Perú (MINSA): prueba rápida serológica o prueba RT-PCR SARS-CoV-2. Se instauró el tamizaje universal a todas las pacientes que se hospitalizaron en nuestro nosocomio. La clasificación y criterios de severidad que se tomaron en cuenta fueron los propuestos por el MINSA para la infección por SARS-CoV-2(7).
Resultados
Durante el periodo estudiado ingresaron 671 pacientes. De ellas, 317 fueron pacientes infectadas por SARS - CoV-2: el 97% (308) gestaba y 2,8% 9 eran puérperas con infección por SARSCoV-2, con una prevalencia de 47%. Se evidenció un crecimiento sostenido del número de casos semanales (Figura 1) desde el primer caso diagnosticado el 06 de mayo, alcanzando el pico en la semana 7 (mes de junio). Las características clínicas de las gestantes se exponen en la Tabla 1. Las gestantes fueron mayoritariamente asintomáticas (95%), con solo un caso de enfermedad severa (Figura 2). Los principales síntomas que se reportaron fueron: tos (57%) y disnea (35%). El diagnóstico de infección por SARS-CoV-2 se realizó casi en su totalidad por prueba rápida serológica (99.4%): 63,8% fueron positivas a IgM+ IgG (Tabla 2). Entre las alteraciones laboratoriales se encontró principalmente linfopenia en 7,7% y proteína C reactiva elevada solo en 5,3% de la población estudiada.
RT-PCR=reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real; PCR=proteína C reactiva; DHL=dehidrogenasa láctica
Durante el periodo en estudio se atendió 592 partos, entre cesáreas y partos vaginales. De los 294 nacimientos en pacientes con infección SARS-CoV-2, el 69% (203) fueron partos vaginales; se realizaron 91 (31%) cesáreas, todas con indicación obstétrica. Solo ocurrió una muerte materna por infección SARS-CoV-2, la cual fue una gestante a término operada de cesárea por el diagnóstico de preeclampsia severa y síndrome HELLP, que ingresó a UCI en el postoperatorio y evolucionó de forma tórpida, falleciendo a los 4 días. También se presentaron 4 óbitos fetales; solo un caso fue intrahospitalario en una gestante a término, y fue atribuido al desprendimiento prematuro de placenta concomitante a preeclampsia no severa.
Las complicaciones obstétricas de los casos leves fueron preeclampsia en 28,6%, prematuridad en 28,6% y restricción de crecimiento intrauterino (RCIU) en 14,3%. En los casos moderados, se encontró prematuridad en 33,3%, preeclampsia en 16,7% y RCIU en 16,7%. Solo se comunicó un caso con enfermedad severa asociado a preeclampsia y síndrome HELLP. No se presentaron casos de diabetes gestacional o sufrimiento fetal en pacientes sintomáticas con infección SARS-CoV-2 (Tabla 3).
Discusión
La evolución de la pandemia en nuestro hospital se correlaciona con el incremento de casos a nivel nacional y local, llegando a un máximo en el mes de junio (semanas 6 a 9), seguido de un nuevo aumento a partir de la flexibilización de las medidas restrictivas en julio (semana 11), lo que se ve reflejado también en las estadísticas nacionales. Al 13 de agosto del presente año, en el Callao se ha encontrado 23 576 casos confirmados con COVID-19, y 230 619 en Lima Metropolitana2.
La mayoría de las gestantes atendidas por infección por SARS-CoV-2 fueron asintomáticas, lo cual es concordante con las publicaciones hasta el momento1. Esto tiene una posible explicación en los fenómenos adaptativos del embarazo y el promedio bajo de edad de una gestante (27 años). En el estudio de Stumpfe1, la edad promedio de inicio de síntomas en la población general fue 47 años; además, considera a las gestantes dentro de la población asintomática o con enfermedad leve. Únicamente 5% de nuestras gestantes fue sintomática y el cuadro clínico fue semejante a lo hallado en series generales de la pandemia para población en ese rango etario1,8. Zhang9 describe que la sintomatología más frecuente consiste en fiebre, tos, disnea, mialgias y fatiga en la población general, lo cual es similar a lo hallado en nuestra serie10. Al ser el nuestro un hospital de referencia, estos resultados no son extrapolables a otras realidades, dado que concentramos gestantes con patologías obstétricas complejas y, a raíz de la pandemia, referencias únicamente por diagnóstico de SARS-CoV-2 de centros de menor complejidad.
La ausencia de cesáreas indicadas por infección de SARS-CoV-2 se correlaciona con el escaso porcentaje de casos sintomáticos, tal y como reporta Huerta en un menor número de casos en un hospital de Lima8. Sin embargo, el presente estudio no puede esTablecer si la infección por SARS-CoV-2 en la gestante genera agravamiento de otras patologías obstétricas, como preeclampsia, restricción de crecimiento, hipertensión crónica y diabetes11. Elisheva12 sostiene que la infección por SARS-CoV-2 origina mala perfusión vascular caracterizada por vasos placentarios anormales y trombos intervellosos, que produciría alteraciones en la oxigenación del espacio perivelloso; esto podría agravarse si se asocia un trastorno hipertensivo gestacional.
El presente reporte no incluye datos neonatales, pero no se presentaron casos de infección congénita atribuibles a SARS-CoV-2. Ello es refrendado por publicaciones mundiales. Ante este conocimiento, el parto vaginal parece ser una vía segura de terminar la gestación en presencia de infección por SARS-CoV-210 .
La sensibilidad y especificidad comunicadas por el Instituto Nacional de Salud referente a las pruebas rápidas utilizadas por el MINSA durante esta pandemia, fueron 91,8% y 96,4%, respectivamente7. Las alteraciones en el laboratorio en nuestros casos fueron similares a las descritas en la población general, con linfopenia y elevación del PCR como hallazgos más frecuentes1,8.
En el caso particular de la deshidrogenasa láctica y dímero D, deben ser valorados en el contexto de los valores normales para gestantes, los cuales no están bien esTablecidos; por ello, se utilizaron los valores referentes a la población general7,9.
La presente comunicación brinda los resultados preliminares de la pandemia de SARS-CoV-2 en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, Callao, Perú; por ello, las conclusiones del mismo no pueden ser definitivas.
Podemos concluir, a la luz de los resultados, que el comportamiento de la infección por SARSCoV-2 en la gestante no difirió mayormente de lo encontrado para la población general de la misma edad. El parto vaginal parece una vía segura para el término de la gestación en infección por SARS-CoV-2. Es necesario el análisis de poblaciones más grandes para poder evidenciar la posible influencia del SARS-CoV-2 sobre una patología placentaria.