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INTRODUCCIÓN
La histeroscopia es un procedimiento que aprovecha el canal endocervical como vía de acceso natural a la cavidad endometrial, ventaja única para la visualización directa en el diagnóstico de la patología endouterina y la oportunidad de obtener biopsias dirigidas. Sin la histeroscopia, se podría dejar de diagnosticar hasta 58% de los pólipos endometriales, 50% de los casos de hiperplasia, 30% de las lesiones focales y 11% de cánceres1, cuando se emplea métodos de diagnóstico a ciegas, como el legrado uterino o la aspiración manual endouterina (AMEU). Además, la histeroscopia permite efectuar tratamientos bajo visión directa, disminuyendo el riesgo de resoluciones parciales o inadecuados de dichas patologías (Figura 1).
Figura 1 Se muestra en (a) la Secuencia de imágenes de la misma paciente con pólipo endometrial, (B) la extracción parcial del mismo luego de aspiración manual endouterina, y (c) visión de la cavidad luego de la polipectomía histeroscópica con tijera punta roma.
Desde 1869, cuando Pantaleoni comunicó la primera histeroscopia exitosa2, hasta nuestros días, los grandes avances tecnológicos han permitido que la histeroscopia pase de ser un procedimiento poco común, por sus considerables desafíos técnicos, a una de las intervenciones ginecológicas ambulatorias más usadas en el mundo3. Entre estos factores destacan la aparición de fuentes de luz más eficientes, videocámaras endoscópicas digitales y ópticas con sistemas de lentes más avanzados, que han significado mejor calidad de imágenes. Además, han aparecido ópticas más delgadas, hasta de 2 mm de diámetro (Figura 2), con sistema de lentes o fibras ópticas, base para la miniaturización de los histeroscopios y acceso a la cavidad uterina más fácil e indolora.
Figura 2 (a) panorámica de ópticas de (1) 2 mm, (2) 2,9 mm y 3 4 mm. (B) acercamiento de ópticas de Figura a (imagen cortesía dr. marcelo velit).
La histeroscopia ha pasado así de ser un procedimiento que se realizaba exclusivamente en sala de operaciones, con anestesia y dilatación cervical, a uno que se puede realizar en el consultorio, sin anestesia ni sedación y, en el caso de la vaginohisteroscopia, sin espéculo, pinzamiento o dilatación del cuello uterino, eliminándose las molestias causadas por la manipulación de vagina y cérvix uterino. Estas ventajas han hecho que la vaginohisteroscopia sea sugerida como la técnica estándar para la histeroscopia ambulatoria(4).
Tipos de histeroscopia
La histeroscopia, dependiendo del sitio donde se efectúe y del tipo de anestesia empleada, puede ser clasificada en aquellas que se realizan en sala operatoria y las que se efectúan en el consultorio. En la primera se emplean los resectoscopios mono o bipolares de 18,5, 22 y 26 Fr, los cuales, debido a su diámetro, requieren la dilatación del canal cervical y, por lo tanto, el empleo de anestesia o sedación de la paciente. Hasta la aparición del set diagnóstico de Hamou, en los años ’80, la histeroscopia en sala operatoria era la modalidad más usada. La tendencia actual es emplear la histeroscopia de sala operatoria principalmente en casos desafiantes, como la ablación endometrial, miomas mayores de 1,5 cm, septos de base ancha y pólipos de gran tamaño, tendiendo a pasar al consultorio el resto de los procedimientos5.
Entre las histeroscopias realizadas en el consultorio o histeroscopias oficinales, podemos encontrar tres tipos: la diagnóstica, la clásica o convencional y la vaginohisteroscopia. Todas tiene como puntos en común que se realizan en el consultorio y que se emplea instrumental con un diámetro igual o menor de 5 mm. Entre sus particularidades, la histeroscopia diagnóstica permite la visualización directa de la cavidad uterina e identificar sus patologías, para lo cual se usa una camisa diagnóstica con un solo canal para uso exclusivo de la óptica. La histeroscopia 123 clásica o convencional y la vaginohisteroscopia solo se diferencian en la manera como acceden al cuello uterino. En la primera se usa espéculo y pinzamiento del cérvix para visualizar e ingreso al orificio cervical externo. Esta técnica es cada vez menos usada, e incluso alguna literatura la considera como obsoleta6.
