Introducción

La medición de la resistencia de la arteria umbilical (AU) es usada para evaluar los fetos pequeños para la edad gestacional debido a placentación inadecuada¹. La evaluación de la resistencia en la arteria umbilical tiene una parte cualitativa, el flujo diastólico que puede ser anterógrado, reverso (retrógrado) o ausente¹, y una cuantitativa (estimación de la resistencia que se obtiene mediante parámetros^2-15, entre ellos, el índice de pulsatilidad (IP AU)^2-8.

El IP AU se ve afectado por los movimientos respiratorios fetales, frecuencia cardíaca fetal, movimientos corporales fetales, compresión del cordón, posición materna, edad gestacional (EG), sitio de muestreo, entre otros.

Se ha informado que la IP AU medida en diferentes porciones de la arteria umbilical difiere. El ‘asa libre’ y el extremo placentario son similares, pero el extremo fetal y el intraabdominal son más altos. Es por eso que la medición de UA PI debe compararse con la tabla de referencia correcta.

Para seleccionar la mejor tabla de referencia para nuestro servicio, comparamos nuestras mediciones de IP AU en mujeres con resultados maternos y perinatales normales con las publicadas.

Métodos

El presente es un estudio transversal retrospectivo. Los datos fueron recolectados de manera prospectiva de pacientes citadas para control prenatal en la institución y analizados retrospectivamente. La cohorte fue descrita en una publicación previa¹⁶. Se obtuvo los datos de todas las gestantes con al menos 24 semanas de edad gestacional (EG) confirmadas con una ecografía del primer trimestre. Se excluyó a las gestantes con preeclampsia, diabetes, embarazo múltiple, los fetos anormales y pequeños para la EG (PEG), así como los embarazos con más de dos evaluaciones ecográficas.

Como datos demográficos se registró la edad y la paridad de las madres. Se midió la resistencia en ambas arterias uterinas por debajo del cruce con la Iliaca externa, por vía abdominal. Se midió la resistencia de una de las arterias umbilicales (IP AU) en un segmento de asa libre. La medición debió tener al menos 3 ondas idénticas en un periodo sin respiración fetal. Las medidas fueron transferidas por vía electrónica a la base de datos de la institución.

Se utilizó el programa Excel (Microsoft®) para realizar la evaluación estadística y el diseño de gráficos. Primero se evaluó la normalidad de la distribución del IP AU. Los datos del IP AU fueron tabulados por semana de edad gestacional. Se comparó el promedio del IP AU de cada semana de gestación para ver si eran significativamente diferentes (ANOVA, F de Snedecor). Con el método de mínimos cuadrados se realizaron regresiones y se obtuvo el percentil 95 por cada semana de EG. Se evaluaron visualmente las curvas de residuos para identificar sesgos. Se midió el coeficiente de correlación de Pearson y el coeficiente de determinación para medir la fortaleza de la asociación del IP AU con el IP AUt y con la edad gestacional. Se utilizó un nivel de significancia del 5%.

El percentil 95 del IP AU fue comparado con las curvas de referencia publicadas por Arduini, Acharya, Parra, Ciobanu, Baschat y Limay. Como nuestra población tuvo resultados normales, el porcentaje de valores por encima del percentil 95 representan la tasa de falsos positivos obtenido con cada curva. Se comparó la tasa de falsos positivos obtenida al comparar las mediciones de nuestra población con las diferentes curvas.

Resultados

La cohorte de 1 753 fetos con 2 031 mediciones del IPAU y del IP de las de las arterias uterinas (IP AUt) ha sido descrita en un trabajo previo¹⁶. La distribución del número de mediciones en relación con la edad gestacional se observa en la Tabla 1 y la Figura 1.

Tabla 1 Percentil 95 del índice de pulsatilidad de la arteria umbilical de diferentes autores y porcentaje de falsos positivos al usarlo en nuestra población. 

*p<0,05. EG=edad gestacional. N=número de mediciones.

Figura 1 Gráfico de puntos y relación lineal entre el IP de las arterias umbilicales y uterinas y entre el IP de las arterias umbilicales y la edad gestacional. 

La correlación del IP de las arterias uterinas y umbilicales fue débil (Figura 1), pero significativa (r=0,10, p<0,05), lo que implica que la variación de la resistencia de las arterias uterinas solo explica el 1% de la variación de la resistencia de las arterias umbilicales entre las 24 y 40 semanas. Se apreció una significativa correlación negativa del IP AU con la edad gestacional (r=-0,42; p<0,05) (Figura 1). El coeficiente de determinación r2 nos dice que la edad gestacional explica el 18% de la variación de la resistencia en las arterias umbilicales entre las 24 y 40 semanas.

La mejor regresión fue con una recta en que el IPAU disminuye 2% cada semana: IP AU = -0,023EG + 1,7225; (donde EG es la edad gestacional en semanas; R² = 0,18; Figura 1). En la Figura 2 se compara la distribución del AU (curva de regresión y los percentiles 5 y 95) con otras publicadas (3-8).

