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Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia

versión On-line ISSN 2304-5132

Rev. peru. ginecol. obstet. vol.66 no.3 Lima jul-sep 2020

http://dx.doi.org/10.31403/rpgo.v66i2264 

Caso Clínico

Tumor carcinoide primario de ovario. Reporte de caso

Primary ovarian carcinoid tumor. Case report

Angela Valencia-West1 

Peter Gericke-Brumm2 

Eduardo Reyna-Villasmil3 

1Servicio de Endocrinología, Hospital Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, España

2Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, España

3Departamento de Investigación y Desarrollo, Hospital Central Dr. Urquinaona, Maracaibo, Venezuela

RESUMEN

Los tumores neuroendocrinos primarios del ovario son raros y consisten en un grupo de neoplasias heterogéneas que expresan marcadores inmunohistoquímicos similares. Los tumores carcinoides son las neoplasias neuroendocrinas más comunes, la mayoría surgen en el tracto gastrointestinal y broncopulmonar. Los tumores carcinoides primarios del ovario son entidades raras que representan aproximadamente 0,3% de todos los tumores carcinoides y menos del 0,1% de todas las neoplasias ováricas, con buen pronóstico y generalmente limitados al parénquima ovárico. Estos tumores surgen del sistema de células neuroendocrinas del estroma, epitelio superficial y teratomas ováricos. Las manifestaciones clínicas, en la mayoría de los casos, están asociadas con liberación de sustancias vasoactivas que causan síntomas, como enrojecimiento cutáneo, diarrea y broncoespasmo. Para realizar el diagnóstico es necesario el uso de imágenes radiológicas multimodales y análisis bioquímicos de marcadores tumorales neuroendocrinos. El tratamiento de primera línea es la resección del tumor siempre que sea posible. El pronóstico es generalmente favorable, excepto en algunos casos con metástasis. Se presenta un caso de tumor carcinoide primario de ovario.

Palabras clave: Tumor carcinoide primario; Tumor neuroendocrino; Ovario; Carcinoide

Introducción

Los tumores neuroendocrinos son neoplasias epiteliales con diferenciación predominante de células neuroendocrinas, de los cuales los tumores carcinoides comprenden el subtipo principal. Los tumores carcinoides primarios del ovario son poco frecuentes, representan 0,3% de todos los tumores carcinoides y menos del 0,1% de los tumores malignos de ovario. Se originan con mayor frecuencia en el sistema gastrointestinal y broncopulmonar. Aquellos que aparecen en el ovario pueden ser primarios o metastásicos1.

La mayoría de los tumores carcinoides primarios ováricos son unilaterales y se clasifican en cuatro tipos: insular (el más común), trabecular, mucinoso y mixto2. Los tumores neuroendocrinos vierten gran cantidad de serotonina a la circulación sistémica y causan manifestaciones del síndrome carcinoide en ausencia de metástasis3. Su rareza dentro del tracto genital puede provocar un diagnóstico tardío, a menos que se reconozca que los síntomas sistémicos del paciente están relacionados con la patología pélvica. Los otros tipos generalmente no están asociados con el síndrome carcinoide. Se presenta un caso de tumor carcinoide primario de ovario.

Caso clínico

Se trata de paciente femenina de 60 años, quien consultó por presentar disnea de esfuerzo luego de caminar unos metros, edema de miembros inferiores y dolor abdominal, que aumentaron progresivamente en los seis meses previos, acompañado de enrojecimiento facial abrupto que empeoró progresivamente (alrededor de 15 episodios por día), y luego diarrea (4 a 5 episodios por día), anorexia, sudoración nocturna y distensión del abdomen, en los últimos 5 años. Refería antecedente de hipertensión arterial crónica tratada con bloqueadores de los canales de calcio. Negaba dolor torácico, palpitaciones, disnea nocturna paroxística y otros antecedentes médicos, quirúrgicos o familiares de importancia.

Al examen físico, la temperatura era 37,7°C, frecuencia cardiaca 100 latidos/minuto, frecuencia respiratoria 16 respiraciones/minuto y presión arterial 145/95 mmHg. Los ruidos cardiacos estaban rítmicos, sin soplos, y el murmullo vesicular estaba audible en ambos campos pulmonares, sin agregados. El abdomen se hallaba globoso, con evidencia de hepatomegalia, matidez cambiante y signo de onda positivo, con tumoración palpable, dura e irregular en el área suprapúbica.