Con el tiempo, la histeroscopia convencional evolucionó a la vaginohisteroscopia, en la cual se aplica el principio de no tocar (don't touch) propuesto por Bettocchi y Selvaggi, en 19977, Para ello, el histeroscopio se coloca directamente en el introito vaginal, introduciéndose el medio de distensión que permite la separación de las paredes vaginales y la entrada de la camisa operatoria a través del orificio cervical externo y canal cervical. Elimina el dolor que se produce al colocar el espéculo y manipular el cuello uterino 8, lo que lo hace que el método sea mejor tolerado por las pacientes. La histeroscopia convencional y la vaginohisteroscopia emplean camisas que son tanto diagnósticas como operatorias. Proporcionan en un solo tiempo las ventajas de la histeroscopia diagnóstica, al permitir realizar el procedimiento en el consultorio sin anestesia, sedación, dilatación ni pinzamiento de cuello uterino. También brinda las fortalezas de la histeroscopia de sala operatoria al permitir tomar biopsias y realizar tratamiento de patologías endocavitarias, como miomas submucosos, pólipos endometriales, liberación de sinequias uterinas, resección de tabiques de base delgadas, extracción de dispositivo intrauterino, toma de biopsias dirigidas de engrosamiento endometrial, lesiones sugestivas de cáncer y patologías endocervicales.
Ventajas de la vaginohisteroscopia
La vaginohisteroscopia no posee diferencia estadísticamente significativa con respecto a la histeroscopia intraoperatoria en cuanto a eficacia, sensibilidad y especificidad en la detección de lesiones intrauterinas9. Omite los riesgos propios de la anestesia, disminuye los tiempos de recuperación, proporciona una mayor conveniencia y rentabilidad a las pacientes, y reduce los permisos laborales8,9. Ello ha impulsado a que la tendencia actual sea efectuar la mayoría de los procedimientos histeroscópicos en el consultorio.
Vaginohisteroscopia y ultrasonido
El ultrasonido es muy eficaz para evaluar la enfermedad uterina intramural y extramural, como los miomas de tipo III-VII y las patologías ováricas. También tiene buena sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de patologías endometriales y, si se complementa con infusión de solución salina, la sensibilidad y especificidad aumentan de 89% y 56% a 91,8% y 60%, respectivamente. A pesar de estos resultados, la vaginohisteroscopia sigue siendo el estándar de oro con sensibilidad y especificidad de 97,3% y 92%, respectivamente(10). Permite identificar patologías endometriales como fibromas submucosos y pólipos pequeños localizados en la porción cérvico ístmica y cornual11), así como sinequias uterinas de difícil identificación por el ultrasonido. Su mayor sensibilidad y especificidad la diferencia con el resto de los métodos de imagen indirectos menos invasivos, como la ecografía transvaginal, histerosalpingografía (HSG) e histerosonografía. La vaginohisteroscopia permite la visión directa y resolución o tomar biopsias dirigidas de las patologías12.
Vaginohisteroscopia y ginecología
La utilidad de la vaginohisteroscopia en el área ginecológica es evidente en el estudio y tratamiento de sangrados en pacientes menopáusicas, sangrado disfuncional, confirmación de imágenes ecográficas que sugieran patología endocavitaria, como miomas, pólipos, engrosamiento endometrial y otros, con la posibilidad de corrección de estas hasta en 70% de los casos en un solo procedimiento, ‘principio de ver y tratar’(13)(Figura 3). Basado en esto, el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica del Reino Unido, NICE, ha promovido un cambio radical de paradigmas en el diagnóstico del sangrado genital anormal (HMB), reflejado en su guía NG8814 publicada a finales de 2018. Señala la vaginohisteroscopia en mujeres con HMB si su historial sugiere fibromas submucosos, pólipos o patología endometrial, desplazando al ultrasonido como procedimiento de primera línea en el diagnóstico de estas patologías. Este cambio se sustenta en que la vaginohisteroscopia proporciona diagnósticos y tratamientos más precisos, haciéndola herramienta más rentable para la política de salud. Otra utilidad es la extracción de dispositivos intrauterinos cuyos hilos no son evidenciables a través del orificio cervical externo; así disminuyen notablemente el riesgo de perforación uterina o la rotación de los mismos por maniobras a ciegas.
