INTRODUCCIÓN

La preeclampsia es un trastorno que afecta entre 4% y 6% de todos los embarazos¹. Aunque los mecanismos responsables de su etiología no se han definido claramente, la inflamación, disfunción endotelial, alteración de la angiogénesis, placentación inapropiada, estrés oxidativo, factores inmunológicos y genéticos son componentes esenciales para el desarrollo del síndrome².

Aunque la preeclampsia es exclusiva del embarazo en humanos y comparte características fisiopatológicas y factores de riesgo (hipertensión, diabetes, dislipidemia y obesidad) con los trastornos cardiovasculares en adultos, la disfunción endotelial y la inflamación son mecanismos importantes para el inicio y desarrollo de ambas condiciones³. Además, los cambios inmunes son fundamentales en la aparición y desarrollo del síndrome hipertensivo del embarazo. Se ha sugerido que la activación excesiva y respuesta inmunológica exagerada por parte de neutrófilos y linfocitos producen liberación de citoquinas inflamatorias y autoanticuerpos que conducen a inflamación y disfunción endotelial^4).

Además de los probables efectos individuales de neutrófilos y linfocitos en la preeclampsia, la relación de neutrófilos/linfocitos (RNL) ha sido propuesta como un nuevo indicador de aumento de la inflamación sistémica. Su valor predictivo y pronóstico se ha demostrado en varias enfermedades cardiovasculares, como hipertensión, severidad de la enfermedad cardiaca coronaria, mortalidad a largo plazo en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea primaria y mortalidad cardíaca en pacientes con enfermedad arterial coronaria estable^5,6.

La RNL se ha utilizado para establecer el diagnóstico y predecir la severidad de la preeclampsia, pero hasta el momento existen resultados controversiales y contradictorios sobre su papel en la predicción del síndrome⁽⁷). El objetivo de la investigación fue establecer la utilidad del contaje de leucocitos y relación neutrófilos/linfocitos en el segundo trimestre del embarazo como predictor del desarrollo de preeclampsia.

Métodos

Se realizó un trabajo prospectivo, explicativo en embarazadas nulíparas con embarazos únicos que fueron atendidas en la consulta prenatal ambulatoria del Hospital Central “Dr. Urquinaona”, Maracaibo, Venezuela, entre enero de 2012 y marzo de 2018. El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital antes del inicio de la investigación y se obtuvo consentimiento por escrito de todas las pacientes.

Se excluyó a las embarazadas con diagnóstico de polihidramnios, hemorragia del tercer trimestre (desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa), sospecha de restricción del crecimiento intrauterino del feto (circunferencia cefálica, circunferencia abdominal y longitud del fémur menor del percentil 10 de referencia con confirmación posnatal de peso menor al percentil 10 de referencia), preeclampsia severa con manifestaciones multiorgánicas, alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, gestaciones múltiples, presencia de infección intrauterina o materna activa, enfermedad hipertensiva crónica (hipertensión antes de las 20 semanas de embarazo), enfermedad cardiaca, hematológicas, hepática, renal o sistémica crónica, diabetes mellitus pregestacional o gestacional, hábito tabáquico, aquellas embarazadas en las cuales no se pudo obtener muestras de sangre. También se excluyó a las pacientes que se negaron a participar en la investigación.

La preeclampsia se estableció como la presión arterial sistólica de 140 mmHg o más o presión arterial diastólica de 90 mmHg o más, confirmada por 6 h o más de diferencia. La presión sanguínea se midió en posición sentada después de 15 minutos de descanso usando un esfingomanómetro de mercurio estándar con un manguito de 14 cm. La presión arterial sistólica y diastólica (tomada en relación con el quinto ruido de Korotkoff) se ubicó con relación al punto de 2 mmHg más cercano. El método palpatorio se utilizó para verificar las lecturas auscultatorias de la presión arterial sistólica. Las presiones arteriales sistólica y diastólica se calcularon del promedio de la presión arterial de cada brazo. La proteinuria se definió como 300 mg o más de proteína en una muestra de orina de 24 h después de las 20 semanas de gestación.

Una vez seleccionadas las pacientes para el estudio, se llenó una ficha de recolección de datos que incluyó: identificación de la paciente, antecedentes personales y gineco-obstétricos, control prenatal, edad de gestación (por fecha de última regla o ecografía del primer trimestre) y valores de contaje de leucocitos. La edad gestacional se calculó sobre la fecha de la última menstruación y se corrigió por ultrasonido si las mediciones durante el primer trimestre mostraban una diferencia de más de 7 días. Todos los embarazos fueron seguidos hasta el parto, y se catalogaron de acuerdo al desarrollo de preeclampsia (casos; grupo A) o no (controles; grupo B).

