Introducción

Las enfermedades propias del embarazo, parto y puerperio constituyen las primeras causas de mortalidad para las mujeres que se encuentran en edad reproductiva¹. La defunción materna es definida como ‘la muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y el sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales’². Su cálculo se realiza mediante la razón de mortalidad materna (RMM), expresada como las muertes ocurridas por 100,000 nacidos vivos. Según la Organización Mundial de la salud (OMS), cada día mueren en todo el mundo 830 mujeres por complicaciones relacionadas con el embarazo o el parto. En 2015 se estimaron 303,000 muertes de MM, la mayoría en países de ingresos bajos, muchas de las cuales pudieron haberse evitado con controles adecuados³.

La defunción perinatal se define como aquella que ocurre ‘durante el periodo perinatal, que comienza a las 22 semanas completas de gestación y termina siete días completos después del nacimiento’⁴.

La mortalidad materna y perinatal continúan siendo un importante problema de salud pública en el mundo. Estos eventos no son solo asuntos individuales, pues afectan a la diada madre-hijo, su núcleo familiar y a la sociedad en su conjunto⁵; y se les considera inaceptables, toda vez que muchas de estas muertes pueden evitarse mediante el mejoramiento de los servicios sanitarios.

La mortalidad materna y perinatal muestra patrones diferenciales en los distintos territorios⁶, indicando desigualdades injustas y éticamente inaceptables, que pudieran ser mayores en zonas de frontera, donde la movilidad de la población y la infraestructura sanitaria pueden dificultar el control.

En los municipios colombianos que comparten fronteras terrestres con los cinco países limítrofes -Venezuela, Brasil, Ecuador, Panamá y Perú- conviven poblaciones marginadas de distintos pueblos y culturas, con importantes problemáticas sociales, poblaciones rurales y dispersas⁷. Los municipios y corregimientos de estas zonas suelen pertenecer a las categorías socioeconómicas de nivel más bajo, cuya infraestructura sanitaria y vial, así como sus recursos, son también limitados⁸.

Existen en el país 54 municipios y 12 corregimientos de frontera, pertenecientes a 12 Departamentos de Colombia. Arauca, Chocó, Vaupés y Putumayo tienen cada uno 4 municipios o corregimientos fronterizos; Amazonas y Cesar tienen cada uno 7 municipios o corregimientos fronterizos; Nariño y Guainía tienen cada uno 6 municipios o corregimientos fronterizos; Boyacá cuenta solo con 1 municipio fronterizo; La Guajira y Norte de Santander cada uno tiene 10 municipios fronterizos, y Vichada cuenta con 3 municipios fronterizos. De los 12 Departamentos fronterizos de Colombia, 3 tienen corregimientos fronterizos, entre ellos están Amazonas con 5 corregimientos, Guainía con 5 corregimientos y Vaupés con 2 corregimientos.

La situación de estos municipios podría constituir un obstáculo para el acceso efectivo a los servicios de salud.

En Colombia no se conoce investigaciones que den cuenta de la estructura y dinámica de la mortalidad materna y perinatal en zonas de frontera ni de su asociación con las condiciones sociodemográficas y de atención sanitaria.

Métodos

El presente es un estudio de mortalidad basado en registros oficiales. La población analizada estuvo constituida por la totalidad de defunciones maternas y perinatales registradas durante el período en los 54 municipios y 12 corregimientos de las fronteras terrestres de Colombia. La información sobre nacidos vivos se consiguió de las bases de datos de estadísticas vitales. Las características socioeconómicas y demográficas fueron obtenidas de la base de datos Necesidades Básicas Insatisfechas, publicada oficialmente por el Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas-DANE^9-11. La categoría municipal fue registrada según criterios de la Ley 617 de 2000¹².

De los registros oficiales de defunciones publicados anualmente por el DANE, se extrajo una nueva base de datos compilada por año, y conformada por todos los registros de muertes materna y perinatal ocurridas en los municipios y corregimientos de las fronteras terrestres durante el periodo seleccionado.

