INTRODUCCIÓN

Las hernias representan una patología quirúrgica común; alrededor del 75% de los casos ocurren en la región inguinal. Las hernias femorales representan aproximadamente 2% a 8% de todas las hernias inguinales y aparecen principalmente en mujeres adultas¹. Debido al pequeño tamaño del defecto en el anillo femoral y las estructuras ligamentosas rígidas, la encarcelación es más frecuente comparada con otras hernias abdominales².

El contenido dentro del saco herniario generalmente consiste en asas intestinales, grasa preperitoneal o epiplón. Otras estructuras anatómicas, como apéndice, vejiga, divertículo de Meckel, testículo ectópico, estómago y órganos ginecológicos, son extremadamente inusuales². La hernia femoral encarcelada con el ovario como contenido es una entidad extremadamente infrecuente. Debido a su baja frecuencia, es fundamental conocer las características y el contenido de la hernia femoral encarcelada, antes o incluso durante la intervención quirúrgica, para elegir el manejo más adecuado³. Se presenta un caso de hernia femoral encarcelada con contenido de ovario.

CASO CLÍNICO

Una paciente de 39 años, gesta 3, para 3, acudió a la emergencia por presentar aumento de volumen y dolor en la región inguinal izquierda, de moderada a fuerte intensidad y 24 horas de evolución, acompañados de vómitos, náuseas y anorexia. Refirió haber sufrido de dismenorrea los últimos 12 meses, con ciclos menstruales normales. Negaba antecedentes de estreñimiento, cambios de hábitos evacuatorios y aumento de la temperatura corporal, así como antecedentes personales, quirúrgicos o familiares de importancia.

Al examen físico, la paciente estaba afebril, hemodinámicamente estable, con ligera deshidratación cutáneo-mucosa. El examen abdominal reveló dolor leve a moderado a la palpación en el cuadrante inferior izquierdo. Se observó aumento de volumen en la región inguinal izquierda de aproximadamente 5 centímetros de diámetro, muy doloroso y sensible a la palpación, no pulsátil, de superficie suave e irreductible, aparentemente ubicado debajo del ligamento inguinal. No se observaron signos de flogosis ni alteraciones en los genitales externos. Las mamas tenían aspecto normal. El resto del examen físico estuvo dentro de limites normales.

Los resultados de las pruebas hematológicas y bioquímicas fueron normales, sin elevación del contaje de leucocitos o de las concentraciones de proteína C reactiva. La radiografía simple de abdomen fue normal. La ecografía abdomino-pélvica mostró una lesión sólida bien definida por encima de los vasos femorales izquierdos, en aparente continuidad con el ligamento redondo hacia la cavidad abdominal. Su vascularización estaba conservada y se acompañaba de un segmento peristáltico, compatible con asa intestinal de pared edematosa. La tomografía computada abdomino-pélvica definió una estructura sólido-quística de 4 × 3 centímetros junto a otra estructura en forma de cordón en la región inguinal izquierda. El contenido fue considerado como asas intestinales acompañado de otra estructura a definir. El diagnóstico presuntivo fue de hernia femoral izquierda encarcelada. Al intentar la reducción manual con analgesia y medios físicos, la paciente tuvo dolor intenso, por lo que la maniobra no fue exitosa. En vista de lo anterior, se decidió intervenir quirúrgicamente.

Durante la laparoscopia se encontró que la hernia femoral contenía dentro del saco una pequeña porción de intestino delgado junto al ovario izquierdo, pero no la trompa de Falopio. En vista que fue imposible extraer el contenido herniario, se decidió abrir la cara superior del ligamento inguinal para mover el contenido a la cavidad pélvica. El ovario fue extraído con dificultad y, a pesar que estaba edematoso, no se detectaron signos de daño isquémico (Figura 1). Tanto el ovario como la trompa de Falopio y las fimbrias no mostraron anomalías anatómicas. La herniorrafía cerró el defecto y posteriormente lo cubrió con malla prostética de polipropileno monofilamento. Este fue suturado en forma medial y anterior al ligamento de Cooper y la vaina femoral con sutura no absorbible, y se cerró el ligamento inguinal sobre la malla. No se encontraron alteraciones en la exploración del resto de la cavidad pélvica y abdominal.

Figura 1 a) Hernia Femoral encarcelada con ovario izquierdo en su interior. B) ovario izquierdo viaBle posterior a la extracción del saco Herniario. 

La recuperación postoperatoria transcurrió sin complicaciones y la paciente fue dada de alta a las 48 horas en buenas condiciones. No hubo recurrencia de la sintomatología luego de 18 meses de seguimiento.

DISCUSIÓN

El canal femoral es un cono invertido de forma elíptica, que mide aproximadamente 2 centímetros de longitud y se extiende desde el anillo hasta el orificio femoral. Está ubicado medial al vaso femoral y normalmente contiene linfáticos y tejido adiposo laxo⁴. La hernia femoral aparece debajo del ligamento inguinal, sobresaliendo entre el ligamento lacunar y la vena femoral⁵. Debido a que el anillo femoral es anatómicamente más ancho en las mujeres que en los hombres, la hernia femoral es cuatro a cinco veces más común en ellas, en el grupo etario de 40 a 70 años y con mayor frecuencia del lado derecho^5-7.

