Introducción

Esta es la cuarta publicación sobre ética que edita la Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia (RPGO) en los últimos 12 años, en la seguridad de la importancia que se le da a esta disciplina en el quehacer del médico, en particular del ginecobstetra^1-3. Por la importancia que le asigna al tema, la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología (SPOG) realizó un certamen en el año 2009, juntamente con el Colegio Médico del Perú (CMP), en el cual se destacó diferentes temas de la ética frente a la salud sexual y reproductiva⁴. En el mismo año, fue parte de un Taller sobre Clarificación de Valores, en Trinidad, Bolivia⁵.

Si bien es cierto que el conocimiento científico, las actitudes y las destrezas son trascendentes en la formación del médico, también el componente ético y bioético tiene un importante rol y es transversal a todas las disciplinas de la ciencia médica para asegurar el desempeño integral del profesional. El desarrollo de las ciencias y de la tecnología, en general, ha ampliado el rol de la medicina y de los médicos, pero el avance tecnológico del hombre no ha ido a la par con la reflexión ética, por lo que eventualmente se ha puesto en grave riesgo la sostenibilidad de la vida del ser humano y de otros seres vivientes⁶.

Desde los tiempos remotos de la medicina, se afirma que Hipócrates acuñó la idea de ‘primero no hacer daño’ (primum non noscere), en la misma forma que reconoció la intimidad y el secreto profesional como una necesidad en la relación médico-paciente³. Esta forma de practicar la medicina paternalista se mantuvo durante siglos, hasta que a mediados del siglo XX empezaron a cambiar las ideologías. Fue después de la segunda guerra mundial, luego del juicio de Nuremberg (1947), que se crea el Código de Nuremberg (1949) donde se incorpora el derecho de las personas a su autonomía, a decidir acerca de los medios de diagnóstico, terapéuticos y experimentales⁷. En otras palabras, al consentimiento informado.

Más tarde, en 1964, la Asociación Médica Mundial elaboró la primera versión de la Declaración de Helsinki, en la que se reconoce el derecho de las personas a la atención médica calificada y la importancia que tienen los comités de ética⁸. Fue el médico patólogo Potter quien inició un giro en la doctrina ética a través de su publica ción ‘La Bioética la ciencia de la Sobrevivencia’⁹. El Congreso de los Estados Unidos de América, frente a abusos en las investigaciones experimentales en el Estudio de Sífilis de Tuskegee, realizado desde 1932 a 1972, creó un comité especial que, en 1979, suscribió el Informe Belmont (llamado así por el lugar en donde se suscribió), en el que se reconoce tres principios de la bioética: Beneficencia (máximo beneficio con el mínimo riesgo), Respeto a las personas (libre determinación, autonomía y consentimiento informado) y Justicia (selección equitativa del participante)¹⁰, a los que se agregó al año siguiente el principio de No Maleficencia (no hacer daño), en la publicación de Beauchamp y Childress¹¹. Así es como se construye el principialismo de la bioética, en los EE UU, el cual no ha estado exento de críticas, por lo que se han venido agregando más principios, como la solidaridad y otros.

Conforme podemos apreciar, el marco ético del paternalismo médico cambió a un marco ético basado en el derecho de las personas, en donde tienen lugar los principios de la bioética, que no se condicen con los derechos humanos. Dentro de ese marco, la Conferencia Mundial de Población y Desarrollo, llevada a cabo en 1994 en El Cairo, reconoció la prestación de salud en base a los derechos humanos (DH) y se reconocieron los Derechos Sexuales y Reproductivos (DSyR)¹², los mismos que fueron confirmados en Beijing, al año siguiente, durante la Conferencia Mundial de la Mujer¹³. Los DSyR han sido desarrollados exquisita y ampliamente por la Dra. Rebeca Cook y colaboradores¹⁴.

En nuestro medio, la Ley General de Salud de 1997 reconoce el derecho de la persona a la autonomía, así como el secreto médico, la objeción de conciencia y algunos otros ítems de la salud sexual y reproductiva¹⁵. Del mismo modo, instituciones médicas y no médicas han desarrollado actividades en torno al reconocimiento de los derechos sexuales y reproductivos y concretamente en sus aspectos éticos¹⁶.

En el marco de estos antecedentes y en conocimiento de la profunda crisis moral que vivimos es que la SPOG, y específicamente el Comité Editorial de la RPGO, consecuente con los aspectos doctrinarios y teóricos de la ética médica, ha considerado incorporar una Sección de Ética y Bioética en el ejercicio de nuestra especialidad y damos inicio con la edición del presente artículo, en el cual se desarrolla la reflexión en torno a la práctica de la colposcopia que requiere no solo del profesional médico con suficiente capacitación en la estructura y patología del cuello uterino, principalmente en el diagnóstico y manejo del cáncer, sino además de un desempeño profesional con estricto apego a una conducta bioética, cuidando que su ejercicio no sea suplantado por profesionales no calificados y se conduzca con base en lo estipulado en el Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú¹⁷ y en las Recomendaciones éticas de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia FIGO¹⁸.