Las variables explicativas incluidas en el estudio fueron clasificadas en cuatro categorías. Variables contextuales: categoría municipal, índice de pobreza multidimensional y necesidades básicas insatisfechas. Variables clínicas: razón de mortalidad materna (RMM), razón de mortalidad fetal (RMF) y razón de mortalidad perinatal (RMP), la causa básica y la causa directa. Variables sociodemográficas: área donde ocurrió la defunción, área de residencia habitual, país de residencia habitual, régimen de seguridad social, estado conyugal de madre, nivel educativo de la madre, edad y etnia para el caso de muertes maternas. Variables relacionadas con atención en salud: sitio donde ocurrió la defunción y asistencia médica. La tendencia de la mortalidad se analizó mediante la técnica de regresión de joinpoint.

Para establecer la asociación existente entre las muertes perinatales con variables explicativas de carácter sociodemográfico y características del parto se aplicó un modelo de regresión logística. La variable de respuesta fueron los casos de muertes perinatales y el grupo de control fueron los nacidos vivos. Las variables se incluyeron en el modelo de acuerdo con el criterio de Hosmer -Lemeshow si el valor era p<0,25. La población estudiada correspondió a 12,786 muertes perinatales (MP) y 781,140 nacidos vivos. El modelo de regresión logística se efectúa según recomendaciones de Fernández y colaboradores¹³. No se realizó un análisis multivariado para la muerte materna (MM), dado que no se contaba con un grupo adecuado de comparación.

La potencia del estudio, entendida como la ‘probabilidad de rechazar la hipótesis nula cuando en realidad es falsa’, se calculó a posteriori con base en el tamaño de la muestra, el tamaño del efecto y el alfa¹⁴. El tamaño del alfa utilizado fue 0,05. Dado que cada análisis rindió un tamaño del efecto diferente, el poder se calculó para un valor mínimo de 0,1 respecto al OR del régimen de aseguramiento¹⁵. El cálculo del poder se realizó según el método propuesto por Pértegas y Pita¹⁴, obteniéndose un poder de 91,92%.

El análisis de los datos se efectuó mediante los programas de IBM SPSS Statistics en la versión 21.0 licencia de la Universidad de Antioquia y el programa Joinpoint 4.0.4 con licencia gratuita del Instituto Nacional de Cáncer de los Estados Unidos¹⁶. El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación de la Facultad Nacional de Salud Pública (FNSP) según acta CI 00411- 2018.

Resultados

Aunque en Colombia la mortalidad materna y perinatal son objeto de estricta vigilancia, 15 (23%) de los municipios y corregimientos no notificaron casos de MM y 3 (5%) de los corregimientos no notificaron casos de defunciones perinatales, en ninguno de los años de la serie de tiempo seleccionada (1998-2016).

Entre 1998 y 2016 se registraron oficialmente en Colombia 13,270,939 nacidos vivos y 3,732,051 defunciones por todas las causas, entre ellas 11,636 muertes maternas y 207,251 muertes perinatales. Se seleccionaron los registros de los 54 municipios y los 12 corregimientos de frontera correspondientes a 687 registros de muertes maternas y 12,786 muertes perinatales (Figura 1).

Figura 1 Diagrama de PRISMA de los registros de mortalidad materna y perinatal, durante el periodo de 1998 a 2016. 

Al momento del estudio, las regiones estudiadas presentaban altos índices de pobreza; 68,2% de los municipios pertenecían a la sexta categoría municipal; 60,6% tenían más del 50% de necesidades básicas insatisfechas; y el 92,4% de su población presentaba un índice de pobreza multidimensional (IPM) superior al 60%. Durante el período 1998 a 2016 se estimaba que en Colombia había en promedio 14,856,037 mujeres en edad fértil (entre los 10 y 54 años) y de ellas 764,295 (5,1%) residían en zonas de frontera (Tabla 1).

Tabla 1 Características generales de los municipios de frontera terrestre en Colombia (1998-2016). 

Durante el período, la razón media de mortalidad materna y perinatal general en los municipios de frontera fue de 88 MM x 100,000 (66,2 a 118,8; DE=15,1) y 16 MP x 1,000 NV (13,9 a 21,5; DE=2,6). Se estimó una mediana de RMM de 103,8 MM x 100,000 NV y una mediana de RMP de 13,8 x 1,000 NV.

El análisis de tendencias (Figura 2) mostró una reducción de la RMM y de la RMP durante el periodo de estudio. La RMP mostró una inflexión en 2005, con tendencia a la disminución de la pendiente de reducción a partir de este año.

