La enfermedad

La enfermedad COVID-19 pudo haber aparecido en Los Ángeles, California tan temprano como en diciembre de 2019^2,3, prácticamente al mismo tiempo que cuando se presentó en China y Asia. El SARS-CoV-2 ha infectado a millones de personas en Europa, especialmente Italia, España, Bélgica y el Reino Unido, para luego invadir a los EE UU y América Latina, donde Brasil, México, Ecuador, Perú están entre los países más afectados. Desde agosto 2020, Perú lidera la lista de más fallecimientos, 86 por 100 000 habitantes en el mundo⁴. En setiembre, la Organización Mundial de la Salud ha confirmado que existen más de 27 millones de casos de COVID-19 en el mundo y casi un millón de muertes⁵.

En esta revisión, presentamos el nuevo conocimiento y los retos de la enfermedad desde la publicación del artículo precedente en el segundo trimestre de 2020¹.

Epidemiología y transmisión

La fuerte transmisión del COVID-19 en diversos países y territorios de América y la generación de evidencia por la comunidad científica ha permitido aumentar el conocimiento sobre la conducta, infectividad, complicaciones y secuelas de la infección con el SARS-CoV-2⁶. Los brotes en Wuhan y Beijing se asociaron a mercados de mariscos, pero se requiere más investigación para determinar la causa raíz. Aunque la epidemia ha abatido en China, un segundo brote ha empezado en junio 2020 en Beijing⁷, y ahora en Europa.

La transmisión del virus SARS-CoV-2 es de persona a persona, cuando el sujeto infectado tose, estornuda o exhala, vía gotas respiratorias y aerosoles que permanecen en el aire hasta tres horas⁸. Además de la diseminación por boca, nariz, mucosa ocular, el virus ha sido encontrado en la mucosa y membrana timpánica del oído⁹. El virus también ha sido detectado en la saliva, lágrimas, sangre, líquido cerebroespinal, semen, secreciones conjuntivales y heces⁸. Se halla más copias del ARN del SARS-CoV-2 en especímenes de la saliva que en las muestras de hisopos nasofaríngeos, y un mayor porcentaje de muestras de saliva salen positivas hasta 10 días después del diagnóstico de COVID-19¹⁰. La colección de muestras de saliva por los mismos pacientes aliviaría las demandas de hisopos y de equipo de protección personal. También se ha observado infecciones consistentes con la diseminación vertical por aerosoles cargados con virus vía ventiladores y chimeneas de edificios¹¹.

Se estima que el tiempo de incubación es 1 a 14 días, con mediana de 4 a 5 días¹², posiblemente mayor tiempo en los niños.

En general, el coronavirus afecta más a las personas de 30 a 79 años de edad y menos frecuentemente a las personas menores de 20.

El hallazgo más importante sobre el contagio es que las personas asintomáticas o una persona en los primeros dos o tres días de la infección, pero aún sin síntomas, puede infectar más que cuando se enferma⁸. La infectividad es alrededor de una semana a 10 días en las personas asintomáticas y cerca de 5 a 10 semanas en los infectados.

En un estudio coreano, la mediana de tiempo desde el diagnóstico hasta la primera conversión negativa fue 17 días en los pacientes asintomáticos y 19,5 días en los sintomáticos (incluso en los presintomáticos) (p = ,07). La carga viral en pacientes asintomáticos tiende a disminuir más lentamente desde el diagnóstico hasta el alta que en los sintomáticos (incluso en los presintomáticos)¹³. Consecuentemente, puede ser necesario el aislamiento de los pacientes asintomáticos para controlar la diseminación del SARS-CoV-2. Por otro lado, estudios del Brasil han hallado persistencia activa del virus SARSCoV-2 durante 152 días (5 meses) en una profesional sana, inicialmente con enfermedad leve y luego asintomática, pero con posibilidad de transmisión¹⁴.

Los niños menores de 5 años con COVID-19 leve a moderada tienen cantidades altas de ARN de SARS-CoV-2 viral en sus nasofaringes, comparado con niños mayores y los adultos. Como tal, los niños pequeños pueden ser conductores importantes de diseminación del SARS-CoV-2 en la población general¹⁵.

Presentación clínica

La enfermedad COVID-19 continúa siendo considerada una infección respiratoria que se presenta con síntomas que semejan desde un resfrío común a una neumonía severa¹⁶. Sin embargo, el compromiso es multisistémico y potencialmente fatal. Cerca de 40% de los casos de COVID-19 desarrollan síntomas leves (fiebre, tos, disnea, mialgia o artralgia, odinofagia, fatiga, diarrea y cefalea), 40% presenta síntomas moderados (neumonía), 15% manifestaciones clínicas severas (neumonía severa) que requiere soporte de oxígeno, 5% desarrolla un estado clínico crítico, que incluye una o más de las siguientes complicaciones: falla respiratoria, síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), sepsis y choque séptico, tromboembolia y trastornos de coagulación, y/o falla multiorgánica, con falla renal aguda, insuficiencia hepática, insuficiencia cardiaca, choque cardiogénico, miocarditis, accidente cerebrovascular, entre otros. También se ha documentado complicaciones atribuidas a los procedimientos invasivos o no invasivos realizados durante el manejo clínico del caso^6).

Los pacientes con enfermedad severa tienden a mostrar altas concentraciones de citoquinas proinflamatorias, tales como interleuquina (IL) 6, comparados con aquellos con compromiso moderado. Este nivel incrementado de citoquinas ha sido denominado ‘tormenta de citoquinas’, indica un pobre pronóstico en COVID-19 y puede contribuir a la mortalidad del COVID-19. Y se ha hallado en tejido de pulmón en necropsias de pacientes con COVID-19, infiltrado excesivo de células proinflamatorias, principalmente macrófagos y células T-de ayuda¹⁷.

Sin embargo, investigación reciente encuentra que los pacientes críticamente enfermos con COVID-19 y SDRA tienes niveles de citoquina circulantes menores cuando se les compara con pacientes portadores de sepsis bacteriana y similares a otros pacientes críticamente enfermos. Estos hallazgos están en línea con cifras menores de leucocitos, como se observa en pacientes con COVID-19, a pesar de existir daño pulmonar severo. Esta observaciones preliminares sugieren que es posible que COVID-19 no se caracterice por tormenta de citoquinas. Queda por determinarse si las terapias anticitoquina beneficiarán a los pacientes con COVID-19¹⁸.

Por otro lado, se ha conocido poco sobre la linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria (sHLH), un síndrome hiperinflamatorio caracterizado por hipercitoquinemia fulminante y fatal (‘tormenta de citoquinas’) con falla multiorgánica; los componentes cardinales son fiebre que no remite, citopenia e hiperferritinemia, así como compromiso pulmonar¹⁹.

Existen síntomas severos en 15% de los casos, principalmente en personas vulnerables mayores de 60 años o que sufre de enfermedades crónicas (enfermedad cardiaca, hipertensión, obesidad, enfermedad pulmonar, diabetes, fumadores y/o inmunosuprimidos)^6,20-22.

En COVID-19, las molestias neurológicas más frecuentes son la anosmia, ageusia y cefalea; pero, se ha hallado otros problemas, como accidente cerebrovascular, deterioro de la conciencia y encefalopatía. La neuroinvasión viral puede ser por transferencia transináptica a través de las neuronas infectadas, con entrada vía el nervio olfatorio, infección del endotelio vascular o migración de leucocitos a través de la barrera entre sangre y cerebro²³.

