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Introducción
El número de casos nuevos de cáncer de tiroides, según el Instituto Nacional del Cáncer, es de 13,9 por cada 100 000 personas por año y la tasa de supervivencia a los 5 años es 98,1 %1. En las últimas décadas, la incidencia de cáncer de tiroides, principalmente menor de 2 centímetros de diámetro, ha aumentado. Esta tendencia no aplica a otros tipos de cáncer de tiroides (folicular, medular o anaplásico)2. El aumento de la frecuencia puede explicarse por la disponibilidad de mejores herramientas diagnósticas. Sin embargo, los factores de riesgo para el cáncer de tiroides incluyen exposición a radiación ionizante y deficiencia de yodo. El efecto negativo de la ionización es mayor cuan menor es la edad de los pacientes expuestos. Después de los eventos de Chernobil, en 1986, la incidencia de tumores tiroideos benignos y malignos aumentó 80 veces en niños nacidos en los alrededores de la central eléctrica3.
El cáncer de tiroides (al igual que otras patologías tiroideas) es 3 veces más común en mujeres que en hombres. Puede ocurrir en mujeres de cualquier edad, pero el riesgo llega a su punto más alto a una edad menor comparado con los hombres y con clara prevalencia durante la edad reproductiva (más de un tercio de los casos diagnosticados), lo que indicaría un posible efecto de las hormonas sexuales en la patogénesis4,5. Los estudios de cohorte muestran que la menarquía tardía y los ciclos menstruales prolongados de más de 30 días aumentan el riesgo de cáncer papilar6-8. Por otra parte, 1 % a 2 % de los pacientes con cáncer de tiroides tienen mutaciones en la línea germinal del gen RET9. Las personas con neoplasia endocrina múltiple tipo 2 tienen un riesgo superior al 95% de presentar cáncer de tiroides.
El objetivo de la presente revisión es establecer el manejo del cáncer de cuello uterino durante el embarazo.
Metodología de la búsqueda de la información
Entre julio y enero de 2019 se examinaron bases de datos electrónicas de la literatura científica biomédica UPToDATE, OVIDSP, ScienceDirect, SciELO y PUBMED, para investigar los artículos elegibles en los últimos 30 años (1989 a 2019). Los términos de búsqueda fueron: "Cáncer de tiroides", "Embarazo", "Neoplasias malignas de tiroides", "Diagnostico" y "tratamiento". Se incluyeron artículos en inglés y español de estudios efectuados en humanos, realizando posteriormente un análisis de los diferentes aspectos de diagnóstico, tratamiento y manejo de las lesiones neoplásicas de la glándula de tiroides en embarazadas.
Diagnóstico
Durante el embarazo, la glándula tiroides aumenta su volumen 30 %. Las concentraciones de la hormona tiroestimulante (TSH) primero disminuyen y luego vuelven a la normalidad. Los cambios llevan al aumento de la concentración circulante de gonadotropina coriónica humana (hCG) y estrógenos. La hCG estimula los receptores de TSH y, por lo tanto, aumenta la actividad de la glándula tiroides. El efecto de los estrógenos sobre la glándula tiroides es doble: indirecto, al aumentar la concentración de globulina fijadora de tiroxina, y directo, a través de los receptores de estrógenos (RE) que se encuentran en las células tiroideas10. Estos receptores nucleares intracelulares (alfa y beta) están presentes tanto en células sanas como neoplásicas. El estradiol, al unirse al RE alfa, aumenta la proliferación celular, mientras que los receptores beta inhiben este efecto e inducen apoptosis11,12. Investigaciones sugieren relación entre la expresión del receptor de estrógenos y la aparición de la enfermedad13-15.
El cáncer de tiroides relacionado al embarazo es aquel diagnosticado durante la gestación o en el año posterior al parto16. El embarazo no afecta en forma negativa la supervivencia general17,18. Los datos sobre recaídas y mortalidad asociadas a la progresión de la enfermedad durante la gestación no son concluyentes19,20. El embarazo provoca un aumento en el tamaño de los focos de carcinoma micropapilar20.