Figura 2 Comparación de los percentiles 50, 5 y 95 del IP AU entre las 24 y 40 semanas con diferentes publicaciones. 

En la Figura 3 se aprecia la distribución del IP AU (promedio 0,92, mediana 0,91 y moda 0,87; rango 0,46 a 2,19, DE 0,18, IQ 0,649 a 0,895, p5= 0,515, p95= 1,22), que tiene menor asimetría derecha (0,8 vs 1,9) y menor curtosis (2,8 vs 6,3) que el IP AUt. La curva del IP AU se encuentra desplazada a la derecha con relación al IP AUt.

Figura 3 Distribución del número de casos del índice de pulsatilidad de las arterias umbilicales y uterinas entre las 24 y 39 semanas. 

En la Tabla 1 se aprecia el número y porcentaje de falsos positivos. La tasa de falsos positivos (TFP) en nuestra población fue significativamente diferente al 5% al usar las tablas de Arduini, Acharya, Ciobanu, Limay y Baschat; con Arduini, específicamente entre las semanas 32 y 39, y con Baschat, entre las 34 y 38. En la gráfica 2 se aprecia con claridad la discrepancia de los percentiles 5 y 95 entre la curva de Arduini con las demás.

Discusión

Desde la publicación de Arduini³ a la de Ciobanu⁵ han transcurrido 30 años, durante los cuales, gracias a los desarrollos tecnológicos, ha mejorado la calidad de las imágenes del ultrasonido obstétrico, hecho que ha podido influir en los resultados. Asimismo, existen notables diferencias en cuanto a la metodología, al número de pacientes y a la manera en que fueron seleccionadas para construir las curvas de referencia.

En el primer estudio de la Fetal Medicine Foundation (FMF), Mauro Parra⁶ evaluó 172 gestantes referidas para evaluación de crecimiento en el tercer trimestre. A diferencia del estudio de Ciobanu, fue hecho en una población con desenlace materno perinatal normal. La edad gestacional fue establecida en base a la fecha de última menstruación (FUM) y confirmada por la longitud corono nalga (LCN). Excluyó los casos de anormalidades cromosómicas y malformaciones. Tampoco incluyó pacientes con preeclampsia, diabetes insulino-dependiente, gestantes que tomaban antihipertensivos ni fetos con circunferencia abdominal por debajo del percentil 5. Además, solo incluyó la primera de las medidas. Sus rangos de referencia fueron establecidos en base a intervalos semanales, e hizo una normalización de las medidas en base a peso fetal estimado (PEF), excluyendo las medidas de los fetos cuyo PEF estuvo por encima o debajo de 1,5 DE. El intervalo de referencia fue definido como media+/-1,645 DE. Su población fue aún más joven (29+/- 5,6 años). La media fue descrita por la fórmula UA PI = 10^(-0,0134*EG+0,405), donde EG es la edad gestacional en semanas. Esta es la curva que tiene mejor correspondencia con nuestra población normal.

La curva de referencia de Anca Ciobanu⁵ (también de la FMF) fue obtenida para evaluar el efecto de enfermedades prevalentes y condiciones maternas, por lo que incluye pacientes con preeclampsia, sospecha de RCIU o diabetes mellitus, pero, solo incorpora la última evaluación de cada paciente. La edad gestacional fue estimada en base a la longitud corono nalga medida en el primer trimestre y los datos fueron tabulados en base a periodos de un día. Las medianas fueron obtenidas con una curva de regresión que asumía una distribución logarítmica normal. Las desviaciones estándar también fueron transformadas logarítmicamente y después ajustadas con regresión cuadrática. Registró más de 72 000 observaciones, 67 000 de ellas entre las 31 y 36 semanas. Fue un estudio multicéntrico con más de 500 ecografistas involucrados. Sus pacientes fueron más jóvenes que las nuestras (23 a 38,2 años vs 28,4 a 39,2 años). Ellos recalcan que no se trata de una curva de normalidad, sino de una de referencia para identificar el efecto de las características materna en el IP. El origen de la discrepancia con sus tablas podría ser que nuestra población tuvo resultados normales, cuya edad gestacional fue establecida por FUM y confirmada con LCN, pero también puede estar originada en la forma que tabularon sus datos (diariamente en lugar de semanalmente, como las demás).

Los estudios del Acharya², del grupo del Kiserud, fueron publicados en 2005. Tuvieron un diseño longitudinal en 130 gestantes reclutadas específicamente para el estudio, a quienes se realizó ecografías cada 4 semanas (modelo longitudinal). La edad gestacional fue confirmada por ecografía antes de las 20 semanas, y no tenían complicaciones previas al reclutamiento. Excluyeron fumadoras y gestantes con antecedentes de preeclampsia, desprendimiento prematuro de placenta, restricción de crecimiento, parto pretérmino, así como enfermedades maternas, malformaciones fetales o embarazos múltiples. Se usó un tamaño de muestra de 10 a 12 mm (lejos del estándar actual de 2 mm). Realizó transformación logarítmica para IP y luego una curva de regresión polinómica de tercer grado. Se estimó que el IP AU bajaba 0,01 por cada semana de gestación. Otra causa de discrepancia podría ser el modelo longitudinal seguido.

