Introducción

Los tumores neuroendocrinos del ovario suelen ser metástasis de un tumor de origen gastrointestinal. Los tumores carcinoides primarios de ovario fueron descritos por Stewart en 1939¹. Son tumores muy poco frecuentes, representan el 1% de los tumores carcinoides y < 0,1% de los carcinomas ováricos².

La diferenciación entre tumor metastásico en ovario o primario puede ser difícil. La bilateralidad, los implantes peritoneales, la ausencia de elementos teratomatosos en la histología y la invasión linfovascular son signos de enfermedad metastásica³.

Desde el punto de vista histológico, se dividen en insular (el más común), trabecular, estromal y mucinoso, aunque a veces pueden ser mixtos^2,4.

Estos tumores se caracterizan por la liberación de sustancias vasoactivas como la serotonina, taquiquininas y prostaglandinas, que normalmente son inactivadas por el hígado^5-7. El aumento de estas sustancias ocasiona el síndrome carcinoide, que se caracteriza por rubor cutáneo, diarrea, broncoespasmo e hipotensión^1,2,5.

El síndrome carcinoide ocurre cuando existen metástasis hepáticas o cuando las sustancias vasoactivas son liberadas directamente al torrente circulatorio, sin pasar el filtro hepático, como ocurre en los tumores carcinoides primarios de ovario. En este caso, estas sustancias, pasan directamente de la vena ovárica a la vena cava en el lado derecho o a la vena renal en el lado izquierdo^1,4,5. Esto puede afectar las válvulas cardiacas, principalmente las del lado derecho (válvula tricúspide y pulmonar)^2,4,5).

El manejo terapéutico primario es la resección quirúrgica del tumor^6,8.

Caso Clínico

Paciente de 51 años, posmenopáusica, con antecedente de hipertensión arterial y apendicectomía a los 14 años, acudió a urgencias por cuadro de disnea y broncoespasmo. La paciente refería presentar diarrea y enrojecimiento cutáneo desde hacía unos dos años que no fue estudiado.

Dados los síntomas, fue derivada al servicio de cardiología donde le realizaron un estudio ecocardiográfico (Figuras 1 y 2). El diagnóstico fue de insuficiencia respiratoria hipocápnica aguda en el contexto de insuficiencia tricúspide severa asintomática con ventrículo derecho ligeramente dilatado y función contráctil conservada, flujo de eyección ventricular normal con patrón diastólico de alteración de la relajación. El aspecto de la válvula tricúspide era altamente sugestivo de afectación carcinoide. Una tomografía de tórax, abdomen y pelvis reveló una masa anexial derecha heterogénea e hiperdensa de 5,5 cm y múltiples nódulos hepáticos sugestivos de hemangiomas.

Figura 1 válvula tricúspide en sístole. imagen en 3d. 

Figura 2 imagen en 4 cámaras y plano ortogonal en 2 cámaras del ventrículo derecho en sístole, donde se visualiza la válvula tricúspide engrosada y abierta. 

Se amplió el estudio mediante un escáner toraco-abdomino-pélvico en el que describían una masa anexial derecha heterogénea e hipercaptante de 5,5 cm de tamaño y nódulos hepáticos múltiples sugestivos de hemangiomas.

Ante la sospecha de tumor carcinoide de ovario se completó el estudio con gammagrafía para determinar la presencia de receptores de somatostatina, que mostró actividad moderada en el ovario derecho sin signos de enfermedad metastásica.

Los niveles de somatostatina en sangre fueron 1 599 ng/mL, cromogranina A 2 571 ng/mL y ácido 5-OH indolacético en orina 35,2 mg/24 h. La NT-pro BNP para determinar el grado de insuficiencia cardiaca fue de 242 ng/L.

La paciente fue sometida a tratamiento quirúrgico mediante histerectomía con doble anexectomía (Figura 3). Para ello requirió preparación prequirúrgica mediante infusión intravenosa de octeotrida a una dosis de 100 mcg/h el día previo a la cirugía.

Figura 3 neoplasia en ovario derecho que mide 5,5 cm de diámetro máximo, con superFicie ovárica íntegra y coloración amarillenta homogénea, con Finos tractos Fibrosos incompletos. 

