Introducción

Las anomalías cromosómicas representan la primera causa de pérdidas embrionarias y fetales tempranas. En los abortos espontáneos se han encontrado múltiples anomalías, siendo las más frecuentes las trisomías, poliploidías y monosomías¹, espectro que aumenta con el estudio de las microdeleciones y anomalías génicas².

Está ampliamente sustentada la necesidad del tamizaje de riesgo desde el primer trimestre para estas anomalías, utilizando los marcadores ecográficos, los marcadores bioquímicos y el ADN fetal libre en sangre materna, con alto valor predictivo para las trisomías 21, 18 y 13^3-6, aunque este último, por su costo, está alejado de la mayoría de las gestantes en nuestro medio. El objetivo de estas pruebas es identificar con la mayor precisión al grupo de gestantes a las que se recomendaría una prueba diagnóstica, en material obtenido hasta la actualidad por un procedimiento invasivo. Este no siempre es aceptado por la paciente debido a desinformación por parte del personal de salud y las pacientes, altos costos, temor al procedimiento, entre otras, a pesar de que estudios recientes muestran complicaciones por debajo del 0,4% para la biopsia de vellosidades coriales (BVC) o amniocentesis (AMC)^7,8.

En el año 2012 se publicó un estudio en el que mostramos que el higroma quístico retronucal (HQR) es una entidad diferente a la translucencia nucal aumentada, afirmación sustentada en información bibliográfica, existiendo diferencias en la etiopatogenia, patrón histológico e inmunohistoquímico, patrón ecográfico, correlación con anomalías cromosómicas y anomalías estructurales, pronóstico fetal y perinatal^9-11; y el HQR puede ser identificado por ecografía desde las 9 semanas de gestación¹².

El drenaje anormal de los sacos linfáticos retronucales causado por el desarrollo lento de los vasos linfáticos y su drenaje al sistema venoso, tiene que ver con múltiples factores genéticos; podría tener diferente etiopatogenia que el de los sacos linfáticos yugulares, lo que explicaría la aparente controversia^13-15.

El valor predictivo para el tamizaje de anomalías cromosómicas del HQR, al que algunos autores lo refieren como translucencia nucal septada, es alto. El HQR del primer trimestre se asocia, además de altas tasas de anomalías del cariotipo, a anomalías congénitas mayores, pérdidas perinatales y resultados anormales. Además, se correlaciona con microdeleciones y otras anomalías genéticas, identificadas por pruebas de microarray y otras pruebas genéticas moleculares, causantes de importantes anomalías estructurales fetales. Puede estar asociado con anomalías cromosómicas sexuales y síndromes fetales, como el de Noonan, acondroplasia, pterigion múltiple letal, síndrome de Fryns, síndrome de Apert, síndrome de Pena-Shokeir, síndrome de Cornelia de Lange, síndrome de alcoholismo fetal, entre otros^2,16-19.

En este artículo, en el que se comunica una mayor casuística, se evidencia que más de la mitad de los fetos con HQR tuvieron anomalías cromosómicas, siendo la correlación más fuerte cuando el HQR se asocia a otros marcadores.

Métodos

Se estudió 323 fetos del primer trimestre que tenían alto riesgo para anomalías cromosómicas (>1/100 aplicando la base del Fetal Test de España), obtenidos de la base de datos del Instituto Latinoamericano de Salud Reproductiva (ILSAR), Lima, Perú, del año 2007 al 2021, diagnosticados por ecografía entre las 11 y 13,6 semanas.

Se encontraron 145 casos de higroma quístico retronucal (HQR), definido por la presencia de contenido líquido tabicado en el corte axial retronucal, en fetos cuya translucencia nucal estaba por encima del percentil 95 del valor para la longitud corona-nalga, o mayor de 2,2 mm.

Se realizó la asesoría correspondiente y se obtuvo el consentimiento informado para efectuar el procedimiento invasivo: BVC entre las 11 y 14 semanas y AMC entre las 16 a 22 semanas.

