Introducción

Según documentos históricos, los humanos han llevado a cabo partos abdominales desde el inicio del segundo milenio. Hay varias descripciones de partos por cesárea en la mitología griega, incluyendo el nacimiento de Dionisio, Dios de la vendimia, la vinificación y el vino, de Esculapio, el Dios de la medicina, y de Adonis, el dios del amor y la belleza. Es posible, pero no necesariamente cierto, que tales descripciones se refieran a prácticas que eran poco comunes en aquellos días^1,2.

El origen del uso de la palabra cesárea para referirse al parto abdominal parece estar basado en la idea errónea de que el emperador romano Julio César nació de esa manera. Sin embargo, este concepto es incorrecto, ya que se sabe que la madre de Julio César vivió durante muchos años después del nacimiento de César y que en aquellos tiempos ninguna mujer habría sobrevivido a una cesárea. Este procedimiento generalmente se realizaba post mortem¹. Otro autor ha sugerido que la palabra puede derivarse del verbo latino caedare, que significa cortar. Por lo tanto, el adjetivo cesárea podría usarse para decir que el parto del infante se logró mediante un corte³.

Hay referencias, posiblemente míticas o folclóricas, de diversas sociedades antiguas, de bebés que sobrevivieron a una cesárea a pesar de la muerte de sus madres². En esas culturas antiguas, se realizaba una cesárea por orden del rey, quien exigía entierros separa dos para el bebé y la madre. Esa justificación política se basó en razones legales relacionadas con la herencia o en razones religiosas que requerían el bautismo del recién nacido para asegurar su vida eterna en el cielo. Según Boss⁴, el Lex Regis de Numa Pompilia (715-672 aC) prohibió el entierro de una mujer embarazada antes de que la joven hubiera sido extirpada: ‘cualquiera que haga lo contrario claramente causará que la promesa de vida perezca con la madre’. Boss agrega que tal conducta fue practicada ampliamente por los romanos y por los indios en los tiempos védicos, igual que por los judíos durante la época del imperio romano⁴.

Esta práctica antigua de realizar una cesárea para salvar la vida del feto y solo cuando la mujer embarazada ya había muerto o estaba muriendo continuó hasta la llegada de la anestesia en la segunda mitad del siglo XIX⁵.

A partir de la época del Renacimiento, el propósito de una cesárea comenzó gradualmente a virar hacia salvar la vida tanto del niño como de la madre. Mucho después, durante la segunda mitad del siglo XIX, el progreso alcanzado en las técnicas quirúrgicas y los avances realizados en asepsia, anestesia y transfusión de sangre, hicieron que tanto la madre como el recién nacido pudieran sobrevivir a una cesárea. Esta mejora del pronóstico en partos por cesárea condujo a la rápida difusión de la práctica en todo el mundo².

Desarrollo del tema

Hoy, en los albores de la tercera década del siglo XXI, los cambios en el estilo de vida parecen estar influyendo en el creciente número de partos abdominales. Dar a luz a un primer hijo a una edad avanzada, a menudo después de los 30 años de edad, y una mayor incidencia de obesidad y de aumento de peso durante el embarazo son factores que aumentan tanto la prevalencia de la macrosomía fetal como las tasas de cesárea de emergencia⁶.

Además, en los últimos años, la preocupación de los profesionales sanitarios no se limita a la seguridad y salud de la madre y del niño, sino que también involucra los deseos y preferencias de la madre y los derechos del niño. La preferencia de las mujeres por una cesárea en un embarazo de bajo riesgo parece estar asociada con un miedo al parto vaginal que está relacionado al dolor y a la seguridad del bebé⁷. El miedo al parto a menudo conduce a solicitudes de cesárea por parte de mujeres ansiosas con respecto a las incertidumbres del parto vaginal espontáneo⁸.

El miedo al parto puede ser primario, durante un primer embarazo a medida que llega a término, o secundario, después de una experiencia traumática o dolorosa durante un parto anterior. El miedo primario al parto puede ser desencadenado por experiencias traumáticas de otras mujeres y/o puede estar relacionado con trastornos de ansiedad⁹.