Descripción clínica

El caso es de una mujer de 20 años, G0P0, con inicio de relaciones sexuales a los 19 años, un solo compañero sexual. Acudió a evaluación ginecológica refiriendo prurito en genitales externos. Al examen ginecológico se encontró abundante leucorrea blanquecina y eritema a nivel de genitales externos. La vagina y el cuello uterino no tenían alteraciones evidentes. Le tomaron muestra de frotis del cuello uterino para examen citológico (Papanicolaou), cuyo resultado fue ASCUS, por lo que le indicaron requería colposcopia. Al examen colposcópico le encontraron unión escamo-columnar visible con epitelio blanquecino tenue. Le tomaron biopsia del cuello uterino, la cual fue reportada con ‘áreas sugestivas de displasia leve’. Le indicaron que se realizara cono LEEP. La paciente acudió a consulta para una segunda opinión.

Discusión del caso

Procedimientos diagnósticos

En relación con el manejo del resultado de la prueba de tamizaje, la paciente tiene una citología de ASCUS, lo cual significa que hay células atípicas o con alteraciones menores que el patólogo no puede determinar su significado real. Como se explica líneas arriba, las infecciones transitorias por VPH son muy comunes en jóvenes y comúnmente se asocian con cambios cito-lógicos menores que no tienen potencial premaligno. El estudio ALTS²⁴ realizado por el Instituto Nacional de Cáncer (NCI) de los EEUU ha demostrado que solo una minoría de pacientes con ASCUS tienen infección con VPH; la gran mayoría de veces, el ASCUS está asociado a otras causas sin potencial maligno como son las infecciones del tracto genital inferior, cambios hormonales, entre otros.

Algo muy importante a considerar es el entrenamiento del médico patólogo que hace la lectura de las láminas de citología o biopsia de cuello uterino. Es comúnmente asumido que todos los patólogos tienen el entrenamiento adecuado para evaluar muestras de Papanicolaou o biopsia, pero múltiples estudios han mostrado que hay alta variabilidad en los diagnósticos de los patólogos. Una manera de evaluar si el médico patólogo requiere entrenamiento especial es midiendo el porcentaje de muestras que reporta como ASCUS; se acepta que solo el 5 a 10% de muestras de citología deberían tener un diagnóstico de ASCUS. Si el patólogo reporta ASCUS en un mayor porcentaje de muestras, se puede considerar que debe tener entrenamiento adicional y/o supervisión especializada.

Siguiendo la evaluación de los resultados de la paciente, encontramos que a pesar de que no debió tener tamizaje de cáncer de cuello uterino debido a su edad, estamos en la necesidad de actuar frente al resultado de ASCUS reportado. La recomendación de la Sociedad Americana de Colposcopia y Patología Cervical (ASCCP, por sus siglas en inglés)²⁵ es que una paciente con un resultado citológico de ASCUS debe tener un nuevo tamizaje en 12 meses. Debemos ser claros que no está indicado realizar ningún procedimiento adicional en una paciente con citología de ASCUS. La evaluación colposcópica indicada a la paciente descrita en este artículo no está recomendada por ninguna guía de manejo existente a nivel nacional o internacional (Ver Figura 1).

Figura 1.  Manejo de mujeres jóvenes con resultados citológicos de ASCUS. 

Es importante resaltar que no es recomendable realizar evaluación colposcópica en pacientes con procesos inflamatorios del tracto genital inferior; la razón es que el proceso inflamatorio usualmente se asocia a cambios reactivos benignos en el epitelio cervical, tal como la metaplasia escamosa, lo cual puede observarse como epitelio acetoblanco tenue, que el colposcopista inexperto puede confundir con epitelio con cambios premalignos, y desencadenar biopsias innecesarias.

El estudio histopatológico de la biopsia fue reportado como ‘áreas sugestivas de displasia leve’. Es importante recalcar nuevamente que la experiencia del médico patólogo es muy importante en la lectura de las biopsias de cuello uterino; y además existe bastante discrepancia en la lectura realizada por diferentes patólogos. El reporte de ‘áreas sugestivas de displasia leve’ indica que el patólogo no está seguro del diagnóstico y nos debe obligar a pedir una revisiónde la lámina de patología por un patólogo con experiencia en la evaluación de muestras del cuello uterino.