Las hernias con contenido uterino o de alguno de los anexos son extremadamente raras en mujeres premenopáusicas (3% de todos los casos). La mayoría son halladas en la edad pediátrica, generalmente asociadas a anomalías genitales^8,9. La ubicación anatómica del útero y los anexos hace que este tipo de hernia sea inusual, especialmente en mujeres adultas³. Existen menos de 15 informes de hernias femorales encarceladas con contenido ovárico y/o uterino. El ovario como único elemento dentro del saco herniario ha sido descrito en dos ocasiones¹⁰. En nuestro caso, la presencia del ovario dentro de la hernia femoral fue confirmada durante la cirugía, sin evidencia de anomalías del útero o del otro anexo.

La causa primaria de la hernia femoral es un anillo femoral agrandado, mientras que la etiología secundaria es un estado prolongado de presión

intraabdominal elevada, que conlleva a exceso de presión de la grasa preperitoneal sobre un anillo femoral congénitamente agrandado, asociado a la debilidad adquirida de la pared abdominal en los adultos^5,6. Otra hipótesis propone la existencia de fallas en la fusión de los conductos de Müller, que ocasiona anomalías anatómicas relacionadas a la debilidad de los ligamentos suspensorios útero-ováricos¹¹.

En el examen físico, las hernias femorales se presentan con dolor inguinal y/o aumento de volumen no pulsátil e irreductible debajo del ligamento inguinal, por debajo y lateral al pubis. Debido al tipo de defecto del anillo femoral y sus rígidas estructuras ligamentosas, el encarcelamiento se observa con mucha más frecuencia con estas hernias que con otras hernias abdominales. Los pacientes a menudo tienen un historial prolongado de pequeña inflamación inguinal. En algunos casos crónicos, la sintomatología puede coincidir con los ciclos menstruales. También pueden presentar síntomas inusuales, como dolor abdominal intermitente o síntomas que pueden simular íleo u obstrucción intestinal².

El examen clínico sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico preoperatorio de la hernia femoral encarcelada, pero la precisión diagnóstica oscila entre 25% y 40%^12). A pesar de los esfuerzos para diagnosticar en el periodo preoperatorio el contenido del saco herniario, la mayoría de los casos son diagnosticados durante la cirugía. El reconocimiento temprano asegura una pronta intervención quirúrgica y previene la lesión de los órganos encarcelados dentro de las hernias. No obstante, la ecografía preoperatoria con transductor de alta frecuencia tiene una eficacia cercana al 100% para identificar el contenido¹³. En algunos casos, las características morfológicas del ovario pueden ser evaluadas por ecografía y/o demostrar la ausencia del ovario ipsilateral a la hernia. Además, en la ecografía Doppler color puede observarse porciones con flujo arterial compatible con el cuerpo lúteo¹⁴.

Los diagnósticos diferenciales de esta condición incluyen linfadenitis, linfangioma, lipoma y otros tumores. Las dificultades para llegar a un diagnóstico específico están relacionadas con la poca frecuencia de la patología, inexperiencia del cirujano y examen físico inadecuado¹².

El tratamiento tradicional es la reparación abierta. La hernia femoral encarcelada generalmente está asociada con trastornos de la vascularización de los órganos dentro del caso herniario, lo que justifica la cirugía de urgencia⁶. Entre los tres abordajes quirúrgicos básicos (femoral, inguinal y preperitoneal), la mayoría de los cirujanos prefiere el abordaje inguinal en presencia de encarcelación o estrangulación, pues proporciona excelente exposición del anillo femoral y facilita la liberación de la hernia. Además, se tiene la oportunidad de resecar los tejidos con alteraciones de la vascularización, si fuera necesario². En este caso, se prefirió el abordaje preperitoneal para asegurar la evaluación y recolocación del ovario afectado.

Siempre debe intentarse reducir el contenido del saco (anexos uterinos) de la hernia femoral en mujeres en edad reproductiva y niñas sin anomalías ováricas o tubáricas, mientras no exista alguna complicación potencialmente mortal, como la salpingitis aguda¹⁵. La cirugía laparoscópica permite confirmar el diagnóstico y evaluar la posibilidad de cambios isquémicos en el contenido del saco herniario. Además, se asocia a una rápida recuperación y mejores resultados estéticos¹⁰.

Existen diferentes técnicas de reparación quirúrgica para la hernia femoral. La operación de McVay, la técnica de malla con tapón de polipropileno y el abordaje laparoscópico son las modalidades quirúrgicas más utilizadas en la actualidad. Algunos autores sugieren, después de liberar sin causar daños a los órganos dentro del saco herniario, la herniorrafía clásica con ligadura alta, mientras que otros autores abogan por un cierre con material prostético^1,5. La tasa de recurrencia después de la reparación de la hernia femoral es de 1% a 10%. La insuficiencia técnica y la falta de conocimiento anatómico del anillo de la hernia femoral son los elementos más importantes asociados a la recurrencia⁴.

En conclusión, la hernia femoral es común en mujeres adultas. Estas generalmente llevan a encarcelación de su contenido, generalmente asas intestinales; pero, también otros órganos pélvicos pueden estar en su interior, como el ovario. El diagnóstico rápido y el tratamiento oportuno minimizan las complicaciones de la encarcelación. Aunque es una entidad muy rara, este diagnóstico debe ser considerado en pacientes con aumento de volumen irreductible en la región inguinal o femoral, de manera de evitar complicaciones graves secundarias a la necrosis del contenido.