La severidad de la enfermedad COVID-19 parece depender de la cantidad de receptores de enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), que lo es también para el SARS-CoV-2, receptor que se encuentra en la superficie de las células de todo el cuerpo, como intestinos, pulmones, corazón, nariz. Este sería un fenómeno dependiente de genes. La letalidad ha aumentado de alrededor de 2% (IC95% 0,5 a 4%) a 5% (0,5 a 15%)²⁴. Además del compromiso respiratorio, las complicaciones cardiovasculares están emergiendo rápidamente como una amenaza importante en el COVID-19. Los receptores ACE2 también se expresan en las células endoteliales, y se ha comprobado en una serie de pacientes con COVID-19 el compromiso de la célula endotelial en los lechos vasculares de diferentes órganos²⁵.

Un hallazgo intrigante es que COVID-19 parece tener peores consecuencias en hombres que en mujeres. Los autores de una revisión sistemática y metaanálisis han estudiado si esta relación también ocurre en pacientes con cáncer. Ellos muestran que el OR para experimentar un criterio de valoración compuesto que incluya enfermedad grave y muerte por toda causa, fue 1,6 (IC95% 1,38 a 1,85) en los hombres con relación a las mujeres. Para enfermedad severa y mortalidad, de manera separada, el OR fue 1,47 (1,16 a 1,85) y 1,58 (1,18 a 2,13), respectivamente²⁶.

Se señala que la infección en los niños es menos frecuente que en los adultos, en 1 a 5%⁸. Las manifestaciones clínicas son generalmente leves. Pero, desde mayo 2020, se ha observado un síndrome hiperinflamatorio que ocasiona falla multiorgánica y choque. Se le denomina síndrome inflamatorio multisistémico (MIS), y afecta a niños y adolescentes⁶. Los síntomas, tales como fiebre alta y sostenida (> 38,9°C), conjuntivitis, rash, dolor abdominal y diarrea, parecen coincidir con el síndrome de shock tóxico y la enfermedad de Kawasaki²⁷. En estos niños portadores de síndrome hiperinflamatorio y manifestaciones dermatológicas, mucocutáneas y gastrointestinales, se asocia una disfunción cardiaca²⁸. También presentan nuevos síntomas neurológicos que comprometen los sistemas nerviosos central y periférico y cambios esplénicos en las imágenes, en ausencia de síntomas respiratorios²⁹.

Con relación a la experiencia de gestantes con COVID-19 en Wuhan, China, la edad mediana fue 31 años, 52% era nulípara y 64% se infectó con el SARS-CoV-2 en el tercer trimestre. Los síntomas más comunes fueron fiebre (en 75%) y tos (en 73%); la linfopenia estuvo presente en 44% de las pacientes, y 79% de las mujeres con tomografía de pulmones, tuvieron infiltrados bilaterales³⁰. Comparado con el riesgo de enfermedad severa en la población general de China territorial (15,7%), el riesgo fue menor en las gestantes (8%). No se encontró resultados positivos del hisopado de garganta en 8 neonatos y muestras de leche de 3 madres.

Prevención y tratamiento

Se ha avanzado en formular estrategias de prevención y control de la pandemia durante el año 2020³¹. Las medidas preventivas generales no han variado, e incluyen evitar la exposición al virus, lavarse las manos con frecuencia por al menos 20 segundos con agua y jabón o con desinfectante en base de alcohol al 60%, evitar toser o estornudar y tocarse los ojos, nariz y boca con las manos sin lavarse, esquivar el contacto con la gente (distancia mayor de 2 metros) y no estrechar las manos. Si aparecieran los síntomas, debe buscarse atención médica rápidamente, quedarse en casa, limpiar y desinfectar frecuentemente las superficies tocadas⁸. Usar mascarillas, especialmente cuando se está en público, donde es difícil mantener el distanciamiento social. El cumplimiento de estas recomendaciones ha sido ignorado especialmente por la gente joven y la población de bajos recursos. Se aislará todos los casos sospechosos y confirmados, se implementará la recomendación de procedimientos de prevención y control de la infección, y el comunicar todos los casos a las autoridades de salud locales.

La variación del genoma del nuevo coronavirus es clínicamente importante. Entre 131 pacientes hospitalizados en Singapur, 70% tuvieron el tipo de virus tipo salvaje, 22% tuvo la variante del virus delta-382 y 8%, una infección mixta. Comparado con el grupo infectado con el virus tipo salvaje, aquellos infectados con la variante delta-382 fueron más jóvenes (edad mediana 37 vs. 47 años), los síntomas duraron más tiempo (6 vs. 4 días) y tuvieron menor cantidad de virus en la reacción de cadena de polimerasa nasofaríngea inicial. También, los pacientes infectados con la variante delta-382 tuvieron menos posibilidad de desarrollar hipoxia que aquellos infectados con el virus tipo salvaje, menor nivel de citoquinas proinflamatorias y mayor concentración de interferón gamma, que aquellos con el virus tipo salvaje³².

En la actualidad, no existe tratamiento específico para COVID-19 y no se tiene cura. La pandemia por coronavirus está forzando a los médicos, instituciones de salud y autoridades públicas a desarrollar estándares de atención de la crisis que difieren radicalmente de los conocidos³³.

El manejo del paciente con coronavirus es sobre todo sintomático. Los antibióticos no son efectivos contra las infecciones virales como la de COVID-19. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE UU ha otorgado autorización de emergencia para el uso del medicamento antiviral remdesivir para tratar pacientes con COVID-19. Y los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de los EE UU recientemente han recomendado el corticosteroide dexametasona en personas con COVID-19 grave que requieren suplemento de oxígeno o ventilación mecánica. La FDA también ha autorizado el empleo de emergencia de terapia de plasma de convaleciente para tratar el COVID-19³⁴.

En una encuesta a 852 médicos de 44 especialidades y 29 países diferentes, se ha conocido que, la heterogeneidad de decisiones terapéuticas aumentó conforme el escenario clínico del COVID-19 empeoró. Los factores asociados con las decisiones terapéuticas agresivas fueron una mayor experiencia autopercibida (alta vs. nada, OR 1,95, IC95% 1,31 a 2,89), la percepción de calidad de las publicaciones sobre COVID-19 (alta vs. nada, OR 1,92 IC95% 1,17 a 3,16) y el sexo femenino (OR 1,7, IC95% 1,02 a 1,33). Por el contrario, la especialidad de enfermedades infecciosas, el origen latinoamericano y norteamericano, la menor confianza en los tratamientos escogidos y haber publicado artículos indexados en Pub-Med como primer autor, se asociaron con el empleo de terapias menos agresivas³⁵.

