INTRODUCCIÓN

Grannum¹, en el año 1979, fue el primero en proponer una clasificación de la madurez placentaria en base a sus características ecográficas. Según su investigación, existen cuatro grados de maduración placentaria, desde el grado 0 al grado 3, representando este último la placenta madura. La placa coriónica aparece interrumpida por indentaciones que se extienden hasta la capa basal y probablemente representan los septos intercotiledonarios. Como resultado, la sustancia placentaria se divide en compartimentos que presumiblemente demarcan los cotiledones. La parte central de estos compartimientos muestra áreas econegativas. Además, aparecen áreas ecogénicas densas de forma irregular cerca de la placa coriónica (Figura 1).

Figura 1 Placenta grado 3 según grannum. 

Según la revisión de la literatura científica, la importancia o significado clínico de las calcificaciones placentarias tempranas es controversial, ya que para algunos se asocia a resultados perinatales adversos -como restricción de crecimiento intrauterino (RCIU)^2-5), peso bajo al nacer^2-4,6-7, Apgar menor de 7⁷, sufrimiento fetal⁴ e hipertensión inducida por el embarazo^3,6,8-, mientras que para otros no existe asociación con estos hallazgos^5,11.

Solo existen dos publicaciones nacionales acerca de envejecimiento placentario antes de las 35 semanas, realizadas en la década del 80 y 90, que buscan evaluar resultados perinatales y, en los que solo se toma en consideración la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) y los problemas respiratorios^12,13. Tampoco existen protocolos de manejo ante el diagnóstico de madurez placentaria precoz, a pesar que la incidencia hallada internacionalmente es muy variable, desde 0,.8% hasta 15,.4%^4), dependiendo de la población estudiada.

En el servicio de medicina fetal del Instituto Nacional Materno Perinatal de Lima, Perú, se realizan un promedio de 700 ecografías mensuales¹⁴, la mayoría (60%, aproximadamente) realizadas a gestantes entre 26 y 36 semanas. El porcentaje de gestantes con diagnóstico de placenta grado 3 antes de las 35 semanas ha sido 7,7%, porcentaje dentro del promedio internacional y frente al cual no existe consenso en cuanto al pronóstico y las complicaciones perinatales que se presentan.

El presente estudio tiene como propósito determinar la frecuencia, tipo y relación entre el hallazgo ecográfico de una placenta de grado 3 antes de las 35 semanas (envejecimiento placentario precoz) y complicaciones perinatales, para definir estrategias de manejo en las pacientes con este hallazgo.

MÉTODOS

El presente es un estudio observacional, con datos obtenidos de manera retrospectiva y analizados en forma transversal. A todas las gestantes que acudieron al servicio de Medicina Fetal del INMP para su evaluación ecográfica entre las 23 y 34 semanas durante el año 2017, se les consignó el grado de maduración placentaria. Se incluyeron en el estudio solo a las gestantes con placenta grado 3 al momento de la evaluación. Se excluyeron aquellas gestantes con fecha de ultima regla no conocida o que no tenían ecografía del primer trimestre, así como a las gestantes con embarazo múltiple, fetos con malformaciones, madres fumadoras, hipertensas o con diagnóstico previo de preeclampsia. Los datos fueron registrados en una hoja de cálculos del programa Excel y procesados en el programa SPSS v24.0.

Se tabularon las características descriptivas de las gestantes con placenta grado 3 antes de las 35 semanas, determinándose la media y la desviación estándar. Se evaluaron las complicaciones perinatales según edad materna, paridad, vía del parto y edad gestacional al momento del nacimiento, utilizándose la correlación de Spearman si se trataba de variables cuantitativas y cualitativas y el chi cuadrado en caso de variables únicamente cualitativas(22).

RESULTADOS

Se realizaron un total de 3,065 ecografías en gestantes entre las 23 y 34 semanas. Después de excluir a las gestantes que no reunían los requisitos de inclusión, quedaron 235 gestantes con placenta grado 3, de las cuales por muestreo aleatorio probabilístico simple se obtuvo una muestra de 119 gestantes, cuyos resultados se analizan.

La media de la edad de las gestantes diagnosticadas con placenta de grado 3 por ecografía fue 28,2 años, siendo la edad mínima 15 años y la edad máxima 46 años. En cuanto a la paridad, la mayoría fueron multíparas (51,3%) y la vía del parto fue predominantemente cesárea (65,5%). La media de la edad gestacional al momento de diagnóstico de placenta grado 3 fue 32,3 semanas, siendo la edad gestacional mínima de diagnóstico 25 semanas y la máxima de 34 semanas. En cuanto a la edad gestacional al nacimiento, en promedio fue 37 semanas, siendo la edad gestacional mínima al nacer 27 semanas y la edad máxima 41 semanas (Tabla 1).