Baschat⁴ elaboró su tabla en base a fetos normales referidos entre las 20 y 40 semanas para evaluación del crecimiento, con edad gestacional estimada por FUM y confirmada con una ecografía antes de las 20 semanas y resistencia de las arterias uterinas dentro de rango normal. Colectó 306 pacientes, con una variabilidad intraobservador del 5%. Encontró una relación significativa de la resistencia con la edad gestacional (r2=0,40), representada por la regresión lineal IP AU=-0,0246*EG+1,779. Nuestros datos coinciden con los de Baschat en la forma de la curva del IP promedio (lineal con una pendiente de 0,02) y la correlación de 0,4. Sin embargo, la curva de referencia que presenta asume una distribución normal del IP, por lo que sus valores críticos difieren.

Arduini³ trabajó con fetos referidos para ultrasonido, con edades confirmadas por LCN o diámetro biparietal (DBP). Las pacientes fueron más jóvenes que las nuestras (29 años versus 33,4 años) y de mayor paridad. El cálculo de los IP fue realizado manualmente (aún no era automático por los equipos). La distribución del número de mediciones por edad gestacional en su muestra fue contraria a las de los demás estudios, con un pico de pacientes entre 26 y 30 semanas (que coincide con el nadir de las demás). Menciona que la variación de las mediciones inter e intraobservador fue menor al 14%. La mejor correlación que encuentra para el promedio es polinomial cuadrática: IP AU = 3,653-0.163xEG+0,02xEG2 (EG=edad gestacional). La variación de las medidas interobservador podría explicar parcialmente la discrepancia con nuestros valores.

Un estudio del Instituto Nacional Especializado Materno Perinatal⁹ del 2018 recomienda abandonar las curvas de referencia de Arduini y utilizar la de Acharya o el calculador de la Fetal Medicine Foundation hasta que haya tablas nacionales adecuadamente diseñadas.

Poco después, Limay⁸ publicó un gran esfuerzo nacional de establecer una curva de referencia. Menciona que utilizó 2 613 mediciones del IP de la arteria umbilical entre el 2013 y el 2018, pero no es claro cómo seleccionó a las pacientes usadas en el estudio ni cuántas mediciones fueron hechas a cada paciente. Extendió el periodo de la curva desde las 14 a las 40 semanas, con al menos 42 casos por semana. Excluyó a los RCIU, los macrosómicos, los que tenían datos incompletos y a las gestantes de alto riesgo, con comorbilidades y fetos anormales. Construyó su curva de referencia en base a una transformación logarítmica y regresión exponencial de tercer grado (metodología similar a la usada por Acharya).

El objetivo de nuestro estudio fue identificar la curva cuyo valor crítico (percentil 95) seleccione al 5% de las gestantes normales en nuestra institución. En base a la diferencia estadística con las curvas presentadas, nuestros resultados justifican la selección de la curva de Parra, que es la única que no presenta diferencias significativas con nuestros datos.

Un segundo aporte de nuestro estudio es la evaluación de la distribución del IP AU; en cualquier edad gestacional presenta una evidente desviación de la normalidad. La asimetría derecha originada por su fórmula de cálculo hace que haya gran dispersión de los valores altos de resistencia, ocasionando la necesidad de la transformación logarítmica para generar una curva de distribución normal. Esta es la razón por la que es necesaria una muestra más grande -más de 300 mediciones por semana- para construir una curva con el real percentil 95.

Cuando sea necesario medir la resistencia de las arterias umbilicales en el polo fetal o en el polo placentario, se deberían utilizar curvas específicas como las publicadas por Acharya² o Sonesson¹⁰.

Durante la evaluación de este artículo, Ruiz Martínez¹⁷ publicó un estudio similar que compara el percentil 95 del IP AU de 19 publicaciones diferentes, encontrando variación entre 20 y 40% de este valor crítico entre ellas, a lo largo del embarazo.

Debemos reconocer las limitaciones de nuestro estudio. La primera es la falta de seguimiento a largo plazo, ya que solo usamos resultados perinatales normales. La segunda es el tamaño no uniforme de las mediciones por edad gestacional (del que adolece la mayoría de los estudios transversales). Para elaborar las tablas de referencia apropiadamente se requerirá juntar alrededor de, por lo menos, 300 mediciones semanales entre las semanas 24 y 41 semanas y contar con los resultados perinatales de todas ellas. Medir la resistencia en al abdomen fetal (útil para los embarazos dobles), en asa libre y en la inserción del cordón. Además, será importante descartar si la medición es similar con diferentes transductores o marcas de equipos, un estudio multicéntrico en el país con valoración prospectiva posterior.

En conclusión, la curva de referencia del índice pulsatilidad de las arterias umbilicales entre las 24 y 40 semanas de gestación que mejor se ajusta a nuestra población es la de Parra. Se re quieren estudios prospectivos más amplios, en población normal y en fetos pequeños para demostrar la utilidad de la curva seleccionada.