Introducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la enfermedad COVID-19 como emergencia de salud pública internacional y la catalogó como una pandemia en marzo del 20201. El gobierno peruano declaró el estado nacional de emergencia el 16 de marzo de 2020, como medida de prevención de la diseminación viral2. La pandemia COVID-19 y las medidas instauradas para el control de la expansión de la infección, como cuarenta y distanciamiento social3, significaron la interrupción total de la atención prenatal ambulatoria a nivel nacional. Estas medidas conllevaron un potencial riesgo en la salud materno-fetal, debido a que el cuidado prenatal es el único medio de reconocimiento de intercurrencias durante el embarazo para disminuir los desenlaces adversos4. Por otro lado, la atención prenatal presencial requiere movilización de la paciente, acompañamiento de familiares, interacción con personas en ambientes hospitalarios5, lo que genera riesgo de exposición y contagio del COVID-19 en la gestante con potencial ocurrencia de desenlaces perinatales adversos6.
La telemedicina es la prestación de servicios de atención médica que utiliza tecnología de la información y comunicación con potencial beneficio en superar obstáculos en la prestación de salud en el contexto de desastres7. En el escenario pandémico actual, la telemedicina puede complementar la prestación de atención médica cuando la visita presencial es dificultosa5, como se informa en diversas experiencias internacionales y recomendaciones del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) y la Sociedad de Medicina Materno-Fetal8-10. El Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP), centro de referencia nacional en patología gineco-obstétrica, ha incorporado la teleconsulta como parte de la atención prenatal en un nuevo sistema de atención ambulatoria a la mujer gestante, con el objetivo de disminuir el número de citas presenciales y, por tanto, el contacto y riesgo de transmisión viral.
El objetivo de este artículo es describir las características y organización del nuevo modelo mixto de atención prenatal que utiliza telemedicina en el INMP, facilitando el distanciamiento social en el contexto de la pandemia COVID-19.
El modelo de atención prenatal tradicional
La atención prenatal es una importante intervención en salud pública y está basada en opiniones de expertos y tradición más que evidencia científica11-13. Los beneficios específicos de este modelo no han sido demostrados en ensayos clínicos aleatorizados y su eficacia no es totalmente clara14; sin embargo, es ampliamente aceptada por el sistema de salud y las gestantes15. El modelo tradicional considera esquemas diferenciados para gestantes según los factores de riesgo. En pacientes de riesgo bajo, se recomienda evaluaciones cada 4 semanas hasta las 28 semanas, posteriormente cada 2 hasta las 36 semanas, y luego semanalmente hasta el parto. Las mujeres con factores de riesgo reciben visitas adicionales que pueden llegar a más de 14, cuyo objetivo es incrementar el monitoreo fetal y materno con evaluaciones clínicas conjuntamente con endocrinología, cardiología, laboratorio, además de vacunación, educación y consejería16,17.
Actualmente, se sugiere priorizar los elementos esenciales del paquete de atención prenatal y así proporcionar una atención más eficaz con menos visitas, pero ‘orientadas a un objetivo específico’, especialmente centradas en los componentes de la atención prenatal que han demostrado un impacto en los desenlaces maternos y perinatales18. Nicolaides sugiere que la mejora en los desenlaces perinatales podría lograrse invirtiendo la pirámide de atención prenatal fundamentada en priorizar los resultados de la evaluación integral entre las semanas 11 y 13. En esta evaluación, se clasificaría a las pacientes de acuerdo al riesgo de complicaciones; el control posterior estaría guiado por dichos factores19.
Efectos de la pandemia Covid-19 en la atención prenatal
La pandemia de COVID-19 se presenta como una barrera en la continuidad de la atención prenatal y ello pone en riesgo la salud materna y la posibilidad de incremento de desenlaces fetales adversos. La cuarentena e inmovilización instaurada por el gobierno peruano en marzo del 2020 significó que la atención prenatal ambulatoria brindada por el INMP y todas las instituciones de salud se interrumpieran completamente. Medidas como el distanciamiento social y el aislamiento incrementaron barreras de transporte y movilización y la posibilidad de evaluación médica en persona. El personal de salud con algunos factores de riesgo fue identificado y enviado a casa como una respuesta rápida para protegerlos del contagio de la infección por COVID-19. Así, las políticas y prácticas de salud en respuesta a esta nueva realidad social han impactado en el cuidado prenatal, limitando el alcance a la asistencia en las instituciones de salud y la disminución de personal capacitado20.
Uso de la telemedicina en la atención prenatal
Se han publicado diversas experiencias con nuevos modelos de atención prenatal usando telemedicina como una opción válida que brinda flexibilidad a la paciente; con desenlaces maternos y fetales positivos y gran satisfacción de la gestante8. Vivanti y col21 y Peahl y col22 describen recomendaciones del seguimiento a gestantes durante la pandemia por SARS-Cov-2. Ellos proponen estructurarlo alrededor de tres ecografías principales y ofrecer seguimiento remoto o presencial dependiendo del riesgo obstétrico. Aziz y col5 sugirieron individualizar la atención incorporando la telemedicina a las recomendaciones de la ACOG; ello permitiría disminuir el riesgo de adquirir el SARS-Cov-2 en la movilización a una visita presencial.
