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Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia

versión On-line ISSN 2304-5132

Rev. peru. ginecol. obstet. vol.68 no.1 Lima ene./mar. 2022  Epub 24-Feb-2022

http://dx.doi.org/10.31403/rpgo.v68i2386 

Revisión Sistemática

Ooforosalpingectomía durante la histerectomía en pacientes con patología uterina benigna

Eduardo Reyna-Villasmil1 
http://orcid.org/00000002-5433-7149

1Doctor en Medicina Clínica, Especialista en Ginecología y Obstetricia, Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Central “Dr. Urquinaona”, Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela

RESUMEN

La histerectomía es la intervención quirúrgica más común en la práctica ginecológíca. Durante la intervención, los cirujanos enfrentan la decisión de conservar o no las trompas de Falopio y los ovarios. En muchos casos se realiza la ooforosalpingectomía en forma simultánea a la histerectomía con el propósito de prevenir la aparición de neoplasias malignas, en especial el carcinoma ovárico seroso de alto grado. Esta decisión es importante ante los beneficios y los riesgos asociados a la resección de los ovarios que pueden conservar alguna actividad hormonal luego de la menopausia natural. El riesgo del desarrollo de neoplasias malignas es bajo en la población general, mientras que los efectos potenciales del cese de la función ovárica incluyen aumento de complicaciones cardiovasculares, psicológicas y óseas. Las pacientes con mutaciones BRCA1 y BRCA2 pueden beneficiarse de la ooforosalpingectomía. No obstante, la seguridad de este enfoque está todavía en evaluación y no se recomienda fuera del protocolo actual. El objetivo de esta revisión fue evaluar las controversias sobre la ooforosalpingectomía durante la histerectomía en pacientes con patología uterina benigna.

Palabras clave: Histerectomía; Neoplasias ováricas/prevención y control

INTRODUCCIÓN

A pesar de los conocimientos adquiridos sobre el tratamiento de enfermedades benignas de los órganos genitales femeninos, la cirugía sigue teniendo un papel fundamental. El avance en el desarrollo de tratamientos conservadores de las patologías genitales y uterinas ha llevado a la disminución del número de histerectomías. No obstante, sigue siendo un procedimiento frecuente. La frecuencia varía desde 10 cirugías / 10,000 pacientes en Dinamarca hasta 55 intervenciones / 10,000 pacientes en Estados Unidos. Los factores relacionados con el aumento de la frecuencia son raza, nivel educativo, estado socioeconómico, práctica médica y habilidad de los médicos tratantes1.

Las indicaciones más comunes de histerectomía son las patologías benignas, incluidos los tumores benignos, como leiomiomas, hemorragias uterinas anormales severas que no responden al tratamiento farmaco-lógico o quirúrgico poco invasivos. Otras indicaciones incluyen la hemorragia posmenopáusica, patologías cervicales malignas, endometriosis y prolapso genital2,3.

Durante la cirugía, la paciente y los cirujanos afrontan la difícil decisión sobre la conservación o no de los anexos uterinos (ovarios y trompas de Falopio). Hasta hace poco, la edad de la paciente era el factor decisivo. Una gran proporción de mujeres mayores de 40 años sometidas a histerectomía reunían los requisitos para someterse a ooforosalpingectomía en forma simultánea2. En la actualidad, esta decisión es tomada luego de un cuidadoso análisis de factores adicionales claves para el futuro de la vida y salud de la mujer. Estos factores incluyen, además de la edad de la paciente, la vía de acceso quirúrgico (transabdominal o transvaginal) y la evaluación macroscópica de los ovarios durante la cirugía2,4.

La histerectomía con ooforosalpingectomía bilateral es realizada en cerca del 40% de las pacientes de 40 a 44 años, en el 60% de las de 45 a 50 años y en el 78% de los casos mayores de 50 años3,4. La decisión de realizar la ooforosalpingectomía ha cobrado interés desde que se conocen los efectos de la conservación de los anexos sobre algunas funciones de órganos y sistemas después que las mujeres alcanzan la menopausia. Estas funciones no pueden ser sustituidas por la terapia hormonal de reemplazo. Además, dadas las complicaciones y efectos adversos de este tratamiento, la decisión de conservar o no los ovarios debe tomarse con precaución4.