Secuelas de COVID-19

Los pacientes recuperados del coronavirus pueden sufrir de tos o fatiga residual y menor función pulmonar. Pero, la respuesta inflamatoria intensa de las personas infectadas conduce a secuelas pulmonares, cardiovasculares, del sistema nervioso central y periférico, siquiátricas y sicológicas⁶. El compromiso pulmonar severo resulta en fibrosis pulmonar, frecuentemente bilateral y en ambos lóbulos inferiores. La miocarditis por infección viral reduce la función sistólica y produce arritmias debidas a daño de los cardiomiocitos, fibrosis miocárdica intersticial e hipoxia³⁶. El SARS-CoV-2 llegaría al sistema nervioso central y periférico por propagación hematógena o neurotropismo viral directo. Entre las secuelas neurológicas se halla a largo plazo deterioro cognitivo que afecta la memoria, atención, pérdida neuronal difusa³⁷. Las manifestaciones neuropsiquiátricas incluyen encefalopatía, cambios de humor, sicosis, disfunción neuromuscular, procesos de desmielinización⁶. Y las secuelas sicológicas deben ser tenidas en cuenta en individuos de toda edad, además de los profesionales y los trabajadores de la salud.

Reinfección

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha informado que no existe actualmente evidencia de protección de una segunda infección en las personas que se han recuperado de COVID-19 y tienen los anticuerpos respectivos³⁸. Los niveles de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 varían ampliamente en los pacientes recuperados; una proporción de ellos se recuperarían sin desarrollar títulos altos de anticuerpos neutralizantes específicos al virus. Estos pacientes tendrían riesgo de reinfectarse³⁹. Algunos pacientes recuperados pueden aún portar el virus y son potencialmente infecciosos. Se puede requerir reevaluar los criterios actuales para el alta hospitalaria o discontinuación de la cuarentena y la continuidad de la atención⁴⁰. En Corea del Sur se ha comunicado que 260 pacientes que se pensaba estaban recuperados de la enfermedad, han salido positivos a la enfermedad una nueva vez. Más que una reactivación viral o reinfección del paciente, la causa probable de los resultados positivos para SARS-CoV-2 sería la existencia de fragmentos de virus muertos, días y aún semanas después de la recuperación total⁴¹.

Recientemente, análisis epidemiológicos, clínicos, serológicos y genómicos han confirmado la reinfección de un paciente y no el desprendimiento viral persistente de la primera infección. El SARSCoV-2 puede continuar circulando en la población humana a pesar de la inmunidad de rebaño o la vacuna. El estudio de pacientes con reinfección será importante para el diseño de vacunas⁴².

Vacunas contra el nuevo coronavirus

Hasta el momento, no existen vacunas que hayan mostrado proteger al cuerpo humano contra la enfermedad COVID-19. Alrededor de 140 vacunas están en desarrollo temprano y cerca de dos docenas están siendo probadas en ensayos clínicos⁴³. Estas vacunas estarían en las siguientes fases de desarrollo: 135 o más en fase preclínica, 19 en fase 1, 12 en fase 2, 8 en fase 3 y 2 han sido aprobadas en Rusia⁴⁴.

La FDA de los EE UU ha anunciado que se desarrollará una reunión pública del Comité de Prevención de Vacunas y Productos Biológicos Relacionados el 22 de octubre de 2020, para discutir sobre el desarrollo, autorización y/o licencia de las vacunas para prevenir COVID-19⁴⁵.

En las siguientes líneas, resumiremos las recomendaciones de importantes instituciones y revistas médicas con relación a la práctica de ginecología y obstetricia que pueda ayudar a la toma de decisiones en la atención de la mujer y la gestante.

Pacientes ginecológicas y COVID-19

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) aconseja que la mejor atención de las pacientes en esta pandemia de COVID-19 depende de los signos y síntomas de la paciente, sus comorbilidades, el problema médico de fondo, la agudeza de su presentación (condición aguda versus crónica), la disponibilidad de los recursos de salud y otros factores. Las visitas preventivas, despistajes de rutina, consejería y prescripción anticonceptiva, el quiste de ovario asintomático, el manejo de síntomas menopáusicos, los seguimientos ginecológicos o postoperatorios rutinarios, el cribado de salud mental o conductual pueden ser dirigidos por telesalud o diferidos para después del brote de COVID-19⁴⁶.

Las cirugías electivas deben ser postergadas; pero los procedimientos obstétricos y ginecológicos cuyo diferimiento pueda afectar la salud y la seguridad de la paciente, no deben sufrir retraso⁴⁶. En los procedimientos endoscópicos, toda forma de contagio puede encontrarse en las unidades de endoscopia: aerosoles de vómitos, arcadas, eructos y flatos, materia fecal, además del contacto cercano y la contaminación del ambiente. Se recomienda que los procedimientos histeroscópicos se limiten a aquellos pacientes en quienes la postergación del procedimiento pueda tener resultados clínicos adversos⁴⁷. En general, todas las endoscopias diagnósticas deben ser descontinuadas, y solo se debe practicar aquellas urgentes. Todo el personal de la endoscopia debe usar medidas estrictas de protección⁴⁸.

Reproducción asistida durante la pandemia COVID-19

En las etapas tempranas de la pandemia, la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM) y la Sociedad Europea de Reproducción y Embriología Humana (ESHRE), de manera independiente recomendaron descontinuar la atención en reproducción asistida, salvo en los casos más urgentes. Recientemente, con las medidas de mitigación exitosas en algunas áreas y con la emergencia de información adicional, las sociedades han señalado una gradual y juiciosa reanudación de la oferta de atención en reproducción⁴⁹. Se recomienda la atención para aquellas pacientes que hayan empezado tratamiento de reproducción asistida, congelación de ovocitos o de embriones para transferencia posterior. En casos de preservación de fertilidad urgente en pacientes oncológicos, se debe considerar la criopreservación de gametos, embriones o tejidos⁵⁰.

Sin embargo, aparte de las consideraciones sin duda importantes del efecto de la infección por SARS-CoV-2 en el embarazo y el feto, también es importante dirigir atención a la fisiología ovárica y considerar los riesgos teóricos que el tratamiento de fertilización in vitro pueda ocasionar en pacientes de infertilidad, durante la pandemia por COVID-19⁵¹.

La gestante durante la pandemia por COVID-19

El embarazo altera el sistema inmune del cuerpo y la respuesta a las infecciones virales en general, las que pueden en ocasiones causar síntomas más severos. Las gestantes con comorbilidades pueden tener mayor riesgo para enfermar gravemente, lo que es consistente con la población general con comorbilidades similares⁵².

Con la información temprana durante la pandemia y hasta recientemente, daba tranquilidad conocer las tasas bajas de mortalidad materna y neonatal y de trasmisión vertical del SARSCoV-2. Las tasas de parto pretérmino de 20% y de cesáreas de 80% parecía que se relacionaban con patrones de práctica regionales. La tasa de muerte neonatal era 0,3%⁵³.

Sin embargo, los Centros de Control y Prevención de la Enfermedad (CDC) de los EE UU han brindado dos comunicaciones en el Reporte de Morbimortalidad Semanal sobre COVID-19 en gestantes. En uno⁵⁴, la agencia solicita a las gestantes y a los proveedores de salud estar atentos al riesgo de COVID-19 severo y resultados graves en algunos partos. Los principales signos y síntomas de 272 gestantes hospitalizadas con COVID-19 fueron fiebre/escalofríos, tos, dificultad para respirar, algias musculares, nausea/vómitos, cefalea, dolor de garganta, dolor abdominal, dolor torácico; 16% requirieron ser admitidas a UCI, 8% a ventilación mecánica y 1% falleció. 448 de 458 (97,8%) de las mujeres completaron sus gestaciones y tuvieron parto con niño vivo y 10 (2,2%) perdieron el embarazo. Es importante identificar el COVID-19 en las mujeres al hospitalizarse para dar a luz, de manera de tomar medidas de protección a ella, parientes, recién nacidos, otros pacientes y al personal del hospital.