Se hizo el análisis estadístico para determinar el valor predictivo del HQR, utilizando la tabla tetracórica. También se analizó, por separado, el valor predictivo del HQR aislado y del HQR asociado con otros hallazgos ecográficos anormales, como la onda de velocidad de flujo del ductus venoso anormal, edema generalizado, cardiopatías, ausencia del hueso nasal.

El análisis estadístico utilizó la versión 25 del software IBM SPSS® (Statistical Package for Social Sciences). Para el procesamiento descriptivo de los datos se usó frecuencias absolutas (n) y relativas (porcentajes). En el análisis bivariado se empleó la prueba chi-cuadrado con nivel de confianza al 95%; asimismo, se estimaron los odds ratios.

Se describen las anomalías cromosómicas encontradas en fetos portadores de HQR.

Resultados

En la Tabla 1 se observa el HQR como marcador predictivo de la presentación de anomalía cromosómica; mostró una sensibilidad de 62,1% y especificidad de 67,0%. Existe una probabilidad de 56,6% de presentar alguna anomalía cromosómica al presentarse el higroma quístico retronucal (VP+); se observa una tasa de falsos positivos y negativos de 33,0% y 37,9%. El higroma quístico retronucal se asoció con la presencia de anomalía cromosómica (p<0,001) e incrementó 3,3 veces la probabilidad de presentar tales anomalías.

Tabla 1 Higroma quístico retronucal como marcador predictivo de anomalías cromosómicas en el primer trimestre de la gestación 

*Prueba chi-cuadrado; OR: odds ratio; S: sensibilidad; E: especificidad; VP+: valor predictivo positivo; VP-: valor predictivo negativo; LR+: razón de verosimilitud+.

Los hallazgos ecográficos anormales asociados al HQR fueron mayoritariamente el ductus venoso con onda de velocidad de flujo (OVF) anormal y el edema generalizado; con menor frecuencia, las cardiopatías y la ausencia de hueso nasal (Tabla 2).

Tabla 2 Hallazgos ecográficos anormales asociados al higroma quístico retronucal. 

El HQR junto a otros hallazgos anormales fue marcador predictivo de anomalías cromosómicas con una sensibilidad de 52,4% y una especificidad que asciende a 76,2%. El valor predictivo positivo (VP+) y negativo (VP-) del HQR más otros hallazgos fueron 74,1% y 55,1%, respectivamente. Se encontró una tasa de falsos positivos (VP+) y negativos (VP-) de 23,8% y 47,6%, respectivamente; la razón de verosimilitud positiva (LR+) fue 2,20. La presencia de HQR junto con otros hallazgos patológicos se asoció a la presencia de anomalías cromosómicas (p=0,000) e incrementó 3,5 veces las probabilidades de presentar tales anomalías (Tabla 3).

Tabla 3 Higroma quístico retronucal y otros hallazgos anormales como predictor de anomalías cromosómicas en el primer trimestre de la gestación. 

*Prueba chi-cuadrado; OR: odds ratio; S: sensibilidad; E: especificidad; VP+: valor predictivo positivo; VP-: valor predictivo negativo; LR+: razón de verosimilitud+.

El HQR junto al ductus venoso (DV) anormal fue un marcador predictivo de anomalías cromosómicas de alta probabilidad, con VPP+ 83,3%, razón de verosimilitud positiva (LR+) de 3,84. La presencia de higroma quístico retronucal junto al DV anormal se asoció a la presencia de anomalías cromosómicas (p=0,004) e incrementó 4,7 veces las probabilidades de presentar tales anomalías (Tabla 4).

Tabla 4 Higroma quístico retronucal y ductus venoso anormal como predictor de anomalías cromosómicas. 

DV: ductus venoso; * prueba chi-cuadrado; OR: odds ratio; S: sensibilidad; E: especificidad; VP+: valor predictivo positivo; VP-: valor predictivo negativo; LR+: razón de verosimilitud.

El HQR junto al edema generalizado fue un marcador predictivo de anomalías cromosómicas de alta probabilidad, con VPP+ 88,2%, razón de verosimilitud positiva (LR+) de 5,76. Se asoció a la presencia de anomalías cromosómicas (p=0,005) e incrementó 6,8 veces las probabilidades de presentar tales anomalías (Tabla 5).