Asumiendo que la revisión de las láminas confirmara que la paciente tiene displasia leve, no requiere algún tipo de intervención quirúrgica. Las guías del MINSA indican claramente que una paciente con NIC 1 (displasia leve) no debe recibir tratamiento y se debe repetir una nueva citología a los 12 meses. Similar recomendación se encuentra en las guías de la ASCCP de los EE UU.

Discusión bioética

El principio bioético de Beneficencia indica que se debe actuar en beneficio de nuestros pacientes, promoviendo sus intereses y suprimiendo cualquier prejuicio (máximo beneficio con el mínimo riesgo). En el caso de la paciente descrita en este artículo no se ha cumplido con este principio ético que es fundamental en la práctica de la medicina. La paciente no ha tenido las evaluaciones que debe tener a su edad y se ha actuado en exceso sin ningún beneficio para ella. La paciente fue expuesta a pruebas invasivas (colposcopia y biopsia) que son innecesarias para la edad y cuadro clínico de la paciente, exponiéndola a riesgos innecesarios, lo que claramente viola el principio de No Maleficencia. A pesar de que finalmente la paciente no fue sometida a cono LEEP debido a que acudió a otro médico para una segunda opinión, dicha cirugía fue indicada sin considerar el beneficio de la paciente y, más importante aún, sin considerar las complicaciones obstétricas que resultan de la extirpación en cono usando asa de LEEP, afectando el futuro obstétrico de la paciente.

Si consultamos el Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú¹⁷, en este caso se ha violado la Declaración de Principios 3, los principios y valores éticos en la Medicina que a la letra dice:

Los principios y los valores éticos son aspiraciones sociales y personales. En lo concerniente a la sociedad, estas aspiraciones máximas son la solidaridad, la libertad y la justicia, y en lo concerniente a la persona, el respeto a la dignidad, la autonomía y la integridad. En el ejercicio profesional de la Medicina, estas aspiraciones se realizan por medio de los preceptos de beneficencia -que consiste en la búsqueda del bien para el paciente- y de no-maleficencia -que consiste en evitar que se produzca cualquier forma de daño o lesión.

Y los artículos 1, 9, 55, 63 inciso d, del mismo código, que a la letra dicen:

Art 1.- Es deber del médico desempeñar su profesión competentemente, debiendo, para ello, perfeccionar sus conocimientos, destrezas y actitudes en forma continua y ejercer su profesión integrándose a la comunidad, con pleno respeto de la diversidad sociocultural del país.

Art 9.- El médico debe ejercer la medicina sobre bases científicas y guiarse, para ello por procedimientos médicos validados.

Art 55.- En pacientes que requieren procedimientos diagnósticos o terapéuticos que impliquen riesgos mayores que el mínimo, el médico debe solicitar consentimiento informado por escrito, por medio del cual se les comunique en qué consisten, así como las alternativas posibles, la probable duración, los límites de confidencialidad, la relación beneficio/riesgo y beneficio/costo.

Art 63.- El médico debe respetar y buscar los medios más apropiados para asegurar el respeto de los derechos del paciente, o su restablecimiento en caso de que estos hayan sido vulnerados. El paciente tiene derecho a:

Obtener toda la información que sea veraz, oportuna, comprensible, acerca de su diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

Mensajes claves de carácter clínico

•El tamizaje de cáncer de cuello uterino no debe iniciarse en mujeres menores de 25 años ya que no hay beneficio para la paciente.

•La infección por el VPH es muy común en mujeres jóvenes y la gran mayoría no requiere ningún tipo de intervención debido a que en la mayoría de las mujeres la infección es eliminada naturalmente por el sistema inmune.

•Las pacientes con ASCUS no deben tener colposcopia y/o biopsia. Las recomendaciones internacionales indican que debe realizarse seguimiento en 12 meses.

•No debe realizarse colposcopia cuando hay procesos inflamatorios del tracto genital inferior ya que el proceso inflamatorio desencadena cambios benignos que pueden confundir al colposcopista.

•No debe realizarse LEEP en mujeres jóvenes o en mujeres con deseos de tener hijos debido a las implicancias obstétricas de esa cirugía. Las lesiones premalignas pueden tratarse con métodos ablativos que no alteran la anatomía o función del cuello uterino.

Recomendaciones de carácter ético

1. Desarrollar la enseñanza de la Ética y Bioética como disciplina transversal en la profesión médica

2. Fortalecer los valores morales en el profesional médico

3. Entregar información correcta y completa a las usuarias de la práctica ginecológica

4. Empoderar a las mujeres usuarias de los servicios ginecológicos para que tomen sus propias decisiones

5. Capacitar adecuadamente al personal médico de ginecología y obstetricia en la práctica de la colposcopia

6. Entregar servicios de colposcopia con estricto apego a los principios bioéticos.