En un estudio realizado en Australia, el miedo al parto se clasificó como bajo, moderado, alto y severo, con resultados que mostraron una prevalencia de 18,8% para un nivel alto de miedo y 4,8% para un nivel severo de miedo. La proporción de participantes con un alto nivel de miedo fue mucho mayor entre las nulíparas (24,4%) en comparación con las multíparas (14,2%), al igual que la proporción de mujeres con un nivel de miedo severo: 6,4% y 3,6%, respectivamente¹⁰.

Un estudio realizado en Noruega encontró que los factores más importantes asociados con el miedo al parto fueron una experiencia negativa previa en el parto y una combinación de ansiedad y depresión⁸. Las condiciones psicológicas como estas deben respetarse como una indicación legítima para un parto por cesárea.

Estos cambios pueden ayudar a explicar las crecientes tasas de cesárea en todo el mundo. De acuerdo con Beltran y col., según datos de 150 países, aproximadamente uno en cada cinco nacimientos (18,6%) en 2014 ocurrió por cesárea. Las tasas más altas de cesárea se encontraron en América Latina y el Caribe (40,5%). Mediante un análisis de tendencias con datos de 121 países, Beltran y col. encontró que la tasa global promedio de cesárea aumentó de 6,7% a 19,1% entre 1990 y 2014. Los mayores incrementos absolutos ocurrieron en América Latina y el Caribe, pasando de 22,8% a 42,2% durante ese período¹¹. Brasil es el país con la tasa más alta de cesáreas en el mundo, con una tasa de 40% a 45% en el sector de la salud pública y 80% a 95% en el sector privado. Sin embargo, las cifras varían según la región/ciudad¹².

La Organización Mundial de la Salud concluyó en 1985 que las tasas de cesárea del 10% al 15% a nivel de población estaban asociadas con una disminución de las tasas de mortalidad neonatal y materna; sin embargo, una revisión sistemática realizada en 2015 mostró que cuando la tasa supera el 9-16%, no hay correlación con la disminución de la mortalidad¹³.

La conveniencia del obstetra, sin embargo, también puede haber influenciado el aumento más reciente en las tasas de cesárea. Para el obstetra responsable, una cesárea electiva, que se puede realizar en un día mutuamente acordado y en un momento mutuamente acordado, es mucho más conveniente que el parto vaginal espontáneo, que podría ocurrir en cualquier día y en cualquier momento del día o de la noche, por lo tanto, interfiriendo potencialmente con las actividades personales y profesionales rutinarias del médico. Una cesárea electiva, por otro lado, se puede programar para el día y la hora más convenientes sin interferir con ningún otro punto de la agenda del médico¹⁴.

No obstante, la preferencia espontánea de las mujeres por dar a luz por cesárea puede estar sobreestimada. En la encuesta Listening to Mothers II (Escuchando a las Madres II, en traducción libre) se encontró que menos del 2% de gestantes primerizas reportaron solicitar partos por cesárea sin indicación médica¹⁵. En una muestra de mujeres embarazadas en Buenos Aires, Argentina, el 8% de las mujeres en el sector de la salud pública y el 6% en el sector privado expresaron su preferencia por una cesárea¹⁶. Asimismo, otro estudio encontró que el 9,6% de las mujeres noruegas y el 5,0% de las mujeres israelíes habrían preferido una cesárea¹⁷.

La tendencia de recomendar una cesárea electiva a mujeres embarazadas puede ser conveniente desde un punto de vista social; sin embargo, el procedimiento se asocia con mayores riesgos para la salud del recién nacido y para la madre¹⁸. En el caso del recién nacido, el riesgo puede durar hasta la niñez e incluso puede persistir en la vida adulta. Varios estudios han encontrado que durante un parto vaginal el lactante adquiere microbiota intestinal que es determinante en el desarrollo de su sistema inmunológico^19,20, y tiene un efecto positivo en la salud en la vida adulta^21-23.

