Introducción
La trombosis de las venas ováricas es una afección grave, pero relativamente rara, del posparto inmediato, que complica aproximadamente 0,05% a 0,18% de los partos vaginales y 2% de los partos por cesárea1. También aparece asociada a cirugía ginecológica abdominal y pélvica, neoplasias ginecológicas, enfermedad inflamatoria pélvica -intestinal y a otras afecciones que pueden causar la formación de trombos2.
La sintomatología es vaga y poco específica, pero los síntomas más comunes son fiebre y dolor abdominal durante el puerperio. Debido a esto, es necesario el uso de estudios por imágenes para establecer el diagnóstico y evitar complicaciones potencialmente fatales. Por lo tanto, el reconocimiento temprano y el tratamiento oportuno son fundamentales en esta condición3. Se presenta un caso de trombosis de las venas ováricas posparto.
Caso clínico
Se trata de paciente de 43 años gesta 2, para 2, quien acudió a la emergencia por presentar dolor abdominal de moderada a fuerte intensidad en el cuadrante inferior izquierdo, de dos días de evolución, que se irradiaba a la región lumbar; se acompañaba de fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos, pero sin alteración de los hábitos evacuatorios. La paciente tenía antecedente de parto vaginal sin complicaciones 7 días antes de la aparición de los síntomas. El embarazo había transcurrido sin complicaciones ni evidencia de trombofilia en los controles prenatales. Negaba hábito tabáquico, antecedentes médicos y quirúrgicos personales de importancia y antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares, trastornos hematológicos o hiper coagulabilidad.
El examen físico mostró que estaba febril (39,4 grados C), con frecuencia cardiaca de 105 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 19 respiraciones por minuto, presión arterial de 110/75 mmHg y saturación de oxígeno de 97% con aire ambiental. En la exploración clínica se halló murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares, sin agregados. El abdomen estaba blando, depresible con dolor de fuerte intensidad a la palpación del hipocondrio y la fosa ilíaca izquierdas, sin evidencia de defensa. Al examen ginecológico, el útero estaba bien involucionado, con dolor de fuerte intensidad a la palpación de la pared vaginal anterior y durante la movilización del útero. Los loquios eran normales, sin evidencia de flujo vaginal, secreción fétida o sangrado genital anormal.
Las pruebas de laboratorio mostraron leucocitosis de 10 880 células/mL, con neutrofilia (87%), hemoglobina 10,6 g/dL, hematocrito 34,4% y plaquetas 267 000/mL. La concentración de proteína C reactiva fue 5,0 mg/L. Los valores del perfil de funcionalismo hepático, renal, electrolitos, perfil de coagulación y examen de orina estaban dentro de límites normales. Los resultados del urocultivo y hemocultivo fueron negativos.
En la evaluación ecográfica pélvica se encontró útero puerperal, endometrio heterogéneo de 10 milímetros, anexos normales y ausencia de líquido libre en cavidad abdominal. No se halló evidencia de abscesos pélvicos ni presencia de restos ovulares. La tomografía computada abdominopélvica con contraste intravenoso mostró líquido a lo largo de la cara anterior del riñón y músculo psoas izquierdo, extendiéndose hasta el lado izquierdo del útero y la región de la vena renal izquierda, con evidencia de trombosis de la vena ovárica izquierda hasta la unión con la vena cava inferior (Figura 1). El apéndice cecal estaba normal.
Figura 1. Imágenes de tomografía computada (A) transversa y (B) sagital. La flecha señala la trombosis de la vena ovárica izquierda.
En vista de los hallazgos, se decidió realizar la evaluación para descartar trombosis venosa profunda. Tanto la tomografía computada de tórax como la ecografía Doppler de extremidades inferiores no mostraron evidencia de trombosis venosa concomitante. La ecografía indicó que ambos riñones estaban normales. Las pruebas de hemostasia básicas y estudios de hipercoagulabilidad, que incluyeron tiempo de tromboplastina parcial y protrombina, índice internacional normalizado, factor V Leiden, anticoagulante lúpico y anticuerpo de cardiolipina, estaban dentro de límites normales.
La paciente fue hospitalizada para recibir anticoagulación con heparina intravenosa y antibioticoterapia intravenosa (cefuroxima, metronidazol y gentamicina). A las 24 horas, se inició tratamiento con heparina de peso molecular bajo. La paciente respondió adecuadamente al tratamiento, con resolución de la leucocitosis, dolor y fiebre después de 48 horas de tratamiento. Fue dada de alta 5 días después, en buen estado general; el tratamiento con heparina fue suspendido y se inició warfarina oral, controlando el índice internacional normalizado.