Las muestras de sangre de la vena antecubital se recolectaron en el momento de la realización de la evaluación ecográfica de rutina en todas las embarazadas seleccionadas durante el segundo trimestre del embarazo (17 a 20 semanas). Los recuentos totales y diferenciales de leucocitos se midieron utilizando un analizador de hematología automático Abbott Cell-Dyn 3700 (Abbott Laboratory®, EE. UU). Se usaron recuentos absolutos (células x 103/mL) de células en los análisis. La RNL fue determinada utilizando estos valores.

Los valores obtenidos se presentaron como promedio +/desviación estándar. Se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para comprobar la distribución normal de los datos (p > 0,05). La prueba de la t de Student para muestras no relacionadas se utilizó para el análisis de los grupos y para comparar las variables continuas. La precisión de los valores de leucocitos, neutrófilos, linfocitos y RNL para la predicción del desarrollo de preeclampsia se presenta en función de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo. Se utilizó el análisis operador-receptor para determinar el mejor valor de corte. Este fue determinado por la sensibilidad y especificidad más alta representado por el mayor índice de Youden. Se consideró p < 0,05 como estadísticamente significativa.

Resultados

Se obtuvo los resultados de las mediciones de 504 embarazadas primigestas, de las cuales 41 pacientes (8,1%) desarrollaron preeclampsia (grupo A) y 463 embarazadas (91,9%) fueron consideradas como controles (grupo B). Las características generales de los 2 grupos de embarazadas se muestran en la Tabla 1. No se encontró diferencias estadísticamente significativas en la edad materna, edad gestacional y presión arterial sistólica y diastólica al momento de la realización de la ecografía (p = ns). La edad gestacional al momento del diagnóstico de preeclampsia en el grupo A fue de 35,0 +/3,2 semanas. Se observaron diferencias estadísticamente significativas en la edad gestacional al momento del parto, presión arterial sistólica y diastólica al momento del parto, proteinuria en 24 horas y peso del recién nacido al nacer entre los 2 grupos de embarazadas (p < 0,0001).

Tabla 1 contaje de leucocitos y relación neutrófilos/linfocitos en el segundo trimestre del embarazo como predictor de preeclampsia. características generales. 

En la Tabla 2 se muestran los valores promedio del contaje de leucocitos y los valores de RNL. Se observó que las pacientes del grupo A presentaban valores significativamente más elevados de leucocitos (8,76 +/1,34 células x 103/mL comparado con 8,32 +/1,21 células x 103/mL; p = 0,0231) y neutrófilos (6,61 +/1,30 células x 103/mL comparado con5,67 +/1,44 células x 103/mL; p < 0,0001) comparado con las pacientes del grupo B. No obstante, las pacientes del grupo A tuvieron valores más bajos de linfocitos (1,43 +/0,44 células x 103/mL) en comparación con las pacientes del grupo B (2,05 +/0,62 células x 103/mL; p < 0,0001). Los valores de la RNL fueron significativamente más elevados en las pacientes del grupo A (4,70 +/1,25) comparado con las pacientes del grupo B (2,82 +/1,20; células x 103/mL; p < 0,0001).

Tabla 2 Contaje de leucocitos y relación neutrófilos/linfocitos en el segundo trimestre del embarazo como predictor de preeclampsia. comparación en cada grupo de estudio 

En la Tabla 3 y Figura 1 se muestran los valores de precisión para el pronóstico de preeclampsia de los elementos del contaje leucocitario y de la RNL. Solo los valores de neutrófilos (área bajo la curva de 0,810) y de RNL (área bajo la curva de 0,963) mostraron poseer valores de área bajo la curva que eran útiles para discriminar entre los grupos de pacientes para el desarrollo de preeclampsia. Sin embargo, el valor de corte de RNL de 3,3 mostró poseer una mayor sensibilidad (97,5% comparado con 90,2%), especificidad (79,4% comparado con 53,3%), valor predictivo negativo positivo (28,9% comparado con 14,6%), valor predictivo negativo (99,7% comparado con 98,4%) y exactitud pronóstica (81,0% comparado con 56,3%) que el valor de corte de 5,80 células x 103/mL del contaje absoluto de neutrófilos.

Tabla 3 contaje de leucocitos y relación neutrófilos/linfocitos en el segundo trimestre del embarazo como predictor de preeclampsia. eficacia pronóstica. 

IC 95% = Intervalo de confianza del 95%

Figura 1 Curva operador respuesta de la eficacia del contaje de linfocitos y relación neutrófilos/linfocitos en la predicción de preeclampsia. 

DISCUSIÓN

Los resultados de la investigación muestran que los valores absolutos de neutrófilos y de la RNL pueden ser de utilidad en la predicción de la preeclampsia, ya que tienen una buena capacidad de discriminación. Sin embargo, los valores de RNL tuvieron una mayor capacidad predictiva comparado con los valores de neutrófilos. Se ha propuesto que un mayor número de neutrófilos circulantes y una disminución de los linfocitos son indicadores de riesgo de eventos cardiovasculares⁸. La utilidad propuesta de los valores de RNL elevados es que combina la capacidad de predicción de dos subtipos de leucocitos en un único factor de riesgo⁹.