Figura 3 corte longitudinal del útero. (a) a nivel del Fondo de la cavidad endometrial impreSiona discreto aumento de ecogenicidad. (B) Se realiza vaginohisteroscopia, apreciándoSe Sinequia uterina en el cuerno izquierdo. (c) Se realiza exéresis de la misma con tijera punta roma. (d) Se aprecia la cavidad endometrial normal luego de tratamiento.
Vaginohisteroscopia y infertilidad
El útero tiene papel fundamental en la reproducción humana. Patologías como pólipos, endometritis, sinequias intrauterinas, istmocele, leiomioma, anomalías müllerianas, entre otras, pueden comprometer la implantación y placentación, produciendo impacto negativo en la fertilidad. Se puede encontrar estas patologías en 40 a 50% de las mujeres infértiles y constituyen 6 a 11% de las causas de infertilidad15. De allí la importancia de garantizar una cavidad uterina apta para lograr un hijo sano en casa. Como herramienta valiosa, la histeroscopia ha ido ganando importancia al pasar los años, lo cual se expresa en la frase de la Dra. Linda Bradley ‘el histeroscopio debe considerarse el estetoscopio para el útero’16. En la actualidad, el papel de la histeroscopia en el tratamiento de patologías endometriales no tiene discusión, en cuanto a su utilidad en mejorar los resultados reproductivos en relación con la ecografía o la ecografía con infusión salina. A pesar del número de publicaciones que confirman su importancia, hay dos ensayos recientes, inSIGHT17 y TROPHY18, que no han mostrado beneficio con el uso de la histeroscopia. Sin embargo, estos estudios tenían varias limitaciones que pueden afectar su generalización. Lo cierto es que se necesita estudios clínicos aleatorios robustos y de alta calidad antes de que la histeroscopia pueda ser considerada como procedimiento de primera línea en todas las mujeres infértiles19. Sin embargo, no podemos dejar de lado las ventajas de examinar la cavidad endometrial bajo visión directa y la posibilidad de tomar biopsias o resolver la mayoría de las patologías endometriales en un mismo acto quirúrgico, factores que agilizan los tiempos y disminuyen costos en los procesos de infertilidad.
La histeroscopia en obstetricia
La histeroscopia también tiene su lugar en la obstetricia. Se efectúa la histeroembrioscopia en gestantes con embriones sin actividad cardíaca, permitiendo obtener muestras selectivas del tejido embrionario bajo visión directa, reduciéndose el riesgo de contaminación por células maternas20. Se obtiene una visión más precisa de la morfología externa del embrión y se puede hacer diagnósticos de alteraciones morfológicas o confirmar sospechas diagnósticas (Figura 4), sumamente difíciles de hacer al destruirse el tejido por el AMEU o legrado uterino.