Tabla 5 Higroma quístico retronucal y edema generalizado como predictor de anomalías cromosómicas. 

*Prueba chi-cuadrado; OR: odds ratio; S: sensibilidad; E: especificidad; VP+: valor predictivo positivo; VP-: valor predictivo negativo; LR+: razón de verosimilitud+.

En la Tabla 6 se comparan los valores predictivos del HQR para anomalías cromosómicas, se muestran los resultados cuando el higroma se asocia a otros hallazgos anormales.

Tabla 6 Higroma quístico retronucal y otros hallazgos como predictor de anomalías cromosómicas. 

DV: ductus venoso; VP+: valor predictivo positivo; VP-: valor predictivo negativo. LR+: razón de verosimilitud+, OR: odds ratio.

En la Tabla 7 se muestra las anomalías cromosómicas encontradas en 82 casos de HQR.

Tabla 7 Anomalías cromosómicas en fetos con higroma quístico retronucal en el primer trimestre de la gestación. 

DV: ductus venoso; * prueba chi-cuadrado; OR: odds ratio; S: sensibilidad; E: especificidad; VP+: valor predictivo positivo; VP-: valor predictivo negativo; LR+: razón de verosimilitud.

Discusión y comentarios

El 2012 se publicó un artículo sustentando las razones por las que se consideró que el higroma quístico retronucal (HQR) o translucencia nucal septada, identificada por ecografía en el primer trimestre de la gestación, es una entidad diferente a la translucencia nucal⁹. Se ha continuado investigando esta condición, y el 2018 se publicó el primer reporte sobre el valor predictivo del HQR en el tamizaje de anomalías cromosómicas en fetos del primer trimestre, encontrando un alto valor predictivo de dicho marcador ecográfico²⁰. En esta comunicación, se estima su valor predictivo con una mayor casuística.

El HQR presentó un alto valor predictivo para la detección de anomalías cromosómicas en el primer trimestre de la gestación, con sensibilidad de 62,1% y valor predictivo positivo de 56,6%; se asocia con la presencia de anomalía cromosómica (p<0,001) e incrementa 3,3 veces las probabilidades de asociarse con tales anomalías (tabla 1). Estos resultados son similares a los de otros autores^{2,11,13,14,18,19}. La evidencia justificaría aconsejar la realización de una prueba diagnóstica que incluyera el cariotipo, microdeleciones y las anomalías moleculares asociadas a los hallazgos ecográficos. En nuestro medio es muy limitada la posibilidad de realizar el cariotipo, más aún las otras pruebas, además de las restricciones legales para el aborto terapéutico.

En la tabla 3 se observa que cuando el HQR se asocia a otro hallazgo anormal, aumentan la capacidad de detección con valor predictivo positivo de 74%, la asociación con anomalías cromosómicas con p<0,000, así como la probabilidad de presentar alguna anomalía cromosómica (OR: 3,5). El edema generalizado y el ductus venoso anormal fueron los hallazgos anormales asociados con mayor frecuencia y tuvieron los valores predictivos más altos: VPP 88,2% y 83,3%, OD 6,82 y 4,75, respectivamente (tablas 2, 3, 4, 5 y 6).

Las anomalías cromosómicas detectadas fueron mayoritariamente las trisomías (75,7%), siendo T21 la más frecuente (53,7%). Adicionalmente hubo un caso de traslocación y otro de deleción del cromosoma 21, lo que muestra la alta incidencia de anomalías de dicho cromosoma. Enseguida estuvo la T18 (15,9%). La monosomía X se relacionó con el 18,3% de las anomalías y correspondió al 37,5% de los fetos femeninos (tabla 7). El 61,9% de las anomalías cromosómicas ocurrió en fetos masculinos.

En conclusión, el higroma quístico retronucal es un marcador de riesgo con alto valor predictivo para anomalías cromosómicas, siendo mayor cuando está asociado a otros hallazgos ecográficos anormales. La identificación ecográfica del HQR en el tamizaje prenatal del primer trimestre, debería ser indicación para recomendar una prueba diagnóstica para anomalías cromosómicas.