Introducción

Los leiomiomas representan la proliferación clonal benigna de células musculares lisas. Son los tumores mesenquimatosos benignos más comunes del útero y pueden aparecer en cualquier tejido que contenga células de músculo liso, como tejidos blandos de la piel, pulmones, espacio intravascular, área retroperitoneal, intestino, ojo, corazón, pulmón, mama y vejiga¹.

La aparición de un leiomioma en la cúpula vaginal mucho tiempo después de la histerectomía es una condición extremadamente rara con síntomas que, dependiendo del tamaño y la ubicación anatómica, pueden producir dispareunia, disuria y dolor local. Estos deben ser extirpados quirúrgicamente, debido a la posibilidad de malignidad y otras complicaciones². Se presenta un caso de leiomioma de cúpula vaginal posterior a histerectomía.

Caso clínico

Se trata de paciente menopáusica de 61 años de edad, gesta 2, para 2, quien consultó por presentar dolor en hipogastrio y fosa iliaca izquierda, de 3 meses de evolución y acompañado de flujo vaginal de color marrón oscuro. Refería antecedentes de histerectomía vaginal con conservación de ambos anexos por metrorragia y leiomiomas uterinos hacía 15 años. Los partos habían sido espontáneos, por vía vaginal y sin complicaciones. La paciente negaba uso de terapia hormonal de reemplazo durante la menopausia, hábito tabáquico, consumo de alcohol, drogas ilícitas, al igual que antecedentes personales o familiares de neoplasias.

Al examen físico, el abdomen era plano, depresible y se palpaba tumor de origen pélvico, duro, sólido, de bordes irregulares e inmóvil, de aproximadamente 9 centímetros, aparentemente adherido a la cúpula vaginal. El tacto rectal mostró que la tumoración estaba localizada en la zona correspondiente al ligamento útero-sacro derecho. La especuloscopia expuso desviación supero-anterior de la cúpula vaginal, con presencia de flujo vaginal de color marrón, no fétido, en escasa a moderada cantidad. No se observaron erosiones ni lesiones macroscópicas.

Los resultados de las pruebas de hematología completa, electrolitos, función hepática y renal, examen de orina y de coagulación fueron normales. Los valores de los marcadores tumorales CA-125, CA 19-9 y antígeno carcinoembrionario estaban dentro de los rangos normales. En la ecografía transvaginal se observó tumor sólido en la zona pélvica de 9 centímetros de diámetro, con elevada vascularización y evidencia de neovascularización en la evaluación Doppler. En la resonancia magnética se vio la presencia de tumoración única de paredes lisas en la bóveda vaginal, de aproximadamente 10 x 8 centímetros, con señales homogéneas en las imágenes ponderadas de T1 y T2 (Figura 1). No se observaron neoplasias intraabdominales o linfadenopatías. En vista de los hallazgos, se decidió planificar la cirugía para excluir la posibilidad de neoplasia pélvica maligna.

Figura 1 Imágenes de resonancia magnética. Las flechas indican la lesión en la pelvis. 

Durante la laparotomía exploratoria se encontró un tumor sólido, bien circunscrito de aproximadamente 15 x 10 centímetros firmemente adherido a la cúpula vaginal, que se extendía a las zonas pararrectales bilaterales (Figura 2). La tumoración fue extirpada en su totalidad junto con ambos anexos. No había evidencia de signos de enfermedad neoplásica abdominal o pélvica.

Figura 2 Leiomioma que se origina de la cúpula vaginal. 

La evaluación macroscópica por patología mostró que el tumor tenía forma redondeada, firme y bien circunscrita de aproximadamente 14 x 10 centímetros. El examen microscópico encontró células epitelioides con núcleos fusiformes característicos, de puntas romas y citoplasmas amplios eosinófilos, sin evidencias de atipia celular, con gran isomorfismo y mitosis celulares con baja actividad mitótica (0-1 / 10 campos de alta resolución) (Figura 3). La inmunohistoquímica fue positiva para vimentina y actina de músculo liso. Ambos ovarios y trompas de Falopio estaban normales. El diagnóstico final fue leiomioma de cúpula vaginal.

Figura 3 Imagen microscópica del leiomioma vaginal con células epitelioides con núcleos fusiformes característicos de puntas romas y citoplasmas amplios eosinófilos. 

La paciente no presentó complicaciones postoperatorias y fue dada de alta al tercer día. Duran te el seguimiento de 18 meses no ha presentado síntomas ni evidencia de reaparición de los leiomiomas en ninguna localización.

Discusión

Los miomas son los tumores pélvicos más comunes en las mujeres. A pesar de su elevada frecuencia en la población general, el leiomioma vaginal es una entidad poco común³. La aparición de estos tumores posterior a histerectomía es extremadamente rara y solo existen reportes de menos de 10 casos y todas las pacientes tenían antecedentes de miomatosis uterina. El intervalo de manifestación clínica oscila entre 1 y 25 años⁴.

