Introducción
El embarazo ectópico ocurre en 1 a 2% de los embarazos1 y es uno de los principales diagnósticos diferenciales en mujeres en edad fértil con cuadro clínico de dolor abdominal2. Este diagnóstico no suele ser considerado cuando la paciente tiene el antecedente de histerectomía, lo que aplaza el tratamiento, y da lugar a complicaciones que ponen en riesgo la vida de la paciente. Aunque es considerado un evento raro, hasta este momento existen aproximadamente 74 casos reportados en pacientes histerectomizadas3,4, y la mitad ha ocurrido años después de la histerectomía, como el caso que describimos a continuación.
Descripción del caso
Paciente mujer de 30 años positiva al virus de inmunodeficiencia humana, desde hacía 5 años en tratamiento antirretroviral. Tenía antecedente de histerectomía subtotal convencional realizada hacía seis años por atonía uterina. Ingresó al nosocomio refiriendo un tiempo de enfermedad de tres días, caracterizado por dolor abdominal en hipogastrio, asociado a náuseas y vómitos. Al examen físico había dolor a la palpación del hipogastrio y a la movilización del cérvix. En la especuloscopia no se observó tumoraciones o sangrado vaginal. En la ecografía transvaginal se evidenció abundante líquido libre en el fondo de saco de Douglas y una masa paraovárica izquierda de 35 x 18 mm que contenía saco gestacional con embrión de 9,5 mm con actividad cardiaca (Figura 1); fue catalogado como embarazo ectópico complicado. En el intraoperatorio se encontró hemoperitoneo de aproximadamente 300 mL, trompa uterina izquierda rota, ovario izquierdo adherido a la pared posterior y adherencias a la pared pélvica. Se realizó salpingoforectomía izquierda con liberación de adherencias y control de hemostasia. En el estudio histológico se halló vellosidades coriónicas que infiltraban la pared muscular de la trompa uterina y la presencia de un embrión en la luz tubárica (Figura 2).
Discusión
El embarazo ectópico en pacientes histerectomizadas se dió a conocer por primera vez en 18955. Desde esa primera publicación hasta la actualidad, se han reportado 75 casos, incluyendo el presente. La mayoría están localizados en la trompa uterina, aunque existen reportes de otras localizaciones, como el abdomen6 y el muñón cervical7,8. Estos casos se han presentado tempranamente, usualmente dentro de los 2 a 3 primeros meses posteriores a la histerectomía9, así como tardíamente, hasta 12 años después10.
En los casos que se presentan de manera temprana, se postula que el embarazo se produjo previamente a la cirugía. Por lo tanto, la intervención quirúrgica se realizó en la fase periovulatoria, cuando el esperma estaba en la trompa, o el óvulo fecundado se encontraba dirigiéndose a la cavidad uterina3; al extraerse el útero, se confinó el desarrollo de la gestación dentro de la trompa uterina. Cuando estos casos se manifiestan clínicamente, suelen ser confundidos con complicaciones posquirúrgicas6, como hematomas y/o abscesos pélvicos.
Los embarazos ectópicos que se manifiestan tardíamente, han sido reportados en periodos variables, que van de meses a años posteriores a la histerectomía, como el presente caso, que se presentó seis años después.
Algunos investigadores lo han relacionado al tipo de histerectomía, sugiriendo que ocurre mayormente en las de tipo vaginal, por el tipo de cierre quirúrgico que se realiza en estas, o debido a que los anexos son aproximados o incluso incorporados al muñón vaginal durante el cierre peritoneal para la suspensión de la cúpula vaginal. Otro factor importante asociado al desarrollo de un embarazo ectópico corresponde a la formación de una fistula vaginal producto de infecciones vaginales, hematomas del sitio quirúrgico o defectos en el proceso de la cicatrización del muñón vaginal. Si bien el 50% de los casos ocurre en pacientes con el antecedente de histerectomía vaginal, las publicaciones muestran que pueden suceder después de cualquier tipo de histerectomía, incluso una de tipo abdominal6,11, en las que el cierre quirúrgico deja alejados a los anexos del muñón vaginal.
Hasta el momento, 15 casos previos al actual se han presentado posteriores a una histerectomía supracervical3,7 (Figura 3), la cual se realiza principalmente en situaciones en los que la pérdida de sangre es severa o existe una distorsión anatómica que limita la extensión de la disección12. Se cree que la formación del embarazo ectópico en estos casos obedece a la recanalización del canal endocervical que fue ocluido durante la cirugía, permitiendo de esta manera el paso del esperma hacia la cavidad peritoneal.
Resulta interesante hacer una asociación entre la ocurrencia de estos casos y los postulados teóricos de que la capacitación espermática se da en el tracto genital femenino. Esta capacitación se ha planteado como un proceso de cambios estructurales que sufren los espermatozoides desde que son depositados en la vagina y son transportados a través del canal endocervical, útero y trompa de Falopio hacia su encuentro con el óvulo13. En los casos descritos de embarazos ectópicos en pacientes con antecedente de histerectomía total, dicha capacitación espermática se encontraría mermada a dos niveles: cérvix y cuerpo uterino. Este hecho sugiere un rol más trascendente de la trompa de Falopio en el proceso de la capacitación espermática e invita a realizar investigaciones al respecto.
Presentamos este caso con el fin de dar a conocer que, aunque los casos tempranos son tratados de forma diligente asumiéndolos como complicaciones posquirúrgicas, los que suceden tardíamente pueden dar lugar a un retraso en el diagnóstico, constituyendo un error con posibles consecuencias nefastas para la paciente. En tal sentido, sugerimos que el embarazo ectópico sea considerado dentro de los diagnósticos diferenciales en pacientes en edad fértil con cuadros de dolor abdominal, a pesar del antecedente de histerectomía.
De otro lado, en lo concerniente al acto quirúrgico, sería recomendable evitar aproximar las trompas uterinas al muñón vaginal o cervical durante el cierre peritoneal, así como la realización de histerectomías durante la fase periovulatoria, y aconsejar a la paciente no mantener relaciones sexuales o usar métodos de barrera en los días previos a la cirugía.