Figura 2 Tendencias de razón de mortalidad materna y perinatal en los municipios fronterizos de Colombia 1998-2016. Análisis de Joinpoint. 

La Tabla 2 muestra la distribución de las defunciones materna y perinatal según las condiciones sociodemográficas de la madre. La mayoría de las defunciones registradas correspondían a mujeres que residían en la cabecera municipal: MM 337 (49,1%); y MP 8,546 (66,8%). Igualmente, la mayoría de las defunciones ocurrieron también en la cabecera municipal 550 (80,1%) MM y 11,680 (91,3%) MP.

Tabla 2 Mortalidad materna y perinatal según las condiciones sociodemográficas y de atención de salud de las madres en los Municipios fronterizos de Colombia (1998 - 2016). 

La mayoría de los eventos correspondían a mujeres que residían habitualmente en Colombia; pero, entre las mujeres que procedían de países vecinos, como Venezuela, Ecuador, Brasil y Perú, ocurrieron 7 (1,0%) MM y 102 (0,8%) MP.

La mayoría de las defunciones materno perinatales (44,7% a 54%) correspondían a mujeres afiliadas al régimen subsidiado de la seguridad social. Entre 9,6% y 10,2% de los casos correspondían a mujeres no aseguradas a un régimen de seguridad social.

La mayoría de las defunciones registradas correspondían a mujeres que convivían en unión libre: 330 (48,0%) de MM; y 6,940 (54,3%) de MP. Para el caso de las MM, el segundo estado conyugal con un alto número de casos eran las mujeres casadas, con 112 (16,3%); mientras que, para las MP, el segundo estado conyugal con el mayor número de casos eran las solteras, con 1,895 (14,8%) MP.

La mayoría de las defunciones ocurrió en mujeres de 20 a 34 años, así 364 (53,0%) de MM y 6,971 (54,5%) de MP. La cuarta parte de las MM se produjo en mujeres de 35 a 54 años, mientras el 22,0% las MP se registraron en adolescentes entre los 10 a 19 años.

Para el periodo 2008-2016 se contó con información de la madre por etnia; en la zona de frontera 136 (54,1%) mujeres pertenecían a la población general que en Colombia es predominantemente mestiza y 34,6% a la etnia indígena.

En lo referente a las condiciones de atención en salud, la mayoría de los eventos obtuvieron atención institucionalizada en hospital, clínica, centro o puesto de salud: 519 (75,5%) de MM y 10,366 (81,1%) de MP. No obstante, entre 11,0 y 14,4% de los eventos ocurrieron en lugares como la casa o domicilio.

En la mayoría de los eventos registrados, la gestante obtuvo atención durante las complicaciones del embarazo, 550 mujeres (80,1%) de MM y 11,584 (90,6%) de MP. Entre 5,4 y 14,8% de las mujeres con alguno de los eventos no contaron con atención en salud. Cabe resaltar que un 58,8% de MM que no recibieron atención correspondían a mujeres del régimen subsidiado. Así mismo, para las mujeres con MM que no recibieron asistencia médica, el 64,7% residían en zonas rurales dispersas.

Se identificaron las diez primeras causas básicas de MM en las mujeres de los municipios fronterizos de Colombia. Estas causas ocasionaron 320 (46,6%) de las muertes y pueden ser divididas en tres grupos: el primer grupo estuvo asociado con preeclampsia severa con 64 eventos (9,3%) y otros tipos de preeclampsia 75 (10,9%). El segundo grupo incluyó causas relacionadas con hemorragias, ya fueran hemorragias del tercer periodo de parto o inmediatas, para un total de 73 (10,6%), El tercer grupo agregó enfermedades del sistema circulatorio, respiratorio, enfermedades especificadas y afecciones que complican el embarazo, el parto y el puerperio, y correspondió a 68 (9,9%) MM.

La causa más frecuente de defunción perinatal fue el síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido, que causó 1,546 (12,1%) defunciones, seguido de afectaciones del feto y recién nacido por otras anomalías morfológicas y funcionales de la placenta y las no especificadas, que ocasionaron 1,210 (9,5%) de las defunciones.