La evidencia sugiere que la telemedicina proporciona desenlaces en salud comparables con los métodos tradicionales, sin comprometer la relación médico-paciente y mejorando la satisfacción y participación del paciente23-25. La ACOG considera incrementar el uso de la telemedicina en diversos aspectos de la obstetricia y ginecología y por ello el especialista y otros proveedores de salud deben familiarizarse y adecuarse a esta herramienta tecnológica. Sin embargo, estas oportunidades de prestación de atención médica mejoradas por la tecnología no reemplazarían totalmente el estándar actual de la atención9.
En el escenario de la pandemia de COVID-19 en el Perú, la consulta virtual vía telefónica fue integrada por el INMP para el seguimiento de las gestantes26. Según el decreto supremos DS-Nº 005-2021-SA se define teleconsulta a la consulta a distancia que se realiza entre un profesional de la salud y una persona usuaria mediante el uso de tecnologías de la información y comunicación, con fines de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos27.
Este sistema fue iniciado en mayo de 2020 y hasta diciembre de 2020 se atendieron 9 007 teleconsultas y 1 230 consultas presenciales a pacientes obstétricas. Ello incluyó evaluaciones por gineco-obstetricia, cardiología, endocrinología, medicina interna e infectología28, y permitió continuar con la consejería, identificación y prevención de desenlaces adversos en las gestaciones de riesgo alto.
Nuevo esquema de atención prenatmixto en el escenario de la pandemia Covid-19
A partir de agosto 2020, se inició la atención prenatal mixta en el INMP, que combina visitas presenciales con teleconsulta telefónica. El diseño de este nuevo sistema de atención requirió la coordinación de diversas direcciones y departamentos del Instituto, como la Dirección Ejecutiva de Obstetricia y Ginecología (DEOG), departamento de obstetricia y perinatología, servicio de consulta externa, oficina de estadística e informática y la oficina de admisión. Se entrenó a los proveedores de salud en el manejo de la historia electrónica proporcionada por el MINSA (Sistema integrado de gestión hospitalaria SISGALEN PLUS). Además, se programa diariamente un personal de informática disponible para solucionar problemas y dudas con el manejo del sistema, incluso remotamente.
Logística y trámite administrativo para La atención prenatal mixta en el INMP
El acceso a la atención prenatal requiere un trámite administrativo que se realiza mediante contacto telefónico (Figura 1). La paciente solicita la atención mediante mensaje de WhatsApp a los números telefónicos brindados en redes sociales y página web del INMP. Se llena un formulario con datos personales y tipo de seguro de salud, y la oficina de admisión corrobora la información enviada mediante comunicación telefónica con la paciente. En pacientes continuadoras, se realiza la programación de la primera consulta virtual. Las pacientes nuevas requieren seguro integral de salud (SIS) de gestante (la tienen 80% de las pacientes en el INMP) y hoja de referencia de la institución de salud de origen. Con ambos requisitos, se procede a la apertura de la historia clínica y programación de la primera consulta virtual. Si la paciente no tiene SIS, pagará su atención en agentes del Banco de la Nación a la cuenta corriente del INMP y enviará la boleta de pago para inicio de la atención.
Flujograma de atención prenatal mixta
El flujo de la atención prenatal mixta en el INMP se describe en la Figura 2. Previo a la consulta virtual, las coordinadoras de atención prenatal envían formatos de consentimiento informado que deben ser llenados y firmados por la paciente26. Se les solicita análisis y ecografías previas, que son remitidas al médico a cargo de la teleconsulta. Se realiza programación y asignación de las pacientes. Los médicos ginecólogos que realizan teleconsulta son aquellos que fueron enviados a casa por tener factores de riesgo para disminuir la posibilidad de contagio de la infección por COVID-19. Cada médico en trabajo remoto tiene acceso a la historia clínica electrónica de sus pacientes mediante enlace al SISGALEN PLUS.
El día de la cita de teleconsulta, el médico programado realiza la llamada telefónica a la gestante correspondiente. De acuerdo a la edad gestacional, en la primera atención de la paciente, se aplica un paquete de atención especificado en la Tabla 1. La primera atención mediante teleconsulta incluye verificar el diagnóstico de embarazo y confección de la historia clínica en el módulo de atención prenatal del SISGALEN PLUS. De acuerdo a la edad gestacional y factores de riesgo, se solicitan los exámenes de laboratorio y el tipo de ecografía correspondiente. Se aplica un programa educativo a todas las pacientes, que incluye planificación familiar, descarte de violencia, inmunizaciones, psicoprofilaxis (ejercicios de preparación para el parto), estimulación prenatal, nutrición, cuidados de la salud y signos y síntomas de alarma del embarazo y de COVID-19. Al término de la teleconsulta, el médico programa la próxima cita para evaluación presencial o continuar con teleconsulta. De acuerdo a la necesidad de cada paciente, se programarán tele-interconsultas con especialidades como medicina interna, cardiología, endocrinología, psiquiatría o infectología.