Durante la menopausia, los ovarios continúan siendo glándulas endocrinas activas que producen pequeñas cantidades de estrógenos y andrógenos, que son convertidos a estrona en el tejido adiposo. La estrona es el principal estrógeno de la mujer luego del cese de la función reproductiva5. En pacientes sometidas a ooforosalpingectomía bilateral, las concentraciones de androstenediona, testosterona y estrona son significativamente menores que en las pacientes con al menos un ovario5,6. Los estrógenos exógenos no sustituyen la acción de las hormonas endógenas en su totalidad1.

El objetivo de esta revisión fue evaluar las controversias sobre la realización de la ooforosalpingectomía durante la histerectomía en pacientes con patología uterina benigna.

Metodología de la búsqueda de la información

Entre marzo y julio de 2021 se realizó una búsqueda en bases de datos electrónicas de literatura científica biomédica (UpToDate, OvidSP, ScienceDirect, SciELO y PubMed) para investigar los artículos elegibles en los últimos 30 años (1991 a 2021). Los términos de búsqueda en las bases de datos empleados fueron: “ooforectomía profiláctica”, “ooforosalpingectomía”, “histerectomía”, “cáncer de ovario”, “menopausia” y “prevención”. Se incluyeron estudios de casos y controles, estudios de cohortes y revisiones sistémicas en inglés y en español realizados en humanos. En esta revisión fueron incluidas los potenciales beneficios y riesgos asociados a la decisión de conservar o no los anexos uterinos durante la histerectomía en pacientes con patologías benignas.

BENEFICIOS DE LA OOFOROSALPINGECTOMÍA DURANTE LA HISTERECTOMÍA

Existen varios argumentos a favor de la ooforosalpingectomía bilateral durante la histerectomía, que son conocidos desde hace varias décadas y son aceptados por la mayoría de ginecólogos y oncólogos. El principal beneficio comunicado es la disminución del riesgo para desarrollar tumores malignos de ovario a futuro, aunque la posibilidad que esto ocurra generalmente es baja7. A pesar de los avances en el tratamiento, el cáncer de ovario sigue ocupando el quinto lugar entre las causas de muerte en las mujeres por neoplasias malignas, sin que exista evidencia de mejoría significativa de la tasa de supervivencia en los últimos 30 años8. Cada año mueren entre 14,000 y 16,000 mujeres por esta enfermedad solo en Estados Unidos9,10.

Debido a la ausencia de sintomatología en etapas tempranas de la enfermedad, no ha sido posible desarrollar una estrategia de detección suficientemente eficaz. Los métodos de diagnósticos de cáncer de ovario que incluyen cuestionarios clínicos de sintomatología, revisiones ginecológicas periódicas, evaluación ecográfica anual, determinación de marcadores tumorales, así como cualquier combinación de estos métodos, no alcanzan la capacidad diagnóstica y pronóstica eficaz para establecer el riesgo de desarrollar neoplasias malignas de ovario. Por otra parte, tampoco aumentan la tasa de supervivencia, que para los casos diagnosticados solo alcanza 42% a 44% a los 5 años, la cual es la más baja de todas las neoplasias malignas ginecológicas10.