Análisis Multivariado - Regresión logística

Se estimó la OR de MP mediante regresión logística multivariada. Para el régimen de seguridad social se evidenció que la OR de los regímenes, subsidiado y contributivo no incluían el valor 1, por lo cual ninguno de los dos regímenes pareció ser un factor de riesgo para padecer una defunción perinatal; el régimen subsidiado presentó un OR: 0,62 (IC 95% 0,57 a 0,65) y el régimen contributivo un OR 0,86 (IC 95% 0,82 a 0,91).

La OR sugiere un mayor riesgo para mujeres sin pareja, mujeres de 35 años en adelante, y mujeres con embarazos múltiples (IC 95% 3,4 4,3). Ver Tabla 3.

Tabla 3 Análisis multivariado de las muertes perinatales según condiciones de la madre. 

* Las OR se ajustaron por régimen de seguridad social, nivel educativo de la madre, estado civil, multiplicidad del embarazo y tipo de parto.

Discusión

La MM y MP son eventos de interés en salud pública porque están ligadas a las condiciones de vida, así como a las características de la prestación de los servicios de salud. En su mayor parte pueden ser evitables; por lo tanto, reflejan eventos de inequidades y constituyen fenómenos inadmisibles socialmente.

Uno de los hallazgos más importantes de la presente investigación, pero a la vez inesperado, fue el persistente silencio epidemiológico para el registro de los dos eventos¹⁷ en varias localidades. En Colombia, la MM y la MP son eventos de notificación obligatoria, como componente del sistema de vigilancia epidemiológica en salud pública^2,4. Sin embargo, la presente investigación identificó que, en el caso de las muertes maternas, varios municipios (23%) no notificaron casos, y para las muertes perinatales (5%) de los corregimientos tampoco lo hicieron.

En los municipios fronterizos, durante el periodo se estimaron las medias de mortalidad materno perinatal así: 88 MM x 100,000 NV y 16 x 1,000 NV para MP. La mediana RMM que se identificó en el estudio fue superior a la RMM estimada para Colombia en el año 2014¹⁸. La mediana de RMP fue superior a la RMP reportada en Colombia en 2016¹⁹.

En el país, las RMM muestran una disminución entre 1998 y 2015; dicho estimador pasó de 91,4 x 100,000 NV en 1998 a 51,4 x 100,000 NV en 2015²⁰. La RMM también viene descendiendo en el mundo, pasando de 380 defunciones x 100,000 NV en 1990 a 216 x 100,000 en 2015^21,22. En la región de América Latina y el Caribe, la RMM se redujo también de 135 MM x 100,000 NV en el año 1990 a 67 x 100,000 NV en el año 2015²².

Según la Encuesta Nacional de Demografía y Salud-ENDS, la RMP ha venido disminuyendo en Colombia con el pasar de los años; en 2000, ascendía a 24 x 1,000 NV; en 2005 pasó a 17 x 1,000 NV; en 2010 bajó a 14 x 1,00 NV, y en 2015 a 13,9 x 1,000^4,19. América Latina y el Caribe latino presentan las razones más elevadas de mortalidad perinatal, con cifras de 52,8 MP por 1,000 NV. Para el caso de América del Sur y algunos países de centro América, las RMP oscilaban alrededor de 21,4 por 1,000 NV⁴.

La disminución de muertes maternas y perinatales en Colombia debe dar lugar a estudios específicos que trascienden los objetivos de la presente investigación. Podría estar asociada a la implementación de los Objetivos de Desarrollo del Milenio ODM y posteriormente a los Objetivos de Desarrollo Sostenibles-ODS aplicados en el país a partir del año 2000²³. Sin embargo, podría deberse también al subregistro e inclusive a la atención de los casos del otro lado de las fronteras.

La mayoría de las defunciones maternas y perinatales ocurrieron en las cabeceras municipales, a pesar de que gran parte de las mujeres residía en zonas rurales dispersas y centros poblados. Otras fallecieron en las zonas rurales sin atención médica. Este dato pudiera relacionarse con la baja oferta de servicios maternos en los territorios alejados y zonas dispersas.

El estudio estableció que la mortalidad materna y perinatal afecta a las poblaciones más vulnerables. Más de 50% de las mujeres con defunción materna o perinatal eran mujeres del régimen subsidiado. Estos resultados reflejan la desventaja económica en la que viven las mujeres de la población fronteriza que no cuentan con un adecuado aseguramiento. Similar a este hallazgo, dos estudios que buscaban reflejar la situación de la mortalidad materna y perinatal en Colombia, identificaron que la mayoría de las mujeres afectadas pertenecían al régimen subsidiado^24,25. Sin embargo, el riesgo de MM y la MP es menor entre mujeres que tienen algún tipo de seguridad cuando se comparan con mujeres en otros regímenes.

