INTRODUCCIÓN

Luego de un tratamiento de una fertilización in vitrotransferencia embrionaria (FIV-TE), la posibilidad de la ocurrencia de un embarazo ectópico es de 2 a 11 %, siendo la localización tubárica la más frecuente. Las localizaciones menos frecuentes (menos de 1%) son: ovárica, cervical, abdominal e intramiometrial¹. Esta última localización es considerada la más inusual, habiéndose comunicado en la literatura menos de 50 casos². El embarazo intramiometrial o uterino intramural se refiere al embarazo implantado completamente dentro del miometrio del útero y separado de la cavidad uterina, trompa de Fallopio o ligamento redondo. Los factores de riesgo propuestos son: trauma uterino previo que resulte en una comunicación miometrio-endometrio, adenomiosis, actividad trofoblástica incrementada y decidualización defectuosa, y transferencia embrionaria difícil³. El diagnóstico es con frecuencia difícil y puede confundirse con útero bicorne, embarazo ortotópico, mioma intramural, embarazo cornual o mola hidatidiforme. De no tratarse a tiempo, puede ocasionar rotura uterina con hemoperitoneo y shock hipovolémico, siendo necesaria la histerectomía de emergencia. Sin embargo, un diagnóstico precoz, permite un tratamiento conservador, que resulta en preservación del potencial reproductivo^2,4,5.

COMUNICACIÓN DEL CASO

Una paciente mujer de 39 años con infertilidad primaria por baja reserva ovárica fue sometida a un tratamiento de FIV-TE con óvulos donados. Se realizó transferencia embrionaria de 2 blastocistos expandidos, siendo este procedimiento técnicamente difícil, debido a un útero en retroversión marcada y orificio cervical interno (OCI) estenosado. Se utilizó un catéter de transferencia embrionaria Frydman Ultrasoft con guía ecográfica. Se colocó un tenáculo cervical para traccionar el cuello uterino y con un histerómetro se consiguió pasar el OCI, colocando los embriones a 2 cm por encima del OCI. La visión ecográfica fue defectuosa debido a la marcada retroflexión uterina. A los 12 días, el valor de la hCG beta en sangre fue de 174 UI/L, valor que ascendió a 812 UI/L luego de 3 días. A las 5,5 semanas de embarazo, la ecografía transvaginal mostró un saco gestacional de 11 mm con vesícula vitelina de 2,4 mm localizado en la cara anterior de la pared miometrial, estando la cavidad uterina vacía (Figura 1). Otra ecografía transvaginal realizada el mismo día informó ‘útero con dos cavidades; en una, el endometrio es de 18 mm y en la otra hay un saco gestacional de 15 x 9 mm, con vesícula vitelina de 2,9 mm y embrión de 1,3 mm’.

Figura 1 Saco gestacional localizado en la cara anterior del miometrio. la cavidad endometrial está vacía (grosor endometrial: 14 mm). 

Luego de 8 días, a las 6 semanas y 5 días de embarazo, el nivel de hCG beta era de 35,400 UI/L y la ecografía transvaginal mostró un saco gestacional irregular de 23 x 16 mm intramiometrial anterior, con embrión de 4,8 mm sin actividad cardíaca. El grosor endometrial era de 19 mm y la cavidad uterina estaba vacía. Ese día se realizó punción transvaginal bajo anestesia y la colocación intrasacular de 50 mg de metotrexato mediante guía ecográfica.

Los niveles de hCG beta disminuyeron progresivamente. Sin embargo, dos semanas después de la inyección intrasacular de metotrexato se encontró una formación heterogénea de 51 x 34 mm en el área correspondiente al ectópico miometrial, por lo que se indicó metotrexato vía intramuscular 50 mg (Tabla 1). Tres semanas después persistía una imagen de ecogenicidad heterogénea de aproximadamente 29 mm en la cara anterior del útero (Figura 2).

Tabla 1 Evolución de los niveles de hcg beta y del tamaño del ectópico intramiometrial. 

Figura 2 cinco semanas después de la inyección intrasacular de metotrexato; se observa una masa heterogénea de 29 mm en la pared anterior del útero. 

Embarazo ectópico intramiometrial posterior a fertilización in vitro. Tratamiento conservador con metotrexato intrasacular, seguido de embarazo exitoso luego de transferencia de embriones descongelados

Luego de 5 meses, permanecía la imagen heterogénea de 20 mm en la pared anterior del útero (Figura 3). Se realizó la preparación endometrial con valerato de estradiol y se procedió a transferir 2 blastocistos descongelados. Se consiguió un embarazo gemelar, el cual cursó sin complicaciones. El parto por cesárea ocurrió a las 37 semanas, con 2 recién nacidos sanos -una mujer de 2,350 g y un varón de 2,600 g. La cara anterior del útero no mostró alteraciones al momento de la cesárea.

Figura 3 al momento de la transferencia de embriones descongelados, la pared miometrial anterior muestra un área heterogénea de 20 mm. obsérvese marcada angulación del útero a nivel del orificio cervical interno. 

DISCUSIÓN

El embarazo ectópico posterior a un tratamiento de fertilización asistida debe ser reconocido precozmente, para simplificar el tratamiento y mejorar el futuro reproductivo. El embarazo ectópico cervical representa todo un reto, ya que tiende a sangrar profusamente y muchas veces termina en histerectomía. La localización intramiometrial no diagnosticada podría también ocasionar complicaciones que requieran tratamiento quirúrgico de emergencia, como hemoperitoneo masivo y shock hipovolémico(5) o sangrado vaginal profuso(6). Esto se debe a que la rotura uterina puede ocurrir hacia la serosa uterina o el crecimiento del saco intramural abrirse hacia la cavidad uterina.

El embarazo ectópico intramiometrial es una variante muy rara de embarazo ectópico que puede ocurrir luego de transferencia embrionaria difícil en tratamientos de FIV, tal como ocurrió en el presente caso. Se ha descrito también en pacientes con adenomiosis(5,7). El diagnóstico de embarazo ectópico intramiometrial puede ser difícil y a veces pasa desapercibido. En el caso presentado, en una de las ecografías realizada a las 5,5 semanas se confundió el diagnóstico con una malformación mulleriana. Verghese y col(8) y Katano y col(9) comunicaron sendos casos que se confundieron con aborto retenido y fueron sometidas a legrado uterino, pero al no obtenerse tejido coriónico o fetal, se reevaluó el diagnóstico.

Se ha propuesto el tratamiento conservador con metotrexato intrasacular, ya sea por vía laparoscópica(10) o transvaginal(9,11). En nuestro caso, la aplicación intrasacular de 50 mg de metotrexato por via transvaginal, con guia ecográfica, se acompañó de una reducción progresiva en los niveles de hCG beta hasta hacerse no detectable en menos de dos meses (Tabla 1). La persistencia de una masa intramiometrial heterogénea a las 4 semanas del procedimiento motivó que se administrara a la paciente una dosis intramuscular de metotrexato (1 mg/kg). La masa heterogénea redujo muy lentamente sus dimensiones, pero no desapareció totalmente. Al parecer, luego del tratamiento, sería más confiable la evolución clínico-bioquímica -con reducción progresiva y rápida de los niveles de hCG betaque la reducción en el tamaño de la masa intramiometrial, que tarda mayor tiempo.

El embarazo ectópico intramiometrial es una variante muy rara de embarazo ectópico que puede ocurrir luego de transferencia embrionaria difícil en tratamientos de FIV. El tratamiento conservador precoz con metotrexato intrasacular logró preservar la fertilidad y permitir un embarazo gemelar a término en nuestro caso.