El electrocardiograma reveló ritmo sinusal con bloqueo incompleto de la rama derecha, y la radiografía simple de tórax mostró cardiomegalia leve sin signos de calcificación pericárdica, con los campos pulmonares claros. La ecografía abdominopélvica denotó presencia de tumoración en el ovario derecho de 11 x 8 x 6 centímetros con vascularización periférica dominante, ondas arteriales y venosas. Las imágenes de resonancia magnética mostraron tumoración pélvica de aspecto solido-quística de aproximadamente 12 centímetros, que aparentemente surgía del ovario derecho, con escasa cantidad de líquido libre en cavidad abdominal (Figura 1). No se observó lesiones intestinales, hepáticas o vesicales. La endoscopia superior e inferior no denotaron evidencias de patologías gastrointestinales y la tomografía de tórax no mostró presencia de tumoraciones.

Figura 1 imagen de resonancia magnética en la cual se observa la tumoración pélvica. 

En vista de la posibilidad de un tumor neuroendocrino, se solicitaron las siguientes pruebas: ácido 5-hidroxiindolacentico (5-HIAA) urinario 65 mg/24 horas (valor normal (VN) 2 a 6 mg/24 horas), serotonina 1 318 mcg/L (VN 80-400 mc-g/L) y cromogranina A 1 130 mcg/L (VL 27 a 94 mcg/L). Los valores de gastrina, péptido vasoactivo intestinal, glucagón y calcitonina estaban dentro de límites normales. Las pruebas de hematología, funcionalismo renal, electrolitos, perfil de coagulación, función hepática y los valores de los marcadores tumorales alfafetoproteína, gonadotropina coriónica humana, antígeno carcinoembriogénico y CA-125 estaban dentro de límites normales.

La tomografía de emisión de positrones mostró una tumoración pélvica que presentaba captación moderada a intensa de octreotida marcada con galio, sin evidencia de enfermedad metastásica intestinal, lo cual sugería la posibilidad de tumor carcinoide primario de ovario.

La paciente fue sometida a laparotomía, mientras era tratada con octreotida (50 mcg/h 24 horas antes de la cirugía). Se encontró tumoración ovoide, sólida, multinodular e irregular de aproximadamente 12 centímetros que se originaba del ovario derecho, firmemente adherida al fondo de saco de Douglas, sin infiltración aparente a estructuras adyacentes. Se hizo biopsia por congelación de la tumoración, en la que se observó epitelio escamoso, respiratorio maduro y tejido óseo, cartilaginoso, muscular liso, adiposo y cerebral (tejido glial y coroideo).

Figura 2 imagen de la tomograFía de emisión de positrones que muestra la tumoración pélvica que presentaba captación moderada a intensa de octreotida marcada con galio. 

En vista de los hallazgos, se realizó histerectomía total más ooforosalpingectomía bilateral, lavado peritoneal, omentectomía, linfadenectomía pélvica y paraaórtica. No se presentaron complicaciones durante la cirugía y fue dada de alta al cuarto día. Los valores de cromogranina A (17 mcg/L) y 5-HIAA urinario (2,8 mg/24 horas) estaban dentro de límites normales 6 semanas después de la cirugía. Además, los síntomas desaparecieron. La paciente no regresó a las consultas de seguimiento postoperatorio.

El estudio macroscópico de la tumoración sólida, de superficie lisa, congestiva que medía 9 × 6 × 5 centímetros, estaba confinado al ovario derecho, con cápsula intacta y peso de 152 gramos (Figura 3). Al corte se observó un área de color grisáceo, nodular, sin evidencia de cambios quísticos. La evaluación microscópica mostró células poligonales uniformes con citoplasma granular eosinofílico y núcleos regulares con poca actividad mitótica, dispuestas en láminas sólidas con un patrón trabecular e insular. Estos patrones estaban revestidos con capas de células con núcleos centrales, homogéneos y redondos con pequeños nucléolos sin mitosis ni atipias (Figura 4). La cantidad de citoplasma de las células era grande y fuertemente acidófilo. La inmunotinción tuvo fuerte positividad de CK19 junto con inmunotinción difusa de CD56 e inmunopositividad localizada para CK7, NSE, CDX2 y sinaptofisina y negativas para CK20, CEA, CA125, TTF-1, HNF1 beta y MiB con Ki67 disperso en la tinción celular individual menor de 1%. El estudio ultraestructural de las células reveló numerosos gránulos neurosecretores intracitoplasmáticos. La conclusión diagnóstica final fue tumor carcinoide neuroendocrino primario de ovario.

Figura 3 sección transversal del tumor carcinoide de ovario. 

Figura 4 imagen microscópica de la tumoración, en la que se observa disposición a) insular y b) trabecular de las células tumorales. 