Las lesiones nodulares tiroideas son bastante comunes durante la gestación; aparecen de novo o las existentes aumentan de tamaño21. En áreas con deficiencia de yodo leve a moderada, la incidencia de nódulos tiroideos durante el embarazo varía de 3 % a 21 %22-24. En la embarazada, los nódulos tiroideos tienen criterios diagnósticos similares a las no gestantes, con la excepción de imágenes con agentes radiactivos. Es necesario determinar las concentraciones sé-ricas de TSH, tiroxina libre y evaluar la estructura de la glándula por ecografía. Las indicaciones para la biopsia con aguja fina no difieren de las de la población general25,26. Los estudios retrospectivos encuentran que 12 % a 43 % de las lesiones neoplásicas tienen como base lesiones benignas existentes27-30.
Otra cuestión es el posible impacto del embarazo sobre el curso de la enfermedad, pronóstico y riesgo de recurrencia en pacientes previamente tratadas por cáncer de tiroides. El riesgo de recurrencia es bajo en mujeres sin localizaciones tumorales residuales y bajas concentraciones de tiroglobulina31,32. El embarazo no cambia el curso del cáncer diferenciado de tiroides33. Las mujeres diagnosticadas con carcinoma tiroideo durante el embarazo deben ser objeto de seguimiento cuidadoso, para detectar casos de enfermedad persistente o recurrente y controlar las posibles complicaciones31-34. Las pacientes con tiroglobulina elevada o enfermedad persistente por ecografía deben ser evaluadas por ecografía al menos una vez en el trimestre y se debe determinar las concentraciones de tiroglobulina35.
Si durante el examen físico y la ecografía se observan márgenes irregulares e hipoecogénicos, aumento de la vascularización interna, presencia de linfadenopatías y/o microcalcificaciones, es necesario realizar biopsia con aguja fina y posterior examen citológico, utilizando la clasificación Bethesda como el estándar de oro. El procedimiento debe repetirse en caso de un resultado no concluyente36,37. En embarazadas, debido a la libre absorción de elementos radioactivos por la glándula tiroides fetal y la posible inducción de cáncer de tiroides en los descendientes, el uso de yodo radiomarcado (I131) está contraindicado. Las alternativas son tecnecio 99 o yodo 123 38.
Tratamiento
El cáncer de tiroides no es indicación de interrupción del embarazo15. La tiroidectomía subtotal o total es el tratamiento primario para estos casos. Ante el diagnóstico de cáncer de tipo folicular, es necesario considerar la cirugía durante el embarazo. En casos de tumor diferenciado, es recomendable posponer la cirugía hasta después del parto. Si se pospone el tratamiento, es necesario realizar controles ecográficos cada trimestre. Si el tamaño del tumor no cambia, se debe establecer tratamiento para mantener los valores de TSH entre 0,1 y 1,5 mU/L26,35.
En casos de rápido crecimiento del tumor al comienzo del embarazo, presencia de metástasis a ganglios linfáticos, signos de malignidad histológica o síntomas de compresión, puede realizarse la cirugía en el segundo trimestre del embarazo, ya que es seguro tanto para la madre como para el feto27,35. La cirugía durante el embarazo está asociada con mayor riesgo de complicaciones postoperatorias39. En estudios retrospectivos en embarazadas sometidas a tiroidectomía, las complicaciones quirúrgicas (11 % comparado con 4 %) y endocrinas (16 % comparado con 8 %) fueron mayores en las embarazadas en comparación con mujeres no gestantes40. Las complicaciones endocrinas incluyen: hipoparatiroidismo materno, hipocalcemia y daño del nervio laríngeo recurrente. Las complicaciones quirúrgicas dependen de la experiencia del cirujano. Debido al mayor riesgo de parto pretérmino y alteraciones del bienestar fetal durante el procedimiento, el diagnóstico durante el segundo trimestre debería llevar a retraso de cirugía hasta el periodo posparto36,41,42.