Intrumental
Para la realización de la vaginohisteroscopia existen diferentes camisas operatorias e instrumentos quirúrgicos reutilizables. La misma puede ser realizada con instrumental rígido o flexible, siendo empleados con mayor frecuencia los rígidos por proporcionar mejores imágenes, tener menor porcentaje de procedimientos fallidos, tiempo de examen más rápido, adquisición más económica, mayor duración y menor necesidad de mantenimiento4,21. En cuanto a las camisas operatorias rígidas, la más conocida es la del histeroscopio de Bettocchi, camisa diagnóstica-operatoria con forma ovalada, lo que permite mejor adaptación a la anatomía del cuello uterino. Existe un modelo de 4 mm y otro de 5 mm de diámetro mayor, los cuales usan ópticas de 2 y 2,9 mm de diámetro, respectivamente. Entre los nuevos modelos se encuentran el sistema integrado de histeroscopia de oficina de Bettocchi (B.I.O.H.S), el cual presenta un diámetro mayor de 4 mm y óptica de 2,0 mm; permite el manejo y control de la entrada y salida de líquidos con una sola mano y todas las conexiones están situadas en el extremo inferior del mango, para simplifi car su manejo22; el histeroscopio de campo tiene un mecanismo de deslizamiento que permite se introduzca una primera vía de 2,9 mm para mejor abordaje del trayecto cervical y de la cavidad uterina, sin molestias para la paciente. En el mismo acto se la puede deslizar sobre la camisa operatoria, cambiando a un mayor diámetro y pasar de una histeroscopia diagnóstica a una operatoria8; cada una de estas camisas operatorias (Figura 5) posee dos canales, una para la óptica y otro para introducir los instrumentos quirúrgicos reutilizables de 5 Fr, como lo son las tijeras punta fina, punta roma, pinza de agarre (grasper) y de biopsia, electrodos mono o bipolares e incluso fibras láser de diodo. El pequeño diámetro de todas estas camisas operatorias permite valorar y tratar pacientes que no hubieran iniciado su sexarquia -es decir, la vaginoscopia y extracción de cuerpos extraños en niñasy en pacientes con estenosis vaginal por patología oncológica.
Figura 5 se muestra diferentes tipos de camisas operatorias. en orden descendente (a) el histeroscopio de bettocchi, (b) histeroscopio de campo trophyscope, y (c) el sistema integrado de histeroscopia de oficina de bettocchi (imagen modificada del catálogo de histeroscopios de karl storz soluciones diagnósticas y quirúrgicas para la histeroscopia ambulatoria).
La evolución de la histeroscopia está en pleno desarrollo, con la aparición de nuevo instrumental cada vez más pequeño. Recientemente han aparecido resectoscopios y morceladores de 15 y 16 Fr de diámetro, respectivamente, e incluso morceladores manuales de 5 Fr, los cuales pueden ser introducidos por el canal operatorio del set de Bettocchi. Estos nuevos instrumentos prometen seguir fortaleciendo la tendencia actual de pasar el estudio y tratamiento de las patologías endometriales a un ambiente oficinal sin anestesia ni sedación.
Medios de distensión
Al ser la cavidad endometrial una concavidad virtual, requiere de un medio de distensión que permita la separación de las paredes uterinas para su valoración histeroscópica. Estos medios pueden ser gaseosos, como el dióxido de carbono (CO2), soluciones libres de electrolitos, como la glicina, sorbitol y manitol, o soluciones electrolíticas, como el cloruro de sodio. La elección del medio de distensión va a depender del tipo de energía que se utilice. Así, al emplear energía monopolar se usa alguna de las soluciones libres de electrolitos; si se aplica energía mecánica, bipolar o láser, se utilizan soluciones electrolíticas22, haciendo notar que estas últimas han demostrado ser el medio de distensión más cómodo y seguro23 al reducir el riesgo de hiponatremia y de episodios vasovagales12 y permitir un mayor diferencial entre el volumen del medio de distensión que ingresa y sale de la cavidad endometrial; este puede llegar a 2 500 mL en pacientes menores de 50 años sin otras patologías(8), traduciéndose en mayor tiempo operatorio y capacidad resolutiva.
Factores que comprometen el éxito de la vaginohisteroscopia
A pesar que la histeroscopia oficinal es un procedimiento relativamente sencillo y muy bien tolerado por las pacientes, entre 5 y 15% podrán presentar dolor de moderada a fuerte intensidad, y alrededor de 5% presentará acceso fallido a la cavidad uterina, siendo las causas principales la estenosis cervical o el dolor6. Esto puede originar que, a pesar de sus grandes ventajas, haya un grupo de pacientes y ginecólogos que no terminan de convencerse a la vaginohisteroscopia en entorno ambulatorio. Para tratar de identificar este grupo de pacientes con mayor riesgo de dolor e histeroscopias fallidas, es muy importante hacer una selección adecuada e identificar factores de riesgo, como lo son la estenosis cervical, menopausia, mala visualización del cuello uterino, ausencia de parto vaginal, así como reforzar los elementos que sirven como protectores para el dolor, como la experiencia del operador, tiempo operatorio y el diámetro y tipo del equipo utilizado24. Otro elemento importante es disminuir la ansiedad de la paciente con explicación adecuada del método antes de su realización, sobre el procedimiento, sus ventajas, desventajas, alcances y limitaciones. En base a una información completa, podrá tomar una decisión consciente sobre realizarse la vaginohisteroscopia sin anestesia o con ella, junto a un ambiente agradable y la comunicación constante del histeroscopista con la paciente durante el procedimiento6. Son factores que pueden colaborar en el éxito del procedimiento.