Se ha descrito que las mujeres que viven en zonas rurales no pueden asistir a una atención médica a tiempo cuando se presenta la complicación, debido a varias condiciones: los costos que esto tiene, el maltrato que muchas reciben por el personal de salud, los tiempos de espera y la distancia que existe entre el centro de salud asistencial más cercano y el lugar de residencia²⁶. Un estudio de mortalidad materna desarrollado en el departamento de Sucre reveló hallazgos similares, donde la mayoría de la población fallece en las cabeceras municipales, teniendo en cuenta que muchas de estas mujeres residían en centros poblados y zonas rurales dispersas²⁷.

Con relación a la etnicidad de las mujeres que presentaron alguno de los eventos, se destaca que, a pesar de que la mayoría de los eventos ocurrieron en mujeres registradas como mestizas y blancas, un alto porcentaje aconteció en mujeres indígenas, dato importante considerando que en las zonas fronterizas hay un alto número de población indígena. Aquí hay que aclarar que la obligatoriedad de incluir esta información en el certificado de defunción empezó a regir en Colombia a partir del año de 2008, por lo cual, muchos de estos datos se desconocen. A pesar de esta limitante, los hallazgos sugieren que los pueblos indígenas de zonas fronterizas están más expuestos a factores que conllevan al aumento de casos de MM. Los pueblos indígenas están expuestos a desigualdades, dada la diversidad cultural y étnica en la que viven ²⁸.

Otro de los aspectos evaluados por esta investigación fue el estado conyugal de las mujeres. Más de la mitad de las mujeres que padecieron eventos de mortalidad materna o perinatal convivían con una pareja en unión libre. Un estudio realizado en México, donde se buscaba analizar algunos determinantes sociales asociados en las MM, encontró algo contrario a nuestros hallazgos, porque aproximadamente la mitad de las mujeres eran casadas²⁹. Otro estudio que evaluaba la mortalidad materna en el Departamento de Tolima, encontró resultados similares a los nuestros, donde en su mayoría, las mujeres que murieron vivían en unión libre, seguido de aquellas que eran solteras³⁰.

En este estudio se identificó que la mayoría de las madres se encontraban en el grupo de edad de menos riesgo de padecer la defunción materna 20 a 34 años; sin embargo, hay otro número elevado de muertes que se presentaron en mujeres mayores de 35 años. La edad de riesgo puede variar de un país a otro o de acuerdo a las condiciones en las que viva la mujer. Diferentes estudios que buscaban evaluar el riesgo del embarazo a una edad avanzada, es decir mayor de 35 años, concluyeron que aquellas mujeres que se embarazan a esa edad o edades superiores tienen mayor riesgo de muerte materna^31-33. No obstante, se han identificado otros estudios que revelan lo contrario; una investigación en Pasto, sugiere que el embarazo en edades jóvenes es más riesgoso y puede conllevar a la defunción³⁴.

La mayoría de estas defunciones ocurrieron en un hospital o clínica; pero, en esta investigación se destacó que muchas defunciones se dieron en el hogar de la gestante y no recibieron una atención médica en el momento en que se presentó la complicación. Esta condición podría asociarse con la lejanía de los lugares donde viven y donde les pueden brindar una atención especializada (las que fallecieron en casa). También pudo deberse a la escasez de los recursos económicos; debido a ello, algunas solo consultan cuando surgen complicaciones graves. Las mujeres en estado de embarazo, en el momento de presentar complicaciones o en el momento del parto deben ser atendidas apropiadamente. El hecho de que se presente una muerte materno perinatal en el hogar, es un reto para los sistemas de salud³⁵.

Los hallazgos muestran que la mayoría de los eventos (alrededor del 90% de las mujeres que sufrieron defunción perinatal y más del 80% con defunción materna) recibieron asistencia médica durante la complicación que lleva a la defunción. De esto resulta un interrogante, ¿por qué si las mujeres recibieron asistencia médica durante su complicación, sucedió la defunción materna o perinatal? La mortalidad perinatal es un indicador que permite tener una visión de la calidad de la atención materna y de los niños en sus primeros días de vida, la falta de atención médica durante el periodo de nacimiento puede conllevar a una muerte evitable con adecuadas políticas públicas³⁶.