Tabla 1: Características descriptivas de las gestantes Con placenta grado 3 por ecografía antes de las 35 semanas. 

35 pacientes de un total de 119 presentaron una o más de las complicaciones estudiadas, lo que constituye un porcentaje elevado (29,4%), siendo la complicación más frecuente el peso bajo al nacer (18,5%), seguida por el síndrome de distrés respiratorio (17,6%). 16,8% de los recién nacidos de madres con placenta G3 antes de las 35 semanas requirieron hospitalización. Solo se registró un caso de muerte fetal (0,8%) y 3 de muerte neonatal (2,5%) (Tabla 2).

Tabla 2: Complicaciones perinatales en gestantes con placenta grado 3 por ecografía antes de las 35 semanas. 

El análisis de las complicaciones perinatales según los factores obstétricos estudiados revela que ni la edad materna, ni la paridad, ni la vía del parto tienen influencia significativa en los resultados, a diferencia de la edad gestacional al momento del diagnóstico y la edad gestacional al nacimiento, que muestran un valor de p menor de 0,05 (Tabla 3)

Tabla 3: Complicaciones perinatales en gestantes Con placenta Con grado 3 antes de las 35 semanas, según los factores obstétricos. 

Un análisis mas detallado de las complicaciones perinatales según la edad gestacional al momento del diagnóstico de placenta grado 3 por ecografía, nos permite observar que tanto el síndrome de distrés respiratorio, el peso bajo al nacer, la hospitalización del recién nacido y la muerte neonatal se asocian significativamente con la edad gestacional al momento del diagnóstico (Tabla 4)

Tabla 4 Complicaciones perinatales en gestantes con placenta grado 3 por ecografía antes de las 35 semanas, según la edad gestacional al momento del diagnóstico. 

DISCUSIÓN

El presente estudio nos permite conocer la relación entre el envejecimiento placentario precoz y los resultados perinatales en la población evaluada.

El análisis correlacional entre las complicaciones perinatales y los factores obstétricos permitió descubrir que existe relación estadísticamente significativa solo con la edad gestacional al nacimiento y la edad gestacional al momento del diagnóstico de placenta grado 3.

Con relación a las complicaciones perinatales en el grupo de estudio son similares a las encontradas por otros investigadores, como Jamal¹⁵, Chen¹⁶, Chitlange²³, Quinlan⁹, siendo la más frecuente el peso bajo al nacer. Es necesario precisar que otros investigadores no encuentran aumento de la frecuencia de complicaciones perinatales en el grupo de pacientes con placenta grado 3, con excepción del RCIU^{(3, 12, 19)}.

Respecto a la edad gestacional al momento del diagnóstico de placenta grado 3, los resultados de este estudio revelan que, a menor edad gestacional en la que se diagnostica la placenta grado 3 mayor el porcentaje de complicaciones perinatales, hallazgo similar al comunicado por Chen¹⁵ y Jamal¹⁶.

Este último hallazgo es el más importante, pues permitiría inferir que cuando el envejecimiento placentario se presenta a edades gestacionales tempranas no es un proceso fisiológico, sino el reflejo de una disfunción placentaria subyacente, la cual puede deberse a diferentes procesos patológicos como infecciones subclínicas^18-19, desórdenes metabólicos²⁰ o hipertensivos²¹. En nuestro estudio encontramos un caso de muerte fetal y dos de muerte neonatal, todos en el grupo de gestantes con edad gestacional menor de 33 semanas al momento del diagnóstico de placenta grado 3. Este hallazgo podría correlacionarse con el rol del envejecimiento placentario como factor de riesgo de disfunción placentaria y probablemente la muerte perinatal¹⁶. Estudios más grandes con una mayor población pueden proporcionar resultados más precisos.

La principal limitación del presente estudio radica en su naturaleza retrospectiva y el tamaño muestral pequeño, por lo que se requieren estudios prospectivos de casos y controles, multicéntricos, que permitan asociaciones más sólidas.

CONCLUSIONES

El diagnóstico de envejecimiento placentario precoz tiene una elevada frecuencia de complicaciones perinatales. El análisis global permite concluir que tanto la edad gestacional al nacimiento como al momento del diagnóstico se asocian significativamente con las complicaciones perinatales en gestantes con placenta grado 3 antes de las 35 semanas.