En el otro informe, los CDC señalan que las prevalencias de obesidad pregestacional y diabetes gestacional fueron mayores en las gestantes hospitalizadas por problemas relacionados a COVID-19 (p.ej., empeoramiento del estatus respiratorio). La agencia otra vez hizo énfasis en que las gestantes usaran mascarillas, lavaran sus manos con frecuencia y mantuvieran el distanciamiento social para prevenirse del COVID-19⁵⁵.

En las madres infectadas y hospitalizadas por coronavirus COVID-19, más de 90% con neumonía, el parto pretérmino fue el resultado obstétrico adverso más frecuente. La infección por COVID-19 también se asoció con preeclampsia, cesáreas y muerte perinatal⁵⁶.

En otro estudio, entre las pacientes con síntomas leves al ingreso, todas las que dieron a luz por vía vaginal tuvieron excelentes resultados. Por contraste, 13,5% de las cesareadas tuvieron resultados maternos graves y 21,6% deterioro clínico. El parto por cesárea también se asoció con aumento del riesgo de admisión del neonato a la UCIN⁵⁷.

La epidemia COVID-19 requiere reflexión y una respuesta bioética global. Una perspectiva bioética y ética de la ciencia y tecnología, arraigada en los derechos humanos, debería tener un rol clave en el contexto de esta pandemia. A nivel nacional e internacional, las políticas en salud y sociales se deberían basar en una sólida evidencia, tomando en cuenta las incertidumbres que existen durante la epidemia, especialmente en el caso del nuevo patógeno. Las epidemias dejan al descubierto con mucha claridad las fuerzas y debilidades de los sistemas de salud en los diferentes países, así como los obstáculos e inequidades del acceso a la atención en salud⁵⁸.

Las mujeres gestantes son particularmente susceptibles a morbilidad y mortalidad, especialmente en el caso de un virus altamente patógeno⁵⁸. Varias de las complicaciones maternas graves requieren admisión a la unidad de cuidados intensivos y uso de ventilación mecánica; también presentan muertes perinatales⁵⁹, parto pretérmino, aborto, preeclampsia y/o indicación para cesárea en pretérminos⁶.

Las gestantes con COVID-19 severa desarrollan un síndrome parecido a la preeclampsia (PE), que puede ser diferenciado de la verdadera PE determinando la relación sFlt-1/PlGF, LDH y el índice de pulsatilidad de la arteria uterina (UtAPI). Los profesionales de salud deberían tener presente de su existencia y monitorear con cautela los embarazos con sospecha de preeclampsia⁶⁰. Un reciente artículo sueco señala que, entre 2 682 pacientes que se presentaron en trabajo de parto, el 5,8% fueron positivas para el SARSCoV-2 (91% al ingreso y 9% durante el embarazo). El 65% de las pruebas positivas fueron asintomáticas. Las pacientes que dieron positivo tuvieron más probabilidad de tener preeclampsia (7,7% frente a 4,3%) y menos probabilidades de ser sometidas a inducción del trabajo de parto (18,7% frente a 29,6%). Otros resultados maternos y de los bebes, incluido el modo de parto, hemorragia posparto y parto prematuro, no difirieron significativamente entre los grupos. La asociación con preeclampsia no fue significativa⁶¹. Hallazgos similares se está encontrando en el Perú. En el presente número se presenta casos que ocurrieron a nivel del mar y en la altura del Perú.

COVID-19 ha ocasionado cambios societales amplios que no serán revertidos totalmente después de que la pandemia mejore. Algunos de estos cambios son el contacto físico menos frecuente, menos oportunidades para interacciones informales, incremento del teletrabajo y nuevas maneras de interactuar online⁶². Se recomendará a las mujeres sanas las consultas remotas y el automonitoreo de la presión arterial en mujeres sanas, siempre que sea posible, de manera de reducir el número de visitas hospitalarias. Se considerará el seguimiento remoto para monitorear la diabetes, hipertensión, trastornos del humor y otros problemas⁵².

En medicina, y especialmente en obstetricia y ginecología, las consultas presenciales han disminuido al mínimo. Y el examen físico de la atención primaria ha desaparecido y su implementación en un futuro tendrá que ser considerada muy seriamente. Sin embargo, otros no encuentran diferencia entre el número de visitas prenatales en mujeres con o sin COVID-19, lo que reasegura que los entornos sanitarios serían lugares poco probables de exposición al virus⁶³.

Las citas a consultas prenatales de rutina deben retardarse en pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19 hasta después del periodo de autoaislamiento recomendado. Las citas pueden ser diferidas hasta 7 días después del inicio de los síntomas, a menos que empeoren⁵². Las citas más urgentes requieren la decisión de un superior sobre la urgencia, riesgos potenciales y beneficios.

En cuanto sea posible, la vigilancia fetal prenatal y la ecografía deberían continuar cuando exista indicación médica. No deberían realizarse exámenes electivos de ultrasonido⁸.

Luego del parto y para limitar el riesgo de exposición inadvertida e infección, puede ser apropiada el alta expeditiva cuando la madre y el bebe son sanos⁵². Los servicios de maternidad deben ofrecer una combinación de seguimiento posnatal presencial y remota, de acuerdo a las necesidades de la madre y el recién nacido, por ejemplo, en casos de enfermedades hipertensivas de la gestación, peso bajo al nacer, prematuridad o si existe preocupaciones sobre la alimentación.

La gestante con COVID-19

Las características clínicas de la gestante con COVID-19 son similares a las de las mujeres no gestantes. Los síntomas por adaptación fisiológica al embarazo o eventos adversos de la gestación (p. ej. disnea, fiebre, síntomas gastrointestinales, fatiga) pueden solaparse a los de COVID-19⁸. La mayoría de mujeres (85 a 86%) con SARS-CoV-2 presentará enfermedad leve, la tasa de enfermedad severa varía entre 9,3 y 11,1%, y aquellas con enfermedad crítica, entre 2 y 6,9%, que son similares a los de la población general⁶⁴. El tratamiento será sintomático. Las comorbilidades preexistentes, edad materna mayor e índice de masa corporal elevado, son factores de riesgo de COVID-19 severo⁶⁵.

El Reino Unido ha publicado recientemente las características y resultados en gestantes admitidas al hospital con infección SARS-CoV-2 confirmada. La edad gestacional media al momento de la admisión fue 34 semanas, 10% requirieron UCI y 1,2% falleció. En los partos, 75% fueron a término y 15% pretérmino (7% debido a complicaciones del COVID-19), 59% tuvo cesárea, la mayoría por razones no relacionadas al COVID-19. Dos neonatos fallecieron y tres nacieron muertos, en quienes no fue clara la relación con la infección por SARS-CoV-2. Doce niños resultaron positivos al SARS-CoV-2, incluyendo 6 dentro de las 12 horas de haber nacido. La edad mayor de 35 años y la obesidad aumentaron el riesgo de hospitalización⁶⁶.

La gestación parece haber empeorado el curso del COVID-19 en pacientes de habla hispana, quienes tuvieron mayor estadía en el hospital, mayor tasa de falla renal, sepsis, coagulación intravascular diseminada, uso de unidad de cuidados intensivos, ventilación mecánica y más letalidad.