Vaginohiteroscopia en tiempos de covid-19
Este año 2020, debido a la coyuntura ocasionada por el COVID-19 ha habido cambios importantes en la práctica médica. Aunque la información sobre este virus aún está en estudio, existe evidencia de la posible diseminación viral durante procedimientos ginecológicos mínimamente invasivos, debido a la presencia del virus en la sangre, las heces y la aerosolización del virus, especialmente cuando se utilizan dispositivos generadores de humo12 y en los procedimientos que requieren intubación que generan aerosol. Una de las ventajas de la vaginohisteroscopia es que no es generadora de aerosol y que permite la opción del uso de energía mecánica, como tijeras y pinza de agarre (grasper), por lo que teóricamente el riesgo de trasmisión es bajo o insignificante. Estas características hacen de la vaginohisteroscopia una excelente alternativa para el tratamiento de la mayoría de las patologías endometriales en esta era del COVID-19.
Hace pocos meses se publicó la declaración de consenso del Congreso Global de Histeroscopia25, en la que se ofrece recomendaciones relacionadas, como realizar triaje adecuado a la paciente, considerar solicitar la prueba de COVID-19 preoperatoria -en nuestro caso, es solicitada por protocolo a todas las pacientes los días previos al procedimiento en el consultorio-, limitar los procedimientos histeroscópicos a aquellas pacientes en quienes su retraso podría dar lugar a resultados clínicos adversos, reducir al máximo el número de personas que participan en el procedimiento, favorecer el uso de instrumentos que no producen humo quirúrgico -como tijeras, pinzas y sistemas de recuperación de tejidos, así como las medidas respectivas de descontaminación luego de cada procedimientoy el uso del equipo de protección personal adecuado.
Conclusiones
No cabe duda que la vaginohisteroscopia es el estándar de oro para la valoración y tratamiento de las patologías endometriales y endocervicales, permitiendo la inspección y el tratamiento endoscópico de la cavidad uterina y canal cervical en el consultorio mediante instrumentos ópticos y quirúrgicos menores o iguales a 5 mm de diámetro. El diámetro pequeño del instrumental lo hace un procedimiento muy bien tolerado por la mayoría de las pacientes.
El hecho de hacer este procedimiento en el consultorio reduce los tiempos de resolución de las patologías, ya que permite en un solo acto ver y tratar la mayoría de las patologías endometriales, con recuperación prácticamente inmediata que acorta los periodos de reposo a las pacientes; así mismo, al evitar la anestesia y la sala de operaciones hay disminución considerable en los costos, haciéndola más accesible a la población general.
Al ser la vaginohisteroscopia un procedimiento diagnóstico y quirúrgico en el cual la paciente estará despierta, es importante tener en consideración el dominio teórico y práctico de la técnica por parte del histeroscopista, un ambiente agradable que cuente con las condiciones y el instrumental necesario para su realización y la selección adecuada de la paciente. Para ello, se debe valorar los antecedentes que faciliten o no el ingreso a la cavidad uterina, el umbral de dolor y la disposición del paciente a colaborar durante el procedimiento. Es fundamental que la paciente cuente con información clara sobre qué es la vaginohisteroscopia, qué puede sentir mientras se le efectúa la misma, sus ventajas, desventajas, alcances, limitaciones y riesgos, todo lo cual le ayudará a colaborar de forma consciente durante la realización de esta técnica de consultorio.