El embarazo es una condición inflamatoria controlada. La activación inflamatoria fisiológica que ocurre en el embarazo normal aumenta de manera excesiva en la preeclampsia. Las anomalías más aceptadas en la fisiopatología de la preeclampsia incluyen disfunción endotelial, alteración de la angiogénesis e inflamación de bajo grado. El aumento de las concentraciones de citoquinas proinflamatorias produce generación de radicales libre y estrés oxidativo, llevando a lesión endotelial¹⁰. Se ha sugerido que varios factores intervienen, incluidos la activación de las células inflamatorias y posibles cambios inmunológicos, en los que tanto neutrófilos como linfocitos participan, liberando citoquinas y autoanticuerpos¹¹. Existe evidencia que algunos marcadores de respuesta inflamatoria sistémica obtenidos de muestras rutinarias de hematología en sangre periférica, como la RNL, tienen valor pronóstico y predictivo en enfermedades benignas y malignas, como neoplasias ginecológicas y enfermedades inflamatorias en las que se observan alteraciones del contaje de células inmunes ^12,13.

Los leucocitos circulantes maternos se activan en el embarazo y su actividad es aún mayor en la preeclampsia¹⁴. Por lo tanto, estas células activadas podrían ser responsables de la disfunción vascular asociada al síndrome¹⁵. Los macrófagos en la placa aterosclerótica tienen un papel como células espumosas, mientras que los linfocitos son parte del sistema inmune adaptativo produciendo anticuerpos¹⁶. Los neutrófilos son la primera línea de defensa contra la infección en el sitio de la lesión, pero también infiltran el tejido vascular sistémico en preeclámpticas, causando inflamación vascular⁷. En las preeclámpticas es probable que se activen en el espacio intervelloso al estar expuestos a lípidos oxidados secretados por la placenta¹⁷. Además, los neutrófilos obtenidos de preeclámpticas expresan significativamente más ciclooxigenasa-2, que regula la liberación de tromboxano, factor de necrosis tumoral alfa y superóxido, que aquellos obtenidos de mujeres embarazadas normotensas o mujeres sanas no embarazadas¹⁸. Sin embargo, los mecanismos responsables de estos cambios no se conocen completamente¹⁹.

Canzoneri y col.²⁰ encontraron que el recuento total de leucocitos aumentó significativamente en las preeclámpticas severas en comparación con preeclámpticas leves y embarazadas normales. Ese aumento en el recuento total de leucocitos se debió principalmente al aumento en el número de neutrófilos. Se ha informado que el número de neutrófilos aumenta 2,5 veces a las 30 semanas de gestación durante el embarazo normal y aumenta aún más en las preeclámpticas, sin diferencias significativas en recuentos de monocitos y basófilos, acompañado de disminución del recuento absoluto de linfocitos comparado con las embarazadas sin complicaciones²¹. Este aumento en el número de neutrófilos durante el embarazo puede ser el resultado del aumento de las concentraciones de factores estimulantes de colonias y de ácido araquidónico circulante⁽²2,23).

Se ha considerado que la RNL podría ser un marcador para predecir la aparición y severidad de la preeclampsia. Aunque esta investigación demostró que su determinación puede ser útil en la predicción de la aparición y desarrollo del síndrome, otros estudios han comunicado resultados contrarios tanto de su capacidad diagnóstica como predictiva^7,24-28. Dos estudios hallaron que el valor de la RNL era más elevado en las preeclámpticas comparado con los controles, pero no encontraron diferencias significativas entre los grupos^25,27. Estos resultados fueron contrarios a los resultados de la presente investigación. Otras investigaciones han mostraron que la RNL en preeclámpticas era significativamente mayor comparado con los controles^24,26,28. De igual forma, existe evidencia que demuestra que los valores podrían predecir la gravedad de la enfermedad²⁶. También se ha sugerido que el aumento del valor de RNL en las preeclámpticas representa un predictor independiente de la severidad de la enfermedad²⁸.

Existe evidencia que propone a la RNL como un factor pronóstico de los trastornos cardiovasculares, ya que las diferencias significativas en el aumento de esta relación se asocian con mayor riesgo de morbimortalidad cardiovascular²⁹. Por esta razón, se considera que este marcador hematológico económico y no invasivo puede ser importante para la evaluación del riesgo y la predicción de la preeclampsia, al igual que un posible factor pronóstico de enfermedades cardiovasculares futuras. Se deben realizar nuevas investigaciones para establecer el papel de la RNL en otras condiciones inflamatorias del embarazo.

CONCLUSIÓN

La relación neutrófilos/linfocitos y el contaje absoluto de neutrófilos en el segundo trimestre del embarazo son herramientas útiles en la predicción de preeclampsia, ya que las pacientes que desarrollan el síndrome presentan concentraciones significativamente más elevadas en ese trimestre comparado con las embarazadas controles sanas. Sin embargo, son necesarios más estudios para confirmar estos hallazgos.