La posibilidad de desarrollar neoplasias malignas ováricas durante la vida de la mujer es solo de 1,4%. Un estudio mostró que, en pacientes con cáncer de ovario, entre 4,5% y 18,2% tenían antecedentes de histerectomía, por lo que, desde el punto de vista oncológico, la ooforosalpingectomía solo protegería a este grupo de pacientes. Por otra parte, algunos investigadores han propuesto que solo 12% de los nuevos casos de cáncer de ovario al año podrían evitarse mediante la ooforosalpingectomía bilateral en mujeres mayores de 40 años9. Sin embargo, deben tenerse en cuenta los factores de riesgo que pueden complicar la decisión de la resección de los anexos uterinos. Estos factores asociados con el aumento del riesgo incluyen menarquía precoz, menopausia tardía, nuliparidad, raza blanca, endometriosis, dismenorrea, índice de masa corporal mayor de 30 kg/m2 y/o diagnóstico de síndrome de ovarios poliquísticos11.

La ooforosalpingectomía bilateral también disminuye el riesgo de desarrollar cáncer de mama, así como el riesgo global de desarrollar tumores malignos, especialmente en pacientes operadas antes de los 45 años. Pero aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón. Las causas de esta asociación no son conocidas hasta ahora2,9.

Alrededor del 10% de los casos de cáncer de ovario son hereditarios12. Las mujeres con mayor riesgo son aquellas con antecedentes familiares o portadoras de las mutaciones BRCA-1 y BRCA-2, las cuales pueden beneficiarse de la ooforosalpingectomía. Este procedimiento es recomendado a este grupo de pacientes, ya que reduce el riesgo de cáncer de ovario en 80% a 98% y de muerte de 10% al 3%. En estos casos, también reduce el riesgo de desarrollar cáncer de mama (50%) y muerte (en caso de BRCA-1, 85%, y BRCA-2, 72%)13-15). La evidencia sugiere la necesidad de desarrollar cuestionarios que evalúen el riesgo de cáncer de ovario, mama o colorrectal en pacientes sometidas a histerectomía por causas benignas, lo que facilitaría la decisión en pacientes con riesgo de cáncer11.

Los tumores malignos de trompas de Falopio fueron considerados extremadamente raros hasta hace poco. En los últimos años han aparecido varios estudios que han cambiado la visión del proceso de carcinogénesis de las trompas. Existen algunas evidencias que indican que, según el tipo histopatológico del cáncer, el proceso maligno primario comenzaría en la porción distal de las trompas de Falopio y no en el tejido ovárico. Esto es clave en el desarrollo del tipo más común de cáncer de ovario: carcinoma seroso de alto grado, así como otros tipos menos comunes como el endometrioide y de células claras14,15. En vista de lo anterior, la salpingectomía reduciría el riesgo de desarrollar cáncer de ovario, trompas de Falopio y peritoneo16.

Existe evidencia que muestra que el riesgo de cáncer de ovario también disminuye luego de la ooforosalpingectomía unilateral, dejando un ovario funcional. Esto permitiría evitar las complicaciones de la menopausia prematura y la caída brusca de la concentración de hormonas ováricas(14). Sin embargo, la decisión de realizar este tipo de procedimiento sigue siendo controversial y son necesarios más estudios para evaluar sus beneficios y seguridad.

La histerectomía también reduce el riesgo de neoplasias malignas de los anexos en 36% y este efecto dura alrededor de 15 años(16). Esto puede deberse a la disminución de la reserva ovárica que acelera el cese de la actividad gonadal, disminuye el número potencial de ovulaciones y el tránsito de potenciales carcinógenos9.

La ooforosalpingectomía durante la histerectomía, en la mayoría de los casos no prolonga en forma significativa el tiempo quirúrgico (solo requiere de 10 minutos adicionales independientemente de la vía de abordaje) y no aumenta la tasa de complicaciones quirúrgicas (necesidad de reintervención y transfusión de hemoderivados)8,17. Sin embargo, existe evidencia que complementar la histerectomía con resección de los anexos está asociado con aumento en el riesgo de lesión intestinal y de órganos vecinos, así como mayor frecuencia de infección, complicaciones cardíacas / respiratorias, comparado con la conservación de los anexos10.