Parece que en varias regiones del Perú estuvieran aumentando el aborto, restricción del crecimiento intrauterino, parto pretérmino y la muerte fetal. La terapia con corticosteroides puede ser considerada en mujeres con riesgo de parto pretérmino de 24 a 37 semanas de gestación, para ayudar la madurez pulmonar.

Las mujeres asintomáticas o con enfermedad leve pueden cuidarse en casa, siempre que sean capaz de hacerlo, que puedan ser monitoreadas y que no tengan signos de enfermedad severa potencial (p.ej., dificultad para respirar, hemoptisis, dolor o presión torácico, anorexia, deshidratación, confusión), comorbilidades o complicaciones obstétricas⁵².

Las pacientes deberían ser atendidas en un ambiente hospitalario, de ser posible; sin embargo, el cuidado en casa puede ser para pacientes seleccionadas con enfermedad leve, al menos que haya preocupación de un rápido deterioro, o que el retorno rápido al hospital no sea posible si fuera necesario. Las pacientes deben estar aisladas durante dos semanas después que los síntomas desaparezcan, y no se debe permitir visitas hasta el final de dicho período⁸. Las gestantes deben ser atendidas por un equipo multidisciplinario, que incluye a los especialistas de obstetricia, medicina perinatal, neonatal y de cuidados intensivos, así como tener apoyo para su salud mental y sicosocial⁸. Los profesionales notificarán anticipadamente al personal de control de infecciones de la institución sobre la llegada de gestantes con COVID-19 confirmada o en investigación^29,67.

Se ha publicado que las gestantes con COVID-19 en los EE UU, atendidas entre el 22 de enero y el 1 de setiembre 2020, fueron 20 216, las muertes 44. La edad más frecuente fue entre 20 y 39 años, casi el doble en hispánicas o latinas que en las mujeres blancas, no hispánicas y de raza negra no hispánicas⁶⁸.

Las muestras requeridas para realizar una prueba inicial de ácido nucleico en una gestante con COVID-19 son la toma de muestra con torunda de secreciones de garganta y nariz (nasofaríngeas) y esputo⁶⁹. La saliva puede ser una alternativa diagnóstica, pues se ha encontrado más copias de ARN de SARS-CoV-2 en las muestras de saliva que en las nasofaríngeas. Además, un mayor porcentaje de muestras de saliva que de muestras nasofaríngeas salen positivas hasta 10 días después del diagnóstico de Covid-19¹⁰. Toda muestra debe ser procesada en un laboratorio apropiado.

Los resultados de RT-PCR sugieren que se puede detectar altas cargas virales tan pronto como se inicia la enfermedad, incluso en personas mínimamente sintomáticas⁷⁰. Uno o más resultados negativos no descartan la posibilidad de infección. Las pruebas pueden resultar falso positivas, falso negativas o ambiguas. Los resultados falso negativos varían entre 17 y 63% para SARSCoV2 RT-PCR en no gestantes⁷¹. El resultado de SARS-CoV2 RT-PCR falso negativo es un problema clínicamente relevante, con múltiples implicancias, especialmente en gestantes con sospecha de infección COVID-19 severa/crítica⁷². La toma impropia de la muestra es una de las razones para algunos resultados falso negativos.

Un título positivo de anticuerpo lgM o lgG específico aproximadamente 4 veces más alto en la fase de recuperación que en la fase aguda, puede ser usado como criterio diagnóstico en pacientes con sospecha, en caso de pruebas de ácido nucleico negativas⁷³.

La ecografía de pulmones parece ser una herramienta de utilidad clínica para determinar compromiso pulmonar. Las radiografías y tomografías son consideradas seguras en la gestante. En la mayoría de pacientes, se observa múltiples áreas de opacidad tipo vidrio esmerilado o consolidación en los lóbulos y áreas subsegmentarias, usualmente con distribución periférica o posterior, principalmente en los lóbulos inferiores y menos frecuentemente en el lóbulo inferior derecho. También pueden aparecer broncogramas con aire y patrón tipo pavimentación loca, broncogramas por aire, signo de halo invertido y patrón perilobular, patrones que pertenecen a neumonía en organización⁸. Las anormalidades pueden rápidamente evolucionar de opacidades tipo vidrio molido unilaterales y focales a bilaterales y difusas, que progresan a/o coexisten con consolidaciones en 1 a 3 semanas.

El tratamiento para COVID-19 severo incluye la admisión a cuidados críticos, posición prona, monitoreo apropiado y terapias de soporte tales como oxígeno y manejo de vías aéreas, líquidos, prevención de complicaciones (síndrome de distrés respiratorio agudo, sepsis y shock séptico), antimicrobianos antes de una hora de la evaluación inicial del paciente por sospecha de sepsis, y manejo de acuerdo a las guías institucionales de fiebre (considerar paracetamol), tos y falta de aire, ansiedad, delirio y agitación. Utilizar intubación y ventilación mecánica en pacientes que se están deteriorando agudamente. La gestantepuede beneficiarse al ser acostada en decúbito lateral⁸. El óxido nítrico a 160-200 ppm puede ser de beneficio en gestantes con COVID-19 e insuficiencia respiratoria hipóxica⁷⁴.

La administración de corticoesteroides sistémicos, comparado con el cuidado usual o placebo, se ha asociado con menor mortalidad de toda causa a los 28 días en pacientes enfermas en estado crítico con COVID-19⁷⁵.

La elección del tipo de parto y el momento serán individualizados en base a la edad gestacional, así como a las condiciones maternas, fetales y de parto. Se prefiere la inducción del parto y la vía vaginal en gestantes con infección COVID-19 confirmada, de manera de evitar complicaciones quirúrgicas innecesarias; sin embargo, se puede requerir el parto por cesárea de emergencia si hay justificación médica (p. ej., sepsis materna o distrés fetal). Si fuera posible, en casos confirmados se recomienda un cuarto con aislamiento y presión negativa para el trabajo de parto, parto y atención al neonato⁵².

Después del parto, se debe orientar a los familiares sobre cómo identificar signos de enfermedad en el recién nacido o empeoramiento de la mujer, así como indicar el contacto apropiado si tuvieran preocupaciones o preguntas sobre el bienestar de su bebe. Se recomendará a todas las familias aislarse en casa por 14 días después del nacimiento de un bebe a una mujer con infección COVID-19 activa⁵².

Planificando el parto en pacientes con coronavirus-19

El New England Journal of Medicine (NEJM) ha publicado la siguiente sugerencia de la Columbia University Irving Medical Center, luego de su experiencia con gestantes hospitalizadas para parto en esta pandemia: el uso universal de pruebas para SARS-CoV-2 en todas las gestantes que se presentan para parto, porque la mayoría de pacientes positivas para SARS-CoV-2 al momento del parto eran asintomáticas, y más de una de ocho pacientes asintomáticas admitidas a la unidad de trabajo de parto y parto dieron positivo al virus. Esto ayudaría a determinar la práctica de aislamiento hospitalario y la asignación de camas, informar el cuidado al neonato y guiar el uso de equipo de protección personal⁷⁶. En el Perú, a todas las gestantes que han sido hospitalizadas o llegaron para dar a luz se les hizo pruebas rápidas, de manera de ordenar las medidas necesarias para el personal asistencial. En las mujeres con 24 semanas de gestación o más, se establecerá el bienestar fetal y la paciente permanecerá en observación en espera de los resultados de las pruebas diagnósticas. Los exámenes de ultrasonido y cardiotocografía se realizarán de acuerdo a las semanas de gestación.

