INTRODUCCIÓN

La dehiscencia de cúpula vaginal (DCV) es la separación precoz de la incisión vaginal suturada tras una histerectomía total con o sin exteriorización del contenido de la cavidad abdominal¹. Presenta una incidencia del 0,1 % posterior a histerectomía abdominal total (HAT)^2). La evisceración vaginal (EV) es una complicación grave posquirúrgica extremadamente rara que procede de la DCV en un 70% de los casos, representando morbilidad y mortalidad elevadas si no se diagnostica y trata a tiempo. El íleon terminal es el órgano más común de evisceración por vagina⁽³,4).

Constituyen factores de riesgo para la DCV: la edad, comorbilidades, mal estado nutricional, factores relacionados al acto quirúrgico y postquirúrgico, coito, uso de corticosteroides, radioterapia, multiparidad y conductas que aumenten la presión intraabdominal⁵.

Las manifestaciones clínicas incluyen dolor pélvico, secreciones acuosas y sangrado que puede facilitar su diagnóstico y manejo³.

Por lo expuesto, el objetivo de este trabajo es comunicar un caso de DCV complicada con evisceración intestinal tras dos meses de una HAT.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Se presenta un caso de EV asociado a DCV después de histerectomía. Se trata de una paciente de 50 años, posmenopáusica, vegana, que acudió al servicio de emergencias por dolor pélvico súbito tipo cólico, palpación de estructura blanda en genitales y sangrado escaso; además, náuseas y vómitos. La paciente manifestó haber mantenido relaciones coitales tres horas antes de la sintomatología.

Según su historial médico, dos meses previos a la presentación, se sometió a una HAT por dolor pélvico crónico a causa de leiomioma uterino. Tuvo un curso postoperatorio sin complicaciones, de evolución favorable, con uso de estrógenos vía tópica como terapia hormonal.

Durante la exploración física se encontró a la paciente hemodinámicamente estable, sin signos de sepsis. Al examen pélvico se apreció un paquete de asas intestinales delgadas expuestas a través de la vagina. Las asas intestinales (Figuras 1 y 2), correspondientes a un segmento de íleon distal, de aproximadamente 50 centímetros, se mostraron congestionadas, edematosas y eritematosas, con movimientos peristálticos y tono muscular conservado.

Figura 1 evisceración vaginal. 

Figura 2 Signos de isquemia y estrangulación de asas intestinales evisceradas. 

Tras la valoración preoperatoria urgente, fue intervenida bajo anestesia. Se realizó limpieza mecánica del intestino protruido con solución salina tibia. Posteriormente, se practicó una laparotomía sobre la cicatriz de la incisión tipo Pfannenstiel previa. Como un hallazgo incidental, se observó disminución del grosor de la vaina de los rectos abdominales. Se corrigió el defecto con la reinserción de las asas evisceradas y el cierre de la cúpula vaginal.

No hubo evidencia de absceso intraabdominal o pélvico. El postoperatorio transcurrió sin mayores complicaciones. Sin embargo, al practicársele exámenes de laboratorio, se encontró anemia leve (Hb: 10 mg/dL). La paciente se mantuvo estable hemodinámicamente y fue dada de alta al segundo día tras la intervención. Se le prescribió antibióticos y analgésicos durante 5 días.

La paciente abandonó el veganismo. Un examen de seguimiento al mes, reveló una recuperación completa.

DISCUSIÓN

La evisceración vaginal asociada a dehiscencia de cúpula vaginal es una complicación posquirúrgica de baja incidencia y aparición variable, que puede ocurrir desde tres días hasta treinta años después de una histerectomía³. La paciente presentó una HAT como antecedente quirúrgico, dos meses antes de la EV. Según Nissia y colaboradores, el desarrollo de DCV posterior a HAT es hasta 71 veces menos frecuente, comparado con otro tipo de procedimientos como la histerectomía laparoscópica total.

Entre las posibles explicaciones de DCV se considera el uso y el modo de abrir la vagina, como también, el material y la técnica al cerrarla. Se incluye, además, la duración de la operación, la experiencia del cirujano y las características de la mujer^6,7. En mujeres posmenopáusicas, la hiposecreción de estrógenos contribuye a la atrofia vaginal y propensión a la rotura². Otros factores que predisponen a la dehiscencia de la herida posquirúrgica son desnutrición, hipoproteinemia y anemia, las cuales afectan la síntesis de colágeno y la correcta cicatrización de heridas⁸. Esto ha sido corroborado por Fusano y colaboradores, quienes encontraron niveles más bajos de hierro, vitamina B12, diástasis de la herida y peor extensión e impresión de la cicatriz posquirúrgica en pacientes veganos frente a omnívoros⁹. Esto podría explicar la DCV de la paciente y el grosor disminuido de los músculos rectos del abdomen. A esto se añaden factores desencadenantes como la interrupción de la cúpula vaginal secundaria a un coito antes de completar la curación después de la histerectomía, además del prolapso de la cúpula vaginal de larga evolución y la aparición de enterocele¹⁰.

En conclusión, la EV posterior a DCV es una urgencia médica que debe ser diagnosticada y manejada de forma temprana, con el fin de conservar la viabilidad del intestino eviscerado y evitar complicaciones letales. El conocimiento de los factores de riesgo de la paciente, como histerectomía previa, la edad y el régimen dietario, permitirán un mejor abordaje y reparación del defecto