El estudio reveló también que las causas básicas de defunción materna correspondieron a trastornos hipertensivos, hemorragias, problemas de los sistemas respiratorio y circulatorio. Según datos de la OMS, las principales complicaciones que pueden generar alrededor del 75% de las MM son: hemorragias graves, las infecciones, la hipertensión gestacional (preeclampsia y eclampsia), complicaciones del parto y abortos peligrosos³.

Los análisis de asociación realizados mediante la regresión logística evidencia que hay más riesgo de una defunción perinatal cuando la madre tiene edad superior a los 35 años. Un estudio en Colombia sugiere lo contrario, que hay un mayor riesgo de mortalidad perinatal cuando el embarazo es de una madre adolescente³⁴.

En cuanto el estado civil, la asociación mostró que las madres sin pareja tienen más riesgo de padecer una defunción perinatal, comparadas con aquellas que tienen una pareja. No obstante, algunos estudios han determinado que el estado civil de la madre no influye en este tipo de defunción³⁷.

Los análisis de asociación mostraron que las madres con parto por cesárea o instrumentado tienen menos riesgos de padecer una defunción perinatal. Un estudio llevado a cabo en Venezuela, donde se evaluaba la incidencia de la cesárea sobre la mortalidad perinatal, determinó que las cesáreas venían incrementando y que la tasa de mortalidad perinatal también. Por lo cual se concluyó que, aplicar una cesárea en la madre no influye en la disminución de las tasas de mortalidad perinatal, un resultado contrario a los hallazgos revelados por esta investigación³⁸. Estos resultados deben tomarse con precaución, puesto que otros autores han indicado la inconveniencia de la cesárea como procedimiento de amplio uso. Este procedimiento quirúrgico inicialmente se ha identificado como un método que busca disminuir la morbilidad y mortalidad tanto materna como perinatal. A pesar de que se ha definido que la cesárea es una manera de disminuir las defunciones, hay una contraparte, que revela que este procedimiento quirúrgico puede poder en riesgo la vida de los recién nacidos³⁸.

Las madres que tienen embarazos múltiples, es decir gemelares, de trillizos, cuatrillizos, entre otros, tienen más riesgo de sufrir una defunción perinatal. Un estudio llevado a cabo en México encontró que las madres que tenían embarazos gemelares tenían más riesgos de padecer una defunción perinatal³⁹.

Las barreras geográficas representan un problema que tiene que enfrentar la población fronteriza, para poder acceder a los servicios de control prenatal; los centros de salud periféricos tienen baja capacidad resolutiva para atender las gestantes de alto riesgo. Los municipios de frontera ejercen un alto peso sobre la MM y MP de sus departamentos; con excepción de Boyacá donde estos eventos fueron en general más raros. En el período estudiado, la mortalidad materna y perinatal han disminuido; sin embargo, las cifras continúan siendo superiores al promedio nacional e incluso podrían estar subestimadas debido al alto subregistro.

Como limitaciones del estudio, debemos considerar que este estudio contempla información secundaria proveniente de las estadísticas vitales. La calidad de estos registros puede ocasionar sesgo en la información suministrada. Por otra parte, se encontró un alto subregistro, como se evidenció en los resultados; varios municipios y corregimientos no contaron con el reporte de muerte maternas y perinatales para la serie de tiempo evaluada.

Para el análisis de MP se deben tener en cuenta aquellos registros de muertes hasta el séptimo día de vida. Sin embargo, la codificación oficial de las variables del DANE solo contempla los 6 primeros días. No fue posible realizar otros análisis de MM por inexistencia de datos confiables sobre las maternas

La variable etnia de la madre se incluye solo a partir del certificado de defunción del año 2008, por lo cual se tuvieron que descartar los registros que hacían parte de los años 1998 a 2007. Así mismo, la variable nivel educativo presentó un alto porcentaje de pérdida de los datos, esto es, registros ‘sin información’, por lo cual tuvieron que ser descartadas para los análisis, porque había una pérdida superior al 20% de los registros.