Cuando se admita una gestante con sospecha o confirmación de COVID-19 y se anticipa el nacimiento, el obstetra, la obstetriz a cargo, el neonatólogo, enfermera de neonatos, medicina pediátrica o familiar y los equipos de anestesia serán notificados, de manera de facilitar la atención y el empleo del equipo de protección personal. En las gestantes en el tercer trimestre con sospecha o confirmación de COVID-19 y que se hayan recuperado, es razonable tartar de posponer el parto (si no surgen otras indicaciones médicas) hasta que tenga pruebas negativas o se levante la cuarentena, en un intento de evitar la transmisión al neonato⁷⁷. Muchos hospitales prohíben a las parejas estar en el parto durante la pandemia de coronavirus. Se debe hacer esfuerzos para minimizar el número de miembros del staff que ingresen al cuarto y a las unidades.

Las inducciones del parto y los partos por cesárea deben continuar siendo realizadas de acuerdo a indicación. Debido a la posibilidad de compromiso fetal, se recomienda el monitoreo electrónico fetal continuo durante el trabajo de parto en todas las mujeres con COVID-19. La fiebre debe ser investigada y tratada de acuerdo al caso^{(27 52).}

El parto en pacientes con coronavirus-19

La modalidad del parto será conversada con la gestante, considerando la edad gestacional, sus preferencias y las indicaciones médicas, obstétricas o pediátricas para el procedimiento. Esta decisión no debe ser influenciada por la presencia de COVID-19, salvo que la condición respiratoria de la mujer demande intervención urgente del nacimiento^24,52. Se sugiere atender los partos vaginales en el cuarto acondicionado de la paciente o en un cuarto especial para parto para personas infectadas con COVID-19.

El manejo del trabajo de parto no se alterará durante la pandemia de COVID-19 en las mujeres con COVID-19 confirmado o bajo sospecha. El trabajo de parto, y especialmente el pujo, con frecuencia causa la pérdida de heces, donde el virus puede estar presente y propagar la infección⁷⁸.

Se considerará el parto instrumentado electivo en una mujer sintomática que está exhausta o hipóxica⁵². El parto por cesárea deberá basarse en indicaciones obstétricas (fetal o materna) y no solo por el estado COVID-19. Se puede recomendar analgesia epidural durante el trabajo de parto en mujeres con sospecha o confirmación de COVID-19, de manera de minimizar la necesidad de anestesia general si se requiriera una intervención urgente. Se continuará usando las actuales guías basadas en la evidencia para demorar el pinzamiento del cordón. Si se asegura un adecuado aislamiento de la madre y el niño, es posible el contacto piel a piel después del nacimiento²⁴.

La gestante con enfermedad severa debe monitoreada con oximetría de pulso, análisis de gases arteriales, hemograma completo, panel metabólico apropiado, perfil de coagulación, marcadores inflamatorios (procalcitonina en sangre y proteína C reactiva), troponina, deshidrogenasa láctica y creatinaquinasa en sangre. Estas pacientes pueden presentar leucopenia, linfopenia, leucocitosis, transaminasas hepáticas elevadas, deshidrogenasa láctica elevada, proteína C-reactiva elevada, neutrofilia, trombocitopenia, descenso de la hemoglobina y de la albúmina, deterioro renal y saturación baja de oxígeno⁸.

La evidencia emergente sugiere que las personas con COVID-19 admitidas al hospital tienen un estado de hipercoagulabilidad; dado que existe aumento del riesgo materno de tromboembolismo venoso (TEV), se debe determinar esta condición posparto⁵². No está clara la duración óptima del tratamiento en las mujeres con anticoagulación posparto. Algunos recomiendan descontinuar la profilaxis al alta, mientras otros sugieren continuar la profilaxis por 10 a 14 días. Las pacientes con riesgo alto de TEV recibirán un curso más largo, dependiendo en la indicación profiláctica⁷⁹.

El feto

Se ha notado aumento de la tasa de óbitos fetales durante la pandemia, también en el Perú. Es posible que sea consecuencia directa de la infección por SARS-CoV-2. Aunque ninguno de estos óbitos fetales durante el período de pandemia ocurrió en mujeres con COVID-19, los estudios en gestantes han señalado que hasta 90% de los casos positivos al SARS-CoV-2 fueron asintomáticos. El aumento de óbitos puede haber resultado de efectos indirectos, tales como la reluctancia de acercarse al hospital cuando era necesario, por miedo a contraer la infección, o la disminución de visitas prenatales, estudios eco-gráficos y referencias. Puede haberse subdiagnosticado la hipertensión del embarazo durante la pandemia, ya que las mujeres tuvieron menos visitas prenatales presenciales⁸⁰.

Existe la sugerencia de que el virus puede pasar a los fetos y recién nacidos. En Italia, el material genético del virus ha sido encontrado en muestras del cordón umbilical, la placenta y, en un caso, en leche materna. Los investigadores también han hallado anticuerpos anticoronavirus específicos en sangre del cordón umbilical y en la leche materna⁸¹. Sin embargo, hasta el momento no existe información que sugiera mayor riesgo de abortos espontáneos o pérdidas tempranas en relación al COVID-19, ni de que el virus sea teratogénico⁵². Si bien algunos casos de parto pretérmino en mujeres con COVID-19 pudieran deberse a indicación médica, otros estudios sugieren que el efecto más destacable de la infección COVID-19 en el tercer trimestre es el parto pretérmino⁶⁴. Hasta la fecha, no existe evidencia concluyente de la transmisión vertical del COVID-19⁷⁷, pero es probable⁵². Las causas para la transmisión transplacentaria del SARSCoV-2 a un neonato nacido de madre infectada serían: (1) viremia materna, (2) infección de la placenta, inflamación placentaria y (3) viremia neonatal mayor en el tejido placentario que en el líquido amniótico y la sangre materna o neonatal^82,83.

Una explicación posible en este caso sería que a las membranas placentarias que contienen al feto y al líquido amniótico les falte la molécula de ARN mensajero (mRNA) requerida para manufacturar el receptor ACE2, el principal receptor de la superficie celular utilizado por el virus SARS-CoV-2 para causar la infección. A los tejidos placentarios también les falta el mRNA necesario para crear la enzima TMPRSS2 requerida por el virus para ingresar a la célula⁸⁴.

El recién nacido

Las tasas de infección por el SARS-CoV-2 en los neonatos no parece que sean afectadas por el tipo de parto, método de alimentación del bebe o el contacto con una madre con infección sospechosa o confirmada con SARS-CoV-2. Las recomendaciones actuales incluyen la demora del pinzamiento del cordón -más de un minuto- y el contacto inmediato piel a piel. El riesgo del neonato de adquirir el SARS-CoV-2 de su madre es bajo. La transmisión del SARS-CoV-2 a los neonatos se piensa que ocurre primariamente por las gotas respiratorias durante el periodo posnatal, cuando los neonatos están expuestos a las madres u otros cuidadores con infección del SARS-CoV-2. De ahí la importancia de la prevención mediante el uso de mascarilla por la madre. Informes limitados en la literatura han mostrado preocupación por la posible transmisión intrauterina, intraparto o periparto⁸⁵.