La atención presencial en el INMP está estructurada para lograr la realización de las actividades programadas el mismo día. Se atiende un máximo de 10 pacientes por consultorio y 25 minutos de consulta por paciente. Se envía previamente el ticket de cita a la paciente por correo electrónico o WhatsApp, donde se consigna la fecha y hora de la cita que servirá como salvoconducto de tránsito. Las pacientes citadas están en la lista a la entrada de la institución e ingresan usando mascarillas, protector facial y sin acompañante. Se toma la temperatura y se mantiene el distanciamiento social. Posterior a la apertura de la historia clínica manual, se realiza la valoración del peso y talla en el módulo de triaje. Se distribuye a las pacientes en consulta médica con el ginecólogo obstetra, laboratorio clínico, medicina fetal para toma de ecografía, vacunación y evaluación dental, hasta completar todas las actividades programadas en la teleconsulta. La paciente puede acceder a una interconsulta presencial el mismo día si se requiere. Al finalizar las evaluaciones, se realiza el recojo de medicamentos en farmacia y se programa la siguiente cita de teleconsulta de acuerdo al cronograma establecido.
Las gestantes de riesgo alto podrían requerir un incremento en la frecuencia de las evaluaciones presenciales, así como ecografías y exámenes de laboratorio. Los riesgos considerados incluyen enfermedad hipertensiva del embarazo, diabetes gestacional o pre-gestacional, historia de prematuridad u óbito fetal, condiciones fetales como restricción del crecimiento intrauterino, embarazo múltiple, anomalías congénitas, entre otras.
Limitaciones y fortalezas
La mayor limitación en este nuevo modelo de atención prenatal es la accesibilidad de las pacientes a la institución, debido a las debilidades de nuestro sistema de referencias. Un gran número de gestantes de riesgo alto que solicitan atención no pueden ser atendidas por no tener referencia de su centro de origen. Adicionalmente, se requiere implementar un mayor número de consultorios presenciales para cubrir la demanda institucional que se ha incrementado en los últimos meses (solicitud de 40 pacientes nuevas semanalmente).
La gran fortaleza en el cambio del modelo de atención prenatal es la rápida adaptación de los médicos especialistas proveedores de salud al uso de la telemedicina en la atención de pacientes, a pesar del desconocimiento en manejo de tecnología e inicial resistencia al cambio. Actualmente, están muy satisfechos con el sistema y de la fidelización de la paciente. Se ha podido detectar en forma temprana las complicaciones del embarazo y preparar a las pacientes para cesáreas electivas, en los casos pertinentes. Además, la teleconsulta ha permitido mejorar la calidad de atención por mejoras en el programa educativo y de prevención en salud.
Consideraciones futuras
El Perú enfrenta múltiples desafíos en el campo del cuidado de salud. Uno de ellos es la accesibilidad debido a barreras geográficas, culturales y socioeconómicas. El uso de la telemedicina podría ser parte de la solución a las disparidades de salud. Así, este modelo mixto de atención prenatal podría ser generalizado a nivel nacional con la adaptación individualizada a cada institución de salud. Para ello, se requieren políticas y guías estandarizadas del uso de la telemedicina a nivel nacional que faciliten su implementación, mejora y sostenibilidad después de la pandemia de COVID-19. Y tienen el potencial de mejorar el acceso y el uso de la atención prenatal en todo el Perú.
La situación inesperada de la pandemia de COVID-19 ha sido el impulso para la realización de mejoras y cambios en el sistema de atención de salud institucional. La digitalización de la historia clínica en la consulta ambulatoria fue una necesidad que se implementó rápidamente y permitió la conectividad de la atención remota por teleconsulta y la presencial, así como entre especialidades. Aún se requiere implementar la historia clínica electrónica en todos los servicios de la institución, de manera de obtener un sistema único y digitalizado.
El INMP actualmente está implementando y validando el nuevo módulo de atención prenatal que recoge detalladamente los datos de la historia clínica obstétrica. Esto permitirá una mayor rapidez en la atención de la paciente y consumo de dicha información para la digitalización del carnet de control prenatal, así como para diversos usos como la investigación. El INMP, en un proyecto conjunto y cofinanciado por el Consejo Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación Tecnológica (CONCYTEC), está desarrollando un aplicativo móvil para las gestantes y médicos, que permitirá el acceso al esquema de control prenatal, carnet e información importante del embarazo, y además servirá como control de calidad de la atención brindada. Este aplicativo tiene un sistema de semaforización para evaluar el cumplimiento del paquete de atención programado de acuerdo a la edad gestacional.
Conclusiones
El nuevo modelo mixto de atención prenatal ha sido implementado en el INMP para reducir la exposición de la gestante y del personal de salud al COVID-19, y usa como herramienta importante la teleconsulta con un sistema de historia clínica electrónica. Este modelo de atención tiene un esquema basado en los servicios esenciales que se ofrecen en el paquete prenatal, y ha demostrado un impacto en los desenlaces perinatales y maternos. El uso de la telemedicina en el Perú podría contribuir a solucionar las disparidades de accesibilidad a la salud en nuestro país.