Discusión

Los tumores carcinoides son tumores neuroendocrinos bien diferenciados que surgen de células enterocromafines y secretan serotonina y otras sustancias vasoactivas. La mayoría de los tumores carcinoides se encuentran en el tracto gastrointestinal (55%) y región broncopulmonar (30%). El intestino delgado es el sitio más común (45%), seguido del recto (20%), apéndice (17%), colon (11%) y estómago (7%). Los tumores primarios de ovario son aún más raros, ya que representan menos de 0,1% de las neoplasias malignas de ovario y 1% de todos los tumores carcinoides4.

La mayoría de los tumores carcinoides son de crecimiento relativamente lento, pero a menudo hacen metástasis y algunos pueden comportarse agresivamente. Aproximadamente 19% de los tumores carcinoides se presentan con enfermedad metastásica; el sitio más común es el hígado, independientemente de su origen primario. Incluso con hepatomegalia significativa causada por la infiltración del parénquima hepático por lesiones metastásicas, la bioquímica hepática puede estar dentro de los límites normales5. La afección ovárica puede ser de naturaleza primaria o metastásica. Los tumores carcinoides primarios de ovario son generalmente unilaterales y están compuestos por elementos epiteliales de origen gastrointestinal o respiratorio. A menudo surgen dentro de un teratoma quístico o tumor dermoide, y hasta en 60% coexiste con estos tumores6.

Los tumores carcinoides ováricos primarios, en la mayoría de las mujeres son descubiertos accidentalmente por imágenes ecográficas7. Las pacientes rara vez presentan dolor abdominal, estreñimiento, hirsutismo o tumoración pélvica. La entidad clínica es probablemente multifactorial y mediada por hormonas vasoactivas, como serotonina, taquiquininas, calicreína y prostaglandinas. Todas estas sustancias son metabolizadas e inactivadas por las monoaminaoxidasas hepáticas. No obstante, en algunos casos no se requiere la presencia de metástasis hepáticas para el desarrollo del síndrome, ya que estas sustancias pueden llegar directamente a la circulación sistémica cuando el tumor primario se encuentra en pulmón u ovario. En este último caso, las sustancias vasoactivas alcanzan la circulación sistémica por la vena cava inferior (ovario derecho) o la vena renal (ovario izquierdo)8.

El diagnóstico de los tumores carcinoides necesita de múltiples modalidades de imágenes y pruebas bioquímicas si existen síntomas del síndrome carcinoide. La tomografía computada (76% de sensibilidad, 96% de especificidad) y la ecografía (93% de sensibilidad, 95% de especificidad) son útiles para ubicar al tumor, aunque no pueden identificar si la lesión es de tipo carcinoide9. Las imágenes funcionales o tomografía por emisión de fotones pueden confirmar el diagnóstico, identificar metástasis y estadificar la enfermedad. Esta exploración necesita de la administración de octreotida radiomarcada, un análogo sintético de la somatostatina que es absorbido por los tumores carcinoides. Estas pruebas tienen una sensibilidad de 94%10.

Aquellos casos con síntomas sugestivos de síndrome carcinoide pueden tener concentraciones elevadas de 5-HIAA en orina de 24 horas (producto principal de descomposición de la serotonina), como prueba de detección. Las concentraciones urinarias elevadas confirman la presencia del síndrome y guiarán el uso de imágenes para localizar y estadificar el tumor. La cromogranina A puede ser utilizada también como marcador, pero su especificidad es menor, debido a que también es secretada por los feocromocitomas10.

Los tumores carcinoides se caracterizan por patrones de crecimiento que sugieren una diferenciación neuroendocrina, que incluye arreglos organoides, insulares, trabeculares, empalizados, en forma de cinta y roseta. Las células tumorales individuales tienen características citológicas uniformes con citoplasma eosinofílico moderado, finamente granular y núcleos con un patrón cromático finamente granular. No existen criterios histológicos establecidos para discriminar entre los tumores carcinoides ováricos típicos y atípicos. Dado que la incidencia de carcinoide ovárico es muy baja, sin casos reportados de carcinoide ovárico con características histológicas agresivas, no había necesidad previa de establecer criterios para el tumor carcinoide atípico del ovario11. Los tumores carcinoides ováricos primarios compuestos de más de un patrón pueden clasificarse como tumores carcinoides mixtos primarios, independientemente del patrón predominante12. Los gránulos neurosecretores en los tumores carcinoides trabeculares son redondos a ovales y muestran ligeras variaciones en el tamaño, por lo que difieren de las marcadas variaciones observadas en los tumores carcinoides insulares. El análisis inmunocitoquímico de los tumores carcinoides trabeculares demuestra una gama mucho más amplia de polipéptidos neurohormonales en comparación con los observados en los tumores carcinoides insulares13.