Durante el seguimiento no ha experimentado recurrencia de la sintomatología, mientras continuaba con la anticoagulación terapéutica. Después de 6 meses, la resolución del trombo y recanalización completa fue mostrada por tomografía computada abdominal, y el tratamiento anticoagulante fue suspendido.
Discusión
La trombosis de las venas ováricas posparto es una complicación debida a la aparición de un trombo intraluminal en cualquier parte de la vena durante el puerperio2. Los casos asintomáticos son los más comunes y su evolución generalmente es benigna, con una incidencia del 30% de trombosis de las venas (ilíacas y ováricas)4. Esta condición es clásicamente un proceso asociado al embarazo, pero también puede surgir en contextos no puerperales, como endometritis, enfermedad pélvica inflamatoria, neoplasias malignas, trombofilia, enfermedad inflamatoria intestinal y cirugías pélvicas y ginecológicas4-6. Los factores de riesgo para esta condición son la multiparidad, tabaquismo, obesidad, bacteriemia puerperal y trombofilia, tanto heredada como adquirida. Las bacterias anaerobias pueden contribuir a la patología generando lesiones endoteliales. Las bacterias anaeróbicas que están comúnmente en el tracto genital inferior pueden llegar a las venas ováricas a través de las venas uterinas y vaginales3.
El embarazo es un estado de hipercoagulabilidad caracterizado por aumento de la adhesión plaquetaria y disminución de la fibrinólisis. La masa de eritrocitos aumenta aproximadamente 30%, mientras que el volumen plasmático aumenta 50%6. La hipercoagulabilidad, estasis venosa y lesión endotelial (tríada de Virchow) son las causas más frecuentes de la trombosis de las venas ováricas y el embarazo es un ejemplo de esta tríada7. En primer lugar, el útero aumenta de tamaño, con mayor flujo sanguíneo y mayor estasis de las venas pélvicas y de las extremidades inferiores; estos cambios vasculares permanecen hasta 72 horas después del parto. En segundo lugar, durante el embarazo y el puerperio existe un estado de hipercoagulabilidad. Por último, pueden producirse traumatismos endoteliales durante el parto o por inflamación local. Como resultado, las embarazadas tienen cinco veces más probabilidades de desarrollar trombosis venosa profunda comparadas con las no gestantes8.
La vena ovárica derecha drena directamente, y en ángulo agudo, en la vena cava inferior, mientras que la vena izquierda drena, generalmente en ángulo recto, en la vena renal. Además, el flujo anterógrado de sangre en la vena ovárica derecha favorece la infección bacteriana, en contraste con el flujo sanguíneo retrógrado en la vena ovárica izquierda. Estas diferencias hacen que la vena ovárica derecha sea más susceptible a la compresión, ya que 70 a 90% de los casos ocurren por compromiso de la vena ovárica derecha9. La vena ovárica izquierda, como en el presente caso, y ambas venas ováricas están afectadas en 6% y 14% de los casos, respectivamente9. Otros factores que pueden contribuir a esto es la mayor longitud, falta de válvulas competentes de la vena ovárica derecha, junto al mayor riesgo de compresión durante la dextrorrotación fisiológica del útero grávido que lleva a compresión del sistema venoso cercano1,7.
La trombosis de las venas ováricas posparto tiene una presentación vaga y variable. Debe sospecharse durante el puerperio, especialmente en aquellas pacientes con síntomas inespecíficos que no responden al tratamiento convencional y suele encontrarse al buscar otras causas de dolor abdominal. Los síntomas más comunes son el dolor pélvico o lumbar, fiebre, taquicardia, leucocitosis y tumor pélvico palpable hasta 4 semanas después del parto. No obstante, 90% de los casos aparecen en los primeros diez días10. Las complicaciones, aunque raras, pueden ser fatales e incluyen tromboflebitis séptica, obstrucción ureteral aguda, extensión del trombo a la vena cava inferior o vena renal izquierda (25% a 30%) y embolia pulmonar. La incidencia de embolia pulmonar varía ampliamente entre 0,15% y 0,33% en pacientes no tratadas, con una mortalidad cercana a 4%. El riesgo de desarrollar complicaciones está asociado a la etiología de la condición2.