En las pacientes con endometriosis, dolor pélvico crónico y antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica, la ooforosalpingectomía puede reducir significativamente la probabilidad de nuevas cirugías, que podría estar asociada a procedimientos quirúrgicos extensos y complicados, con mayor riesgo de complicaciones perioperatorias. El riesgo general de repetir la cirugía debido a anomalías no tratadas es de 2% a 7% y aumenta en los casos de endometriosis: 13% después de 5 años y 23% después de 7 años de la cirugía10,18. En estos casos, la recomendación sería realizar cirugía conservadora solo en pacientes menores de 40 años de edad, aunque cada caso debe ser evaluado de forma individual (Figura 1).

Figura 1 Esquema del procedimiento durante la histerectomía para la decisión de tipo de procedimiento. 

RIESGOS DE LA OOFOROSALPINGECTOMÍA DURANTE LA HISTERECTOMÍA

Los argumentos en contra de la ooforosalpingectomía durante la histerectomía están respaldados parcialmente por la evidencia que indica un potencial aumento en la mortalidad general. Este aumento de la mortalidad está asociado a mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, coronaria e infarto del miocardio19. Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en pacientes de edad avanzada y su aparición depende del tiempo transcurrido desde la menopausia. Se ha propuesto que puede ser consecuencia de los trastornos lipídicos secundarios a los cambios endocrinos relacionados al cese de la función ovárica.

Hasta ahora, existe controversia sobre los efectos de la terapia hormonal de reemplazo en la reversión de las consecuencias de la ausencia de las hormonas endógenas. Los resultados de varios estudios han mostrado que la menopausia natural en mujeres mayores de 50 años no aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares, aterosclerosis y síndrome metabólico. El aumento de la incidencia de estas enfermedades está asociado con la castración quirúrgica y el riesgo es inversamente proporcional a la edad en la cual el procedimiento fue realizado19. La situación es similar en el caso de la ooforosalpingectomía en menopáusicas hasta 65 años de edad, ya que existe mayor riesgo de enfermedad cardiovascular en este grupo de pacientes19-21.

El uso de la terapia hormonal de reemplazo en los 5 años siguientes a la cirugía puede reducir o incluso eliminar los efectos adversos de la ooforosalpingectomía, independientemente de otros factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares, incluida la enfermedad arterial coronaria(22). Estos resultados difieren de los obtenidos por otros estudios que encontraron mayor riesgo de hipertensión y enfermedad coronaria en pacientes ooforectomizadas, pero con el mismo número de eventos cardiovasculares. Ese estudio tampoco confirmó el aumento de la frecuencia de fracturas osteoporóticas o mortalidad en el grupo de pacientes con ooforosalpingectomía. No obstante, es necesario tener en cuenta que el estudio incluyó pacientes más jóvenes (51 años comparado con 63 años) y que el periodo de seguimiento fue más corto (8 años comparado con 24 años), lo que podría producir sesgos en los resultados3.

Otro efecto no deseado de la ooforosalpingectomía durante la histerectomía en premenopáusicas es la sintomatología resultante de la deficiencia abrupta de hormonas ováricas. Los síntomas de la menopausia quirúrgica son más severos, molestos y de mayor duración (8 a 12 años) al compararlas con aquellas mujeres con cese natural de la actividad gonadal. La recomendación en estos casos es terapia hormonal de reemplazo hasta los 51 años para prevenir / disminuir los síntomas23. Entre los síntomas, además de los vasomotores, están los trastornos cognitivos -demencia, depresión y trastornos de ansiedad-, cuya severidad está relacionada con la edad en la que se realizó la cirugía y pueden no mejorar con el tratamiento hormonal. Estos síntomas pueden empeorar y afectar la calidad de vida durante años, incluso en el caso de la ooforosalpingectomía unilateral8. La frecuencia de la aparición de estos síntomas en menopáusicas no está bien definida24.