El resultado histológico fue de tumor carcinoide de ovario derecho de tipo mixto con un componente insular predominante sobre el trabecular con presencia de invasión linfovascular (Figura 4). En el estudio inmunohistoquímico destacaba positividad para Ki-67 entre un 1 y 2%.

Figura 4 las células tumorales poseen núcleos centrales, redondeados u ovales y citoplasma abundante granular eosinóFilo, con cromatina en ‘sal y pimienta’. en otras áreas se observa mayor variabilidad en el tamaño nuclear y la cromatina es vesiculosa, con nucleolos evidentes y alguna pseudoinclusión intranuclear (400x; he). 

Los niveles de serotonina en el posoperatorio se normalizaron y los síntomas cedieron.

La paciente está a la espera de recambio valvular.

Discusión

La mayoría de los tumores neuroendocrinos se originan en el tracto gastrointestinal o en el pulmón, pero una pequeña minoría tiene su origen en otras localizaciones como el ovario¹. Suelen aparecer en mujeres premenopáusicas con una edad media de 53 años¹.

Los tumores carcinoides de ovario, pueden presentarse en forma pura o en asociación con teratomas¹. Dependiendo de su histología se clasifican en: insular, trabecular, mucinoso, estromal o mixtos (presentando dos o más tipos distintos) ^2,4.

En nuestro caso, se trataba de un tumor carcinoide de ovario unilateral. El tipo histológico fue mixto con mayor componente insular. El único dato histológico en contra de un origen de ovario primario fue la presencia de invasión linfovascular; tampoco presentaba elementos teratomatosos. Aun así, el resto de características asociadas a tumor metastásico, afectación bilateral, patrón multinodular y afectación extraovárica, no estaban presentes. Por lo que, tras descartar un origen intestinal primario mediante pruebas clínico radiológicas, fue diagnosticado como tumor primario del ovario.

La clínica del síndrome carcinoide suele presentarse en 20 a 30%⁵ de las pacientes y lo hace de forma precoz, cuando existen metástasis hepáticas o en los casos de tumores de ovario primarios, ya que liberan sustancias vasoactivas (histamina, bradiquininas, prostaglandinas, taquicininas y serotonina)^5-7 de forma directa al sistema circulatorio. En nuestro caso, los síntomas que presentaba la paciente eran diarrea y rubor cutáneo, pero ambos síntomas no la alertaron para consultar con anterioridad a la crisis de disnea y broncoespasmo.

En la literatura, en algunos casos se correlaciona el tamaño tumoral con la clínica. En nuestra paciente, el tumor media 5,5 cm, por debajo de los 10 cm que los pacientes presentan clínicamente el tumor carcinoide¹.

Es característica la elevación de la serotonina y cromogranina A en sangre y del ácido 5-OH indolacético en orina de 24 horas^1,4.

Para prevenir una crisis carcinoide durante la cirugía, es necesario administrar octeotrida antes, durante y después de la misma.

La afectación endocárdica en placas de fibrosis ocurre entre un tercio o la mitad de las pacientes con síndrome carcinoide². Afecta con mayor frecuencia a la válvula tricúspide y pulmonar^2,4,8. El recambio valvular es el tratamiento más efectivo y debe realizarse antes de que se produzca un fallo de la válvula cardiaca^1,2,4.

Las pacientes con afectación cardiaca tienen niveles de ácido 5-OH indolacético en orina más elevados que las pacientes sin afectación valvular¹.

El tratamiento de elección es el quirúrgico y consiste en la resección completa del tumor^6,8. El tratamiento adyuvante no está contemplado en pacientes con tumores bien diferenciados en los que se ha realizado resección completa¹.

El índice de proliferación Ki-67 tiene importancia clínica y pronóstica². En nuestro caso presentó una positividad baja de 1 a 2%. Parece que el uso de la quimioterapia podría tener un beneficio en pacientes que presentan elevación del Ki-67^1,3.

Las recurrencias pueden presentarse hasta 11 años después del diagnóstico primario, por lo que el seguimiento es estrictamente necesario y debe realizarse mediante la determinación en sangre y orina de sustancias vasoactivas¹.

Al tratarse de una entidad tan poco frecuente es importante reportar los casos tratados para adquirir un mayor conocimiento sobre esta rara enfermedad.