El cuerpo humano alberga billones de células microbianas y se cree que sus acciones coordinadas son importantes para la vida humana ²⁴. Se cree que la colonización microbiana del intestino humano es responsable de la programación concurrente de nuestro sistema inmune y del desarrollo simultáneo del tracto intestinal y del metabolismo asociado. Debe producirse un diálogo continuo entre la microbiota y el huésped para orquestar estos procesos fisiológicos²⁵.

En los infantes nacidos por cesárea, la formación de la microbiota intestinal se retrasa después del nacimiento, es decir, durante un período crítico de desarrollo para la maduración del sistema inmunológico del recién nacido. Este retraso puede favorecer el desarrollo posterior de trastornos inflamatorios y metabólicos durante la infancia. Por lo tanto, el efecto positivo de una formación temprana del microbioma intestinal infantil en la salud a largo plazo se pierde cuando el bebé nace por cesárea. Sin embargo, la lactancia prolongada puede compensar parcial o completamente esta alteración²⁶.

Un estudio llevado a cabo en la India tiende a confirmar este efecto de la lactancia materna. El objetivo del estudio fue evaluar la salud infantil a corto plazo, y los resultados no mostraron asociación estadísticamente significativa entre el modo de parto y los problemas de salud respiratorios o gastrointestinales después de ajustar los factores maternos previos al parto. Los autores concluyeron que en poblaciones que practican la lactancia materna universal durante seis meses, el efecto del modo de parto en la salud infantil parece ser menos significativo²⁷, ya que la leche materna también tiene propiedades de estimulación inmunológica ²⁸.

El efecto a más largo plazo se evaluó en un amplio estudio de registro nacional basado en la población de 2 672 708 niños nacidos en Dinamarca entre enero de 1973 y marzo de 2016. De estos, el 85% nacieron por parto vaginal y el 15% por cesárea. Los resultados mostraron un aumento del riesgo de enfermedades inflamatorias crónicas como enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide, enfermedad reumatoide y diabetes mellitus en niñas y niños que nacieron por cesárea en comparación con aquellos nacidos por parto vaginal. Este aumento del riesgo persistió hasta 40 años después del nacimiento²⁹.

Por otro lado, un estudio de cohorte de vinculación de datos basado en registros realizado con una gran muestra de 87 500 pares de hermanos suecos estudió la asociación entre el modo de parto y el asma. Los resultados apoyaron la hipótesis de que la cesárea per se no aumenta el riesgo de asma posterior; sin embargo, una explicación para esta asociación puede estar en la razón por la cual se realizó una cesárea en primer lugar, incluyendo factores relacionados con la salud materna o infantil³⁰.

Con referencia a los riesgos maternos hay un amplio estudio de cohorte canadiense, retrospectivo y basado en la población. En este, se utilizaron datos registrados entre 1991 y 2005 y se encontró que la tasa global de morbilidad materna grave fue de 27,3 por 1 000 partos para mujeres en el grupo de parto por cesárea planificado versus 9,0 en el grupo de mujeres que habían planeado un parto vaginal (índice de razón de momios de 3,1)³¹. Se han encontrado resultados similares en varios otros estudios en una variedad de países como China³², Brasil^33,34 y los Países Bajos³⁵.

Si la tendencia al alza actual en el número de cesáreas que se realizan sin ninguna indicación médica se quiere revertir, se deberá centrar los esfuerzos en las primíparas de bajo riesgo como un medio para reducir la repetición de cesáreas. Una discusión más amplia sobre la cuestión de las cesáreas innecesarias y las consecuencias de esta práctica, así como una mejor definición de las indicaciones correctas para un parto por cesárea, podrían mejorar la situación actual³⁶.

En conclusión, cuando indicadas correctamente, las cesáreas representan una intervención vital para la madre y su recién nacido; sin embargo, cuando no hay indicación médica, las cesáreas electivas implican un mayor riesgo de problemas de salud, tanto para la madre como para su recién nacido.