Son infrecuentes las infecciones en neonatos por SARS-CoV-2. Los signos señalados en los neonatos con infección por SARS-CoV-2 son fiebre, letargia, rinorrea, tos, taquipnea, dificultad para respirar, vómito, diarrea y poco apetito. Si se infectan los neonatos, la mayoría tiene infecciones asintomáticas o leves. Parece ser rara la enfermedad grave en los neonatos, así como el requerimiento de ventilación mecánica. Los neonatos con problemas médicos y los bebes pretérminos (<37 semanas de edad gestacional) pueden tener mayor riesgo de enfermedad severa por COVID-19. Se recomienda hacer pruebas y aislar a los neonatos nacidos de madres con sospecha o confirmación de COVID-19. Se debe evitar aislar a los bebes en una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), al menos que la condición clínica del neonato requiera la admisión a la UCIN⁸⁵.

Lactancia materna

La OMS recomienda que las madres y bebes deberían estar juntos en cuanto sea posible, y se debe estimular la lactancia mientras se aplique la prevención apropiada a la infección y las medidas de control (p.ej., higiene de las manos antes y después del contacto con el bebe, usar mascarilla mientras se lacte). Un recién nacido con infección documentada requiere seguimiento cercano después del alta⁸.

Permitir a los neonatos quedarse en un cuarto con sus madres, así como la lactancia materna directa, son procedimientos seguros cuando se asocien a educación de los padres efectiva sobre las estrategias de protección al niño.

No parece que la leche materna sea una fuente de transmisión del SARS-CoV-2 de madres a bebes^77,86.

Existen raras excepciones para que no se recomiende la lactancia o la alimentación con leche materna obtenida por expresión del pezón. La madre, en coordinación con su familia y los profesionales de salud, tomará las decisiones sobre empezar o continuar la lactancia materna y cómo hacerlo. Al momento, la principal preocupación no es si el virus pueda transmitirse por la leche materna, sino que una madre infectada pueda transmitir el virus vía gotas respiratorias durante la lactancia.

Si requiere extraer la leche de los senos con bombilla manual o eléctrica, la madre deberá lavarse las manos antes de tocar la bombilla o partes de la botella y seguir las recomendaciones para una limpieza apropiada de la bombilla después de cada uso. Si fuera posible, considerar tener a alguien sin la enfermedad que alimente al bebe con la leche materna obtenida⁶⁷.

El cuidado tipo madre canguro debe seguir todos los protocolos de seguridad para COVID-19. Proveer el calostro vía oral a todos los recién nacidos hospitalizados y limitar la alimentación con sustitutos, salvo que sea médicamente justificado⁸⁷.

Anticoncepción - anticoncepción oral

Con el conocimiento disponible sobre la infección COVID-19 y su repercusión en la madre y el niño, el autor del presente artículo considera que, en algunas áreas geográficas, los futuros padres conversen posponer un embarazo hasta que exista tratamiento y/o una vacuna para proteger a las personas del SARS-CoV-19.

El nuevo coronavirus SARS-CoV-2 ha probado ser inusual con respecto al espectro de sus efectos patológicos. Además de dañar los pulmones, riñones, corazón y otros órganos y sistemas, hay información emergente sobre estados de hipercoagulación en pacientes hospitalizados con COVID-19⁸⁸. La conversación entre médicos e investigadores de ciencias básicas y entre endocrinólogos y hematólogos debería explorar las interacciones potenciales entre el SARS-CoV-2 y el embarazo o la terapia estrogénica, de manera de poder orientar su manejo clínico⁸⁹.

El futuro inmediato

Los investigadores han modelado el despliegue de COVID-19 en 86 países y han hallado que las cifras oficiales subestiman significativamente las infecciones y muertes ocurridas hasta el momento. Los epidemiólogos, en colaboración con funcionarios de salud, han estimado que, en algunas comunidades, por cada caso confirmado existen cinco a diez personas con infección no detectada, y estiman que hubiera muchas más. En el Perú, el 4 de septiembre hubo oficialmente 29 405 muertes, pero a diferencia de las muertes ocurridas en 2019, habría casi dos terceras veces más muertes por COVID-19 que aún no son contadas. Las proyecciones a marzo 2021 son que estos países habrán experimentado casi 300 millones de infecciones y más de 2 millones de muertes. De acuerdo a las estadísticas de la Universidad Johns Hopkins, a mitad de setiembre, el mundo tenía por encima de 30,3 millones de contagios por el virus -15 millones en las Américas-, con el añadido de cerca de 2 millones de casos cada semana. Las muertes en el mundo son casi 1 millón, con añadido de 40 a 50 mil muertes cada semana. El Perú está en el quinto lugar en la lista de países con el mayor número de personas infectadas con COVID-19, con más de 750 000 casos y más de 31 000 muertes; la tasa de fatalidad es 4,1% y está en el primer lugar de tasa de muertes por millón de habitantes en el mundo⁹⁰. Actualmente se observa reemergencia de la enfermedad COVID-19 en Europa, con preocupación de una nueva cuarentena en tiempos de crisis económica y laboral en el mundo.

Se estima que, para que termine la pandemia, 55 a 80% de una población debe estar inmune por infección o por vacuna. Los estimados indican que solo una pequeña proporción de personas ha sido infectada. De acuerdo al CDC de los EE UU, la prevalencia de anticuerpos en dicho país varía entre 1% y 6,9%⁹¹. En Lima, Perú, 1 de cada 4 personas estaría ya infectada por COVID-19⁹².

Poco se conoce sobre la naturaleza y durabilidad de la respuesta inmune humoral a la infección síndrome respiratorio severo agudo coronavirus 2. Los anticuerpos antivirales contra SARS-CoV-2 no parecen disminuir dentro de los 4 meses después del diagnóstico. Observaciones adicionales han confirmado la elevación de los niveles de anticuerpos en adultos mayores y en personas que estuvieron hospitalizadas. Por el contrario, los niveles de anticuerpos son menores en los fumadores y en las mujeres que tuvieron enfermedad menos severa⁹³.

Si la inmunidad al virus dura menos de un año, por ejemplo, de manera similar a lo que ocurre con otros coronavirus en circulación en el ser humano, podría haber oleadas anuales de infecciones COVID-19 hasta el 2025 y posteriormente. Se desconoce el rol protector de los anticuerpos al SARS-CoV-2. Dado que el decaimiento temprano de los anticuerpos después de una exposición antigénica viral aguda es aproximadamente exponencial, los estudios han encontrado que la pérdida es más rápida que la encontrada para el SARS-CoV-1⁹⁴.

Existe información de dos instancias de infección por SARS-CoV-2 en el mismo individuo. Por medio de análisis secuencial del ácido nucleico, los virus asociados con cada infección poseían un grado de discordancia genética que no pudo ser explicada razonablemente por evolución in vivo en un corto tiempo. Entonces, es posible que el ser humano pueda ser infectado múltiples veces por el SARS-CoV-2, pero no se conoce que se haya generalizado este hallazgo⁹⁵. Otro caso en Nevada, EE UU, ocurrió a solo 3 meses de la primera infección, y fue más severa. Los casos sugieren que la vacuna necesitaría ser repetida periódicamente⁹⁶.