La osteoporosis es otra enfermedad asociada a la menopausia que aumenta el riesgo de fracturas, que conducen a discapacidad severa, alteraciones de la movilidad e incluso la muerte. El riesgo está relacionado con la edad, pero el proceso se acelera en forma significativa después de la menopausia. En las mujeres con cese de la función gonadal precoz o después de la menopausia quirúrgica, la masa ósea a una edad más avanzada es menor comparada con aquellas en las que la menopausia comienza en forma más tardía8. Después de la menopausia, la persistencia de la actividad hormonal gonadal (producción de hormonas androgénicas con efectos anabólicos y formadoras óseas) puede reducir el riesgo de fracturas osteoporóticas, aunque los datos son contradictorios25.

Los datos de los estudios sobre calidad de vida y función sexual de las mujeres sometidas a ooforosalpingectomía son limitados. Algunos investigadores indican que la reducción de las concentraciones séricas de testosterona y androstenediona conduce a disminución de la libido. Los andrógenos son convertidos periféricamente en estrógenos, lo que repercute en el mantenimiento e hidratación de tejidos urogenitales, atrofia e incidencia de infecciones del tracto urogenital6,8. Sin embargo, otros informes no suministran evidencias concluyentes para la asociación entre menopausia quirúrgica y disminución de la calidad de vida / función sexual8,26. Algunas mujeres refieren impacto negativo de la frecuencia y calidad de las relaciones sexuales luego de la cirugía(8). Actualmente, se considera a este grupo de pacientes como candidatas potenciales al tratamiento con testosterona combinada con estrógenos o terapia solo con andrógenos por periodos cortos de tiempo26. No obstante, algunas investigaciones en menopáusicas muestran deterioro de la calidad de la vida sexual como consecuencia de la ooforosalpingectomía y que persiste a pesar del tratamiento de reemplazo con estrógenos27.

El efecto más severo en mujeres sometidas a ooforosalpingectomía es la enfermedad cardiovascular, que es la causa de muerte más importante en menopáusicas, ya que es responsable de más de 400,000 muertes anuales en los Estados Unidos, comparado con cerca de 15,000 muertes al año causadas por el cáncer de ovario28. También son importantes los efectos neurológicos de la menopausia prematura, como los posibles trastornos de demencia o disminución de la autoestima en este grupo de pacientes.

CONCLUSIONES

En el momento de decidir la realización de la ooforosalpingectomía durante la histerectomía es necesario evaluar detenidamente los datos de la paciente y estimar el riesgo de desarrollar cáncer de ovario, así como el potencial riesgo de complicaciones cardiovasculares, neurológicas y óseas en cada caso. Sin embargo, en mujeres menores de 65 años, sin factores de riesgo adicionales, los beneficios de la preservación de los ovarios parecen superar los riesgos asociados al posible desarrollo de neoplasias malignas. Por lo tanto, las mujeres en este grupo etario, sometidas a histerectomía por causas benignas, necesitan evaluación adicional para una posible ooforosalpingectomía durante la histerectomía. Esta decisión es controversial y necesita cuidadosa consideración, en particular al discutir con la paciente los riesgos de la conservación ovárica y las posibles consecuencias de la menopausia quirúrgica.

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Financiamiento: Certifico que no he recibido apoyos financieros, equipos, en personal de trabajo o en especie de personas, instituciones públicas y/o privadas para la realización del e bstudio

Derecho de publicación del artículo: Declaro que los derechos de publicación del manuscrito serán cedidos en forma exclusiva a la revista en caso de publicación. Y también autorizo la divulgación electrónica del mismo

Citar como: Reyna-Villasmil E. Ooforosalpingectomía durante la histerectomía en pacientes con patología uterina benigna. Rev Peru Ginecol Obstet. 2022;68(1). DOI: 10.31403/rpgo.v68i2386

Recibido: 24 de Agosto de 2021; Aprobado: 27 de Diciembre de 2021

Correspondencia: Dr. Eduardo Reyna-Villasmil Hospital Central “Dr. Urquinaona” Final Av. El Milagro, Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela 58162605233 sippenbauch@gmail.com

Conflicto de intereses:

Declaro no tener ningún conflicto de intereses

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