Introducción
A gran altitud se ha observado menos casos y menos letalidad por COVID-19 en comparación con los números comunicados a nivel del mar1. Los factores climatológicos y demográficos serían las razones que pudieran explicar esta observación2,3. A gran altitud, la hipoxia crónica ha resultado en la adaptación genética del hombre a una cantidad reducida de oxígeno4-8. Se conoce la asociación entre la hipoxia y la disminución de la expresión de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2)1. ACE2 es el receptor principal del virus SARS-CoV-29. Por otro lado, se ha informado en estudios experimentales un aumento de la actividad y expresión de la ACE2 durante el embarazo10.
En España, la seroprevalencia por SARS-CoV-2 en la gestación es 14%11.
Para el diagnóstico, se usan pruebas de detección de ARN viral y pruebas serológicas que detectan anticuerpos IgG/IgM12.
Clínicamente, la mayoría de gestantes son asintomáticas, en 87,9%13, y en cuanto a gestantes que presentan COVID-19, ellas tienen enfermedad leve (86%), severa (9,3%) y crítica (4,7%)14. Los síntomas más frecuentes en las gestantes con SARS-CoV-2 son la tos (76%) y la fiebre (38%)15.
Las complicaciones por COVID-19, mayormente ocurren en el tercer trimestre; un 4,2% sufre de neumonía11. En cuanto a complicaciones obstétricas, ocurren en 45% de los casos15. Se ha informado de hallazgos clínicos que semejan preeclampsia16-18. En cuanto al modo de parto, el 88% es vía cesárea15.
La transmisión vertical durante el embarazo, parto y puerperio es muy baja, a pesar de encontrarse SARS-CoV-2 en la placenta, no así en sangre de cordón ni en leche materna19,20.
Al momento, no se ha encontrado publicaciones que señalen el comportamiento clínico de COVID-19 en mujeres embarazadas adaptadas a la altitud e hipoxia crónica en el Perú.
Nuestro objetivo es describir las características clínicas maternas y neonatales de los primeros casos de parturientas atendidas en la altura del Perú, contagiadas con COVID-19 y diagnosticadas por prueba rápida IgM o IgM/IgG.
Métodos
La presente es una investigación retrospectiva de serie de casos de gestantes atendidas en un solo centro localizado en la altura, entre el 6 de marzo de 2020 y el 15 de junio de 2020. Tuvo la aprobación de la dirección de la institución y se obtuvo consentimiento informado de las gestantes.
Revisamos las historias clínicas de 13 gestantes en el tercer trimestre atendidas por trabajo de parto en la ciudad de Cajamarca, Perú, a 2 750 msnm.
Las pruebas usadas para la detección de anticuerpos contra SARS-CoV-2 fueron sometidas a ensayo inmunocromatográfico para la detección rápida, cualitativa y diferencial de anticuerpos IgG e IgM, con sensibilidad de 91,8% y especificidad de 96,4%.
Para el estudio, realizamos la lista de verificación de las guías The CARE Guidelines: Consensus-based Clinical Case Reporting Guideline Development. El análisis estadístico se realizó con software SPSS, versión 19.0. Las variables continuas se expresaron directamente como un rango. Las variables categóricas se expresaron como número (%).
Resultados
Las 13 gestantes en trabajo de parto fueron atendidas en el Hospital COVID-19 Simón Bolívar, Cajamarca, Perú, ubicado a 2 750 msnm. Ellas procedían de altitudes entre 2 035 y 3 502 msnm. Todos los casos eran positivos para SARS-CoV-2 IgM o IgM/IgG.
La edad fluctuó entre 19 y 41 años, la edad gestacional entre 33 y 41 semanas. Una paciente (7,7%) fue sintomática leve (dolor faríngeo) y doce (92,3%) fueron asintomáticas. El parto fue por cesárea en 8 (61,5%) y por vía vaginal en 5 (38,5%). Ocho (61,5%) tuvieron otras complicaciones asociadas al embarazo y 5 (38,5%) no las tuvieron; dos (15,4%) presentaron preeclampsia; una (7,7%), síndrome HELLP, que resultó en prematuridad y muerte fetal. Tres (23,1%) se complicaron con hemorragia puerperal por hipotonía uterina durante la cesárea, que requirió sutura de Hayman o B-Lynch. Dos (15,4%) presentaron oligohidramnios y otras dos (15,4%), infección urinaria (y Figura 1).
Ninguna paciente requirió ingreso a la unidad de cuidados intensivos ni recibió tratamiento específico para COVID-19.
En cuanto a las características de laboratorio (Tabla 2), los niveles de hemoglobina fueron informados entre 11,1 g/dL y 16 g/dL, leucocitos 8 720 /mL a 19 800 /mL, linfocitos 1 188/mL a 2 814/ mL, y plaquetas entre 80 000/mL y 249 000/mL.
Todos los recién nacidos tuvieron resultado negativo en la prueba rápida para SARS-CoV-2 IgM/IgG. No se hizo análisis al recién nacido muerto. La lactancia ocurrió en todos los neonatos. Los pesos de los recién nacidos oscilaron entre 2 600 g y 3 600 g. Hubo dos casos de prematuridad (15,4%) y un caso de óbito fetal (7,7%) (Tabla 3).
Discusión
El 92,3% de las gestantes evaluadas en trabajo de parto provenientes de altitudes entre 2 035 y 3 502 msnm, con anticuerpos IgM positivos por prueba rápida para SARS-Cov-2, tuvieron enfermedad asintomática o leve, 61,5% sufrió complicaciones obstétricas. Hubo 15,4% de prematuridad y 7,7% de óbitos fetales. No se constató transmisión vertical.
En la altura, la mayoría de gestantes estudiadas tuvo enfermedad asintomática o leve, similar a comunicaciones que muestran un porcentaje de asintomáticas en alrededor de 87% en EE UU13-14. La tasa de cesáreas fue menor que lo encontrado mundialmente, 61,5% versus 88%15. Pero, llama la atención el porcentaje alto de otras complicaciones obstétricas asociadas a la virosis COVID-19, en 61,5% versus 45% publicado en una revisión sistemática15. La preeclampsia (15,4%) y la atonía uterina (23,0%) fueron las complicaciones encontradas. No hubo transmisión vertical detectada por IgG/IgM en neonatos, datos que coinciden con el reporte de Chen, quien no encontró transmisión vertical19.
La limitación de esta investigación es contar con pocos casos, ser retrospectivo, no haberse realizado pruebas moleculares y solo haber evaluado pacientes durante el tercer trimestre; razones por las cuales las conclusiones deben ser consideradas en su contexto.
Estos resultados muestran que las gestantes atendidas en trabajo de parto con prueba rápida IgM para SARS-CoV-2 en una región de altura del Perú, generalmente fueron asintomáticas o presentaron enfermedad leve. No se ha hallado transmisión vertical intrauterina y hubo alto porcentaje de otras complicaciones obstétricas.