Los estudios de imágenes son fundamentales para establecer el diagnóstico. La ecografía es el estudio de imagen inicial de elección, ya que es económico, ampliamente disponible y no necesita radiación o contraste. Son inespecíficos para esta patología los hallazgos de tumoración de forma tubular, hipoecoicas en los anexos y/o fosa ilíaca. Entre sus desventajas, tiene una sensibilidad relativamente baja, que depende de la experiencia del operador, y el gas intestinal suprayacente puede limitar la visualización. La ecografía Doppler mejora la sensibilidad, al permitir identificar claramente las venas ováricas y documentar la resolución del cuadro11. Tanto la angiografía por tomografía computada helicoidal como la venografía convencional eran consideradas como los métodos estándar para el diagnóstico. Sin embargo, las imágenes de tomografía computada y resonancia magnética son igualmente sensibles para detectar la trombosis de las venas ováricas posparto. La tomografía computada con contraste tiene alta sensibilidad (63% a 100%) y especificidad (78% a 90%). El diagnóstico está basado en la presencia de los criterios de Zerhouni: vena agrandada, lumen venoso de baja densidad y pared vascular bien definida con hebras inflamatorias perivasculares. Sin embargo, la diferenciación de la vena ovárica trombosada del apéndice puede ser difícil. La resonancia magnética ofrece mejor sensibilidad y especificidad (92% a 100%, y 100%, respectivamente) y permite la visualización de todo el trayecto de las venas ováricas, en pacientes con imágenes de tomografía o ecografía no concluyentes12.
El diagnóstico diferencial de trombosis de las venas ováricas posparto puede ser cualquiera de las condiciones que causan dolor abdominal ubicado en hemiabdomen inferior. Entre las condiciones más comunes que es necesario diferenciar están la apendicitis aguda, vólvulo intestinal, hematoma de ligamento ancho, torsión anexial, torsión de fibromioma uterino pediculado, absceso pélvico, pielonefritis, linfadenopatías retroperitoneal y endometritis puerperal1,8.
No existe consenso claro sobre el tratamiento óptimo de la trombosis de las venas ováricas posparto. Debido al mayor riesgo de embolia pulmonar potencialmente letal, la mayoría de las revisiones apoyan el tratamiento con anticoagulantes como el pilar del tratamiento. La aplicación de las guías de trombosis venosa profunda es razonable, ya que la mayoría de los expertos considera que las trombosis raras deben ser tratadas como la trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores13. Los fármacos tradicionalmente utilizados son la heparina y la warfarina. La mayoría de los autores sugieren el uso de la heparina de peso molecular bajo, pero no existe acuerdo sobre el inicio, la dosis y la duración del tratamiento. La resolución de la trombosis ocurre a los 7 a 14 días de tratamiento14. No obstante, es posible que la trombosis no se resuelva con tratamiento anticoagulante breve y recomiendan anticoagulación profiláctica por 3 a 6 meses, hasta que se pueda confirmar radio-lógicamente la resolución del trombo o calcificación en las imágenes de seguimiento2.
Los antibióticos de amplio espectro son utilizados durante 7 a 10 días como tratamiento empírico para la endometritis en el posparto, cuando existe fiebre y dolor abdominal14. Si bien la cirugía en el tratamiento inicial de la trombosis de las venas ováricas posparto es controversial, algunos prefieren la cirugía para casos complicados asociados con embolia pulmonar recurrente a pesar del tratamiento médico y cuando hay contraindicación para el uso de anticoagulantes15. En algunos casos con riesgo alto de embolia pulmonar puede ser necesario realizar procedimientos endovasculares o quirúrgicos, como trombectomía, filtros de vena cava inferior o ligadura de venas ováricas. La prevención secundaria está basada en la administración de heparina de peso molecular bajo después del parto en pacientes con factores de riesgo1,3.
La tasa de mortalidad en casos de trombosis de las venas ováricas posparto puede superar el 50% en casos no tratados. Sin embargo, con el uso de anticoagulantes, la mortalidad disminuye hasta por debajo del 5%5. La recurrencia es baja en embarazos posteriores; pero, para las pacientes con alteraciones subyacentes de la coagulación, es recomendable la tromboprofilaxis.
En conclusión, la trombosis de las venas ováricas posparto es una complicación poco común. La presentación clínica es inespecífica y siempre debe ser considerada en el diagnóstico diferencial del dolor abdominal durante el puerperio.
Las técnicas de imágenes ayudan a identificar el vaso ocluido por un trombo. El tratamiento médico con anticoagulantes y antibióticos de amplio espectro es eficaz en casos sin complicaciones asociadas. Sin embargo, la duración del tratamiento es controversial.