En la mayoría de las pacientes, la terapia complementaria luego de la cirugía es el tratamiento con I131(43, el cual disminuye el riesgo de recurrencia y metástasis a distancia. Este solo puede realizarse después del parto y la lactancia15. La exposición del feto a I131 produce hipotiroidismo, deterioro cognitivo y retraso mental42. Si es necesario utilizar el tratamiento después del parto, la lactancia debe completarse 6 a 8 semanas antes del tratamiento44. Esta recomendación es debida al aumento de la actividad del yodo en el tejido glandular sometido a los efectos del estrógeno, lo que lleva a acumulación de yodo radiomarcado en la mama. Los agonistas de la dopamina son útiles para disminuir las concentraciones de prolactina y acortar el tiempo para iniciar el tratamiento45. No existe evidencia que este tratamiento afecte la fertilidad46. Es deseable mantener un intervalo de 6 a 12 meses luego de completar el tratamiento para concebir, lo que permite lograr la remisión y mantener el tratamiento de sustitución adecuado34,46.
La levotiroxina puede ser administrada en variedad de indicaciones: tratamiento cuando se pospone la cirugía, sustitución después de la tiroidectomía o tratamiento para enfermedad persistente. La dosis supresora mantiene la concentración de TSH en 0,1 a 1 mUI/L. Debe indicarse lo antes posible después de la confirmación del diagnóstico de embarazo, luego cada mes hasta la mitad del embarazo y al menos una vez entre las 26 y 32 semanas35. Luego de la cirugía, la sustitución de levotiroxina durante el embarazo es necesaria debido al riesgo de hipotiroidismo fetal. Las dosis deben modificarse debido al aumento de 20 % a 30 % en las necesidades del feto en crecimiento. El cambio debe hacerse cuando las concentraciones de TSH superan 0,5 mUI/L, lo cual puede ocurrir al inicio del embarazo46. La suplementación simultánea de hierro y/o calcio afecta la absorción de levotiroxina36,47.
Las dosis de supresión en casos de enfermedad neoplásica persistente o residual deben garantizar que las concentraciones de TSH se mantengan por debajo de 0,1 mUI/L. La mayoría de los estudios establecen que el valor objetivo en embarazadas debe ser menor a 0,5 mUI/L. Para pacientes de alto riesgo, se recomiendan dosis que logren la supresión de TSH, como se realiza fuera del embarazo48. Los casos de cáncer de tiroides resistente a yodo radiactivo pueden ser tratados con inhibidores de tirosina quinasa. Sin embargo, estos fármacos están contraindicados en el embarazo, ya que están catalogados en la categoría D por la Administración de Drogas y Alimentos de Estados Unidos47,49.
Conclusiones
El cáncer de tiroides a menudo se detecta en mujeres jóvenes. La asociación entre embarazo y cáncer de tiroides no es infrecuente, ya que 10% de los casos de cáncer de tiroides que ocurren durante la edad reproductiva son diagnosticados durante el embarazo o el puerperio. La mayoría de los cánceres encontrados durante el embarazo son cánceres de tiroides diferenciados con un pronóstico excelente y la supervivencia libre de enfermedad en las embarazadas no difiere de las mujeres no gestantes con edad y estadio similar. Los objetivos principales del manejo de embarazadas con cáncer de tiroides son: alcanzar un equilibrio adecuado de hormonas tiroideas necesario para la maduración normal del sistema nervioso central fetal y mantener concentraciones hormonales optimas que eviten la recurrencia o propagación de la enfermedad. Aquellos casos diagnosticados de forma temprana en el embarazo pueden ser tratados con cirugía, de manera segura en el segundo trimestre. Los casos diagnosticados en el segundo y tercer trimestre deben ser tratados en el puerperio. No hay datos que respalden la interrupción del embarazo en estas pacientes.