Los tumores carcinoides primarios de ovario deben diferenciarse de los tumores carcinoides metastásicos o tumores de células de Sertoli-Leydig con patrón tipo cordón. Los tumores carcinoides metastásicos son bilaterales, con metástasis peritoneales y mal pronóstico, y presencia de elementos teratomatosos que ayudan a excluir una lesión metastásica13. Los subtipos más comunes que hacen metástasis al ovario son los insulares y trabeculares7. El tumor de células de Sertoli-Leydig muestra patrones similar de cordones y, a diferencia de los carcinoides trabeculares, muestra formaciones tubulares con positividad a inhibina y ausencia de gránulos neurosecretores13.

Las opciones de tratamiento son complejas. El tratamiento con análogos de somatostatina acompañada o no de reducción resección tumoral puede mejorar la sintomatología, así como los cambios hemodinámicos negativos sobre la función cardiaca8. Los análogos de somatostatina inhiben la liberación de aminas y péptidos biogénicos, incluida serotonina, aliviando los síntomas. La cirugía es el tratamiento estándar para los casos con tumores resecables, aunque a menudo no es posible en pacientes con enfermedad metastásica. Con frecuencia es necesaria la cirugía citorreductora y quimioterapia, para prolongar la supervivencia. La octreotida es útil en las pacientes con síntomas del síndrome carcinoide para aliviar la sintomatología y prevención de la progresión de la cardiopatía14. El tratamiento perioperatorio debe incluir infusión intravenosa con octreotida para reducir el riesgo de crisis carcinoide. Los antihistamínicos y corticosteroides pueden ser útiles para controlar el enrojecimiento y el broncoespasmo. No existe evidencia que apoye el uso de tratamientos adyuvantes (hormonas, quimioterapia o radiación)8.

El pronóstico es excelente para los casos de tumores carcinoides de ovario en estadio I con una tasa de supervivencia de 90% a los 5 años. Los tumores carcinoides metastásicos (más comúnmente del intestino delgado) tienden a ser bilaterales, de tipo insular y con depósitos tumorales en ambos ovarios. En este grupo de pacientes el pronóstico es malo, ya que la tasa de supervivencia es menor de 50% a los 5 años. La tasa de mortalidad a los 3 años de las pacientes con síndrome carcinoide y afección cardiaca es de 31%, mientras que aquellos casos sin enfermedad cardiaca tienen aproximadamente el doble de la tasa de supervivencia15.

Concluyendo, el tumor carcinoide primario de ovario es una neoplasia neuroendocrina muy rara, que debe ser considerada en pacientes con sintomatología de síndrome carcinoide con localización diferente al tracto gastrointestinal o los pulmones. Las pacientes con estos tumores ováricos y síntomas sistémicos deben ser evaluadas desde el punto de vista endocrinológico cardiaco y ser sometidas a cirugía temprana, para evitar la progresión al síndrome cardiaco, con afección cardiaca. Se debe considerar los síntomas para facilitar el diagnóstico y el tratamiento oportunos de esta neoplasia maligna curable, con excelentes tasas de supervivencia.

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2Responsabilidades éticas. Protección de personas. Los autores declaramos que los procedimientosseguidosseconformaronalas normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.

3Confidencialidad de los datos. Los autores declaramos que hemos seguido los protocolos del Hospital Central "Dr. Urquinaona" sobre la publicación de datos de pacientes.

4Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores hemos obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Financiamiento. Los autores certificamos que no hemos recibido apoyos financieros, equipos, en personal de trabajo o en especie de personas, instituciones públicas y/o privadas para la realización del estudio.

6Citar como: Valencia-West A, GerickeBrumm P, Reyna-Villasmil E. Tumor carcinoide primario de ovario. Reporte de caso. Rev Peru Ginecol Obstet. 2020;66(3). DOI: https://doi.org/10.31403/rpgo.v66i2264

Recibido: 11 de Septiembre de 2019; Aprobado: 26 de Enero de 2020

Correspondencia: Dr. Eduardo Reyna-Villasmil Hospital Central "Dr. Urquinaona" Final Av. El Milagro, Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela 58162605233. sippenbauch@gmail.com

Reconocimiento de autoría. Todos los autores declaramos que hemos realizado aportes a la idea, diseño del estudio, recolección de datos, análisis e interpretación de datos, revisión crítica del contenido intelectual y aprobación final del manuscrito que estamos enviando.

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