La etiología del leiomioma de la cúpula vaginal posterior a histerectomía es desconocida. Algunas hipótesis proponen la expulsión por vía hematógena de células del leiomioma uterino a órganos adyacentes, que llevaría a la aparición de la tumoración. Otra teoría propone que puede aparecer desde la capa del músculo liso vaginal, de estructuras en los planos submucosos, del ligamento redondo o de la diferenciación de células madre mesenquimales². Este proceso parece ser potenciado por predisposición hereditaria poligénica para desarrollar leiomiomatosis, probablemente por predisposición étnica. También es importante destacar que el uso de estrógeno exógeno o en cantidad suprafisiológica puede ser un factor predisponente para esta condición⁵.

Los leiomiomas de cúpula vaginal posterior a histerectomía pueden ser asintomáticos o producir síntomas como dispareunia, disuria, polaquiuria, dolor lumbar, estreñimiento, flujo genital debido a la erosión y presión en la región genital. La severidad de la sintomatología depende del sitio y tamaño de la lesión, ya que están íntimamente relacionados con la compresión de otros órganos cercanos^6,7.

El diagnóstico por imágenes del leiomioma de cúpula vaginal puede ser difícil, debido a que este podría extenderse más allá del área de origen y simular alguna neoplasia maligna. Las técnicas diagnósticas más utilizadas son la ecografía transvaginal y la resonancia magnética. La ecografía tiene una sensibilidad y especificidad diagnóstica de 96% y 95%, respectivamente⁸. La lesión es sólida, con aspecto en espiral y, en ocasiones, hipoecoica. Por lo general, presenta sombras acústicas con dispersión a los tejidos circundantes. En la evaluación Doppler, aparece con vascularización circunferencial y flujo de alta velocidad junto con índice de resistencia bajo, indicativos de neovascularización⁹.

La resonancia magnética es útil para mostrar la extensión y su relación con estructuras vecinas. El leiomioma puede aparecer como tumor único liso con intensidad de señal baja y homogénea en las imágenes ponderadas en T1 y T2. Sin embargo, aquellas tumoraciones de tipo celular y vascular pueden mostrar hiperintensidad en las imágenes potenciadas en T2 y marcado realce del contraste¹⁰. No obstante, siempre es necesario considerar la posibilidad de malignidad, por lo cual la confirmación histopatológica es el estándar diagnóstico para descartar la presencia de componentes neoplásicos malignos⁶.

El tratamiento definitivo del leiomioma de cúpula vaginal posterior a histerectomía es la resección total para prevenir diseminación o derrame inadvertidos de neoplasias malignas ocultas. La extirpación quirúrgica puede realizarse por vía vaginal, laparoscópica o abdominal, de acuerdo al tamaño, ubicación y accesibilidad del tumor. La miomectomía transvaginal por endoscopia transluminal por orificios naturales también es una alternativa factible. Estos miomas generalmente son disecados fácilmente sin pérdida hemática severa. En aquellos casos con tumores grandes, la administración de análogos de hormona liberadora de gonadotropinas o la embolización intravascular pueden ser métodos efectivos para evitar la hemorragia intraoperatoria¹¹. Aunque la recurrencia no es común, existe un reporte de un leiomioma vaginal gigante recurrente¹².

Los leiomiomas son tumores hormonodependientes que generalmente aumentan de tamaño en mujeres premenopáusicas y disminuyen en la menopausia. Se ha propuesto que el aumento del volumen depende de la compleja relación entre hormonas y factores localmente activos¹³. Se ha documentado la presencia de receptores para estrógenos, progesterona y factor de crecimiento epidérmico¹. Varios investigadores han planteado que existe evidencia de recurrencia de lesiones benignas cuando se conser van los anexos durante la histerectomía. Estos hallazgos indicarían que el crecimiento tumoral podría controlarse con la ooforectomía bilateral². Los análogos de la hormona liberadora de gonadotropina de acción prolongada suprimen la secreción endógena de gonadotropinas y la producción de esteroides gonadales, por lo que podrían ser útiles en el tratamiento en ciertos casos¹⁴. También existen reportes que indican que la progesterona puede ser eficaz en casos específicos¹⁵.

En conclusión, aunque raros, los leiomiomas de la cúpula vaginal pueden aparecer tiempo después de la histerectomía. Esta condición debe considerarse como diagnóstico diferencial de la masa pélvica en pacientes con antecedentes de histerectomía con o sin conservación de anexos, ya que pueden desarrollarse hasta 25 años después de la cirugía. La extirpación quirúrgica es el tratamiento definitivo.