Esperamos que tendremos el tratamiento antiviral y una vacuna al final del presente año o el 2021. Hay gran expectativa en relación a la seguridad y resultados del remdesivir como tratamiento medicamentoso de la enfermedad severa. Un curso de 5 días de remdesivir se ha asociado con pequeña pero significativa mejoría en comparación con el tratamiento estándar en pacientes con Covid-19 moderado⁹⁷. Se ha observado que la terapia con plasma de convaleciente (inmunoterapia pasiva) reduce las muertes (OR 0,43) cuando es administrado dentro de los 3 días de la infección o 72 horas de la admisión y la positividad de los anticuerpos monoclonales⁹⁸. Y los Institutos Nacionales de Salud de los EE UU recientemente han recomendado el corticoesteroide dexametasona para las personas con COVID-19 severa que requieren oxígeno o ventilación mecánica³⁴.

Los ensayos clínicos y las investigaciones en curso sobre el virus aún tienen muchas preguntas sin respuestas sobre el virus y su conducta. En muchos países ha disminuido la severidad de la enfermedad y las muertes, en otras parece haber regresado con cierta agresividad, y en América y algunos países en desarrollo, la curva de COVID-19 no se aplana o es errática. Los epidemiólogos esperan olas resurgentes de infección que podrían durar hasta el 2022.

En Italia, una gran proporción de pacientes con (COVID-19) presentó síntomas (71,4% de 31 845 casos confirmados hasta el 3 de junio de 2020). Este estudio halló que en pacientes que se habían recuperado de COVID-19, 87,4% informó persistencia de al menos un síntoma, sobre todo fatiga y disnea⁹⁹.

Mientras son frecuentes la discapacidad cognitiva, física, sicológica y médica después de la sepsis, la presentación clínica varía considera-blemente y puede que no se limite a aquellos que experimentaron enfermedad crítica. Algunos pacientes desarrollan predominantemente síntomas cognitivos (déficit de memoria, dificultades de concentración), mientras otros experimentan limitaciones físicas (intolerancia al ejercicio, fatiga, disfagia) o secuelas sicológicas (ansiedad, depresión, pesadillas). Un estudio en sobrevivientes a COVID-19 encontró que casi 90% experimentaban síntomas persistentes (fatiga, disnea y dolores articulares como las más comunes) dos meses después del inicio del COVID-19¹⁰⁰.

El estrés mental y los trastornos mentales se han más que duplicado en la población. La prevalencia de síntomas depresivos en los EE UU fue más de tres veces durante la pandemia COVID-19 comparada con épocas anteriores¹⁰¹. Los adultos jóvenes, las minorías raciales/étnicas, los trabajadores esenciales y los cuidadores adultos sin paga informaron haber experimentado desproporcionadamente peor salud mental, aumento del uso de sustancias y elevada ideación de suicidio¹⁰². Los médicos están encontrando que los pacientes con COVID-19 sufren de efluvio telógeno semanas después de recuperarse de la infección, pérdida del cabello que puede presentarse después de infecciones, medicamentos, fiebre alta, hospitalización prolongada, estrés metabólico o fisiológico. Los hospitales se preparan para una ola de trastornos de salud mental, que incluyen ansiedad, depresión o estrés postraumático, confusión y cólera entre sus trabajadores.

Con relación a la elaboración de vacunas, el 10 de enero de 2020, los investigadores chinos dejaron conocer la secuencia del ARN del nuevo coronavirus en un servidor de preimpresión. De inmediato, los científicos estudiosos de vacunas genéticas volcaron sus esfuerzos al patógeno emergente que causa COVID-19. El 27 de julio, en base a resultados tempranos esperanzadores, las candidatas a vacunas mRNA-1273 y otra mRNA BNT162b2 de BioNTech y Pfizer, ingresaron a ensayos fase 3. Los diseños de las actuales vacunas antivirales pertenecen a 2 campos: aquella basada en proteínas y aquella basada en genes. Las vacunas basadas en proteínas entregan el antígeno estimulante del sistema inmunológico al cuerpo, e incluye vacunas completamente inactivadas (muertas), como la de polio y de la gripe, y vacunas de subunidades y partículas similares al virus. Las vacunas basadas en genes llevan las instrucciones genéticas a las células del huésped para fabricar antígeno, e imitan una infección natural.

En diseños más nuevos basados en genes -vacunas de vectores virales, ADN y ARNm- los científicos sintetizan e insertan instrucciones genéticas del patógeno de interés, para inducir respuestas inmunes; estas vacunas son simplemente productos químicos catalizados en tubos de prueba o un tanque. Pero los enfoques genéticos tienen una ventaja inmunológica potencial. Además de provocar anticuerpos y células CD4+ T de ayuda, ellas reclutan células CD8+ T citotóxicas, también conocidas como células T asesinas, a través de la vía principal de histocompatibilidad clase I¹⁰³. Hasta el 20 de septiembre, treintaicinco potenciales vacunas contra COVID-19 estaban en ensayos clínicos, en fases I, II y III en seres humanos y otras 145 en desarrollo preclínico, incluyendo ambas candidatas en base de genes y proteínas¹⁰⁴.

En una encuesta de abril 2020 en cerca de 1 000 adultos representativos de la población de EE UU, se halló que solo cerca de 6 de cada 10 encuestados dijeron ‘sí’ cuando se les preguntó si ellos se vacunarían cuando la vacuna para coronavirus estuviera disponible¹⁰⁵.

América Latina ha registrado 2 479 médicos fallecidos por COVID-19. La mayor cantidad es liderada por México, con 1 410 médicos fallecidos, seguido de Brasil con 238 y Perú, tercero, con 166 héroes de bata blanca fallecidos por coronavirus¹⁰⁶.

De lo cual deviene la pregunta ¿quiénes deberían recibir primero las vacunas? Un panel de expertos recomienda que los trabajadores de instituciones de salud -con mucho riesgo de contraer COVID-19 severo porque están en la primera línea-, deberían recibir la vacuna para coronavirus-2 en primer lugar, así como los adultos mayores que viven en instituciones de reposo o instalaciones superpobladas. En una segunda fase estarían los trabajadores industriales, maestros, personal de escuelas, adultos con más edad, vagabundos en refugios u hogares grupales y aquellos en las prisiones y los trabajadores que laboran allí. En la tercera fase, la vacuna se otorgaría a los adultos jóvenes y niños, así como a los trabajadores con mayor exposición no comprendidos en las fases anteriores. Por último, la cuarta fase incluiría a todos los demás, no más allá de 12 a 18 meses después del lanzamiento inicial¹⁰⁷.

La OMS y su Grupo Asesor de Expertos en Inmunización, o SAGE, han lanzado un plan de distribución mundial de la vacuna. ‘La primera prioridad será vacunar algunas personas en todos los países, en lugar de todas las personas en algunos países’. El director-general de la OMS, Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, ha dicho ‘El nacionalismo de la vacuna prolongará la pandemia, no la acortará’¹⁰⁸.

Recordemos que las recomendaciones de los CDC para salir de casa no han variado¹⁰⁹:

. Use una cubierta de tela para la cara (con mascarilla) cuando realice intercambios con personas.

. Lávese las manos por lo menos durante 20 segundos.

. Interactuar con más personas aumenta su riesgo.

. Cuanto más cerca esté de otras personas que puedan estar infectadas, mayor será su riesgo de enfermarse.

. Pasar más tiempo con personas que puedan estar infectadas aumenta su riesgo de infectarse.

. Añadiría la importancia que tiene la ciencia de la persuasión para cumplir estas simples reglas.