Caso clínico

Se trata de paciente femenina de 30 años, nulípara, quien consultó por presentar tumoración indolora en la región vulvar derecha, la cual aumentó de tamaño en aproximadamente 20 meses. Al examen clínico se encontró tumoración de aproximadamente 9 centímetros de diámetro, de aspecto quístico, lisa, bien circunscrita, adherida a planos profundos, indolora y no ulcerada en la región posterior del labio mayor derecho y que comprometía los tejidos blandos adyacentes. La especuloscopia y el tacto vaginal demostraron que la lesión se extendía hacia el tercio inferior derecho de la pared vaginal. No se observó eritema, sangrado, secreción ni otras anomalías en el examen físico o linfadenopatías inguinales palpables bilaterales.

La tomografía computarizada abdomino-pélvica mostró tumoración ovalada bien definida que afectaba el tejido subcutáneo del lado derecho de la vulva. Medía 9 centímetros en su eje longitudinal, con engrosamiento cutáneo y algunos ganglios inguinales bilaterales de pequeño volumen; el mayor medía 5 milímetros de diámetro en la zona inguinal derecha. Todos los marcadores tumorales (antígeno carcinoembrionario, CA19-9 y CA125) estaban dentro de los límites normales. La paciente fue sometida a biopsia por aguja fina con anestesia local y la muestra fue enviada a la evaluación anatomopatológica. Las secciones mostraron tejido nodular firme y blancuzco compatible con tejido sarcomatoso. En vista de los hallazgos, la paciente fue programada para resección del tumor.

Durante la cirugía se observó tumoración blanco-amarillenta, encapsulada y multilobulada dentro del tejido blando del periné. El tumor fue extirpado con márgenes amplios en todas direcciones. No había evidencia de invasión local. La cirugía concluyó sin complicaciones.

El examen anatomopatológico reveló tumor lobulado de 8 centímetros de diámetro sin evidencia de hemorragia, tejido fibroso o mixoide en su interior. Los márgenes de resección fueron negativos para malignidad en todas las direcciones, con el margen más cercano a 18 milímetros. La evaluación microscópica mostró que la lesión estaba bien circunscrita con varios nódulos focales dentro de los márgenes. Fue evidente la proliferación de células epitelioides, moderadamente pleomórficas, con citoplasma eosinofílico, núcleos gruesos, pleomórficos y excéntricos con nucléolos prominentes. Estas estaban acompañadas de células con citoplasma más denso, con características rabdoides y otras células gigantes multinucleadas. También se encontraron células gigantes osteoclásticas mezcladas focalmente, así como histiocitos espumosos. No había evidencia de necrosis y las figuras mitóticas eran de 5 por 10 campos de alta potencia en la mayoría de las áreas. La coloración inmunohistoquímica mostró que el componente epitelioide era fuertemente positivo para antígeno epitelial de membrana (EMA, por sus siglas en inglés) y negativo para INI-1, queratina, CD34, SMA y desmina. La inmunotinción para CD34, proteína S-100 solo fue focal. Considerando los hallazgos, se realizó el diagnóstico de sarcoma epitelioide de tipo proximal de vulva.

Figura 1 Imagen microscópica del tumor. A) Proliferación de células epitelioides con intensa coloración intracelular. B) Células tumorales epitelioides grandes dispersas con núcleos vesiculares y algunas figuras mitóticas escasas. 

Figura 2 Coloración inmunohistoquímica. A) Positiva para antígeno epitelial de membrana (EMA). B) Negativa a integrasa interactor 1 (INI-1). 

La paciente fue dada de alta al tercer día. Aunque fue referida al servicio de oncología médica, se negó a recibir cualquier otro tratamiento adyuvante. Hasta la fecha se desconoce la evolución de la paciente.

Discusión

El sarcoma epitelioide es una neoplasia mesenquimal muy rara y potencialmente agresiva de los tejidos blandos. Tiene un patrón nodular o multinodular a lo largo de estructuras fasciales y tendones con crecimiento lento^1,4. Existen dos tipos histológicos. El distal (o clásico) es el más frecuente y aparece en extremidades (especialmente manos y muñecas)⁵. El tipo proximal (o axial) surge de los tejidos blandos en zonas proximales (pelvis, periné, genitales), con características histológicas muy distintas. Este tiene un comportamiento más agresivo, con expansión rápida, elevada frecuencia de recurrencia local, incluso después de resección con márgenes amplios, y mayor frecuencia de metástasis tempranas comparado con el tipo distal⁶.

El síntoma inicial más común del sarcoma epitelioide de tipo proximal es el de tumor indoloro de tamaño variable, con crecimiento lento que aparece en la pared torácica, axila, región inguinal, muslos y periné de adultos jóvenes y mujeres en edad reproductiva¹. Los labios mayores son el lugar más frecuente de aparición en la vulva, tanto de tejidos superficiales como profundos y se manifiesta como un tumor nodular o multinodular⁷. Puede confundirse con condiciones benignas como granuloma infeccioso, histiocitoma fibroso, quiste de Bartolino, fibroma, lipoma o teratoma, provocando retrasos en el diagnóstico y tratamiento^4,8.

La evaluación histopatológica es el único método diagnóstico útil y preciso. El aspecto macroscópico sarcoma epitelioide de tipo proximal es variable, pero generalmente aparece como tumor blancuzco, firme, con varios nódulos satélites bien delimitados y, en ocasiones, focos de necrosis y/o hemorragia⁹. Desde el punto de vista microscópico presenta células epitelioides prominentes con rasgos sarcomatoides - rabdoides y marcada atipia citoplasmática y nuclear¹⁰. El parecido de las células epitelioides con células escamosas hace que el diagnóstico diferencial sea difícil³. Por lo que la inmunohistoquímica es útil para la diferenciación de estos tumores. El sarcoma epitelioide frecuentemente es positivo para EMA (85% de los casos) y para CD34 (50% de los casos), en contraste con la mayoría de los sarcomas de tejidos blandos que muestran una expresión citoplasmática inespecífica a estas tinciones¹¹. También son negativos para la tinción S100, CD313 y desmina⁶. El inmunofenotipo característico del sarcoma epitelioide es la pérdida de inmunoreactividad nuclear para INI-1. Esto está relacionado con la inactivación bialélica del gen supresor de tumores SMARCB1/ INI1, que se encuentra en el cromosoma 22q11.2¹¹.

El sarcoma epitelioide del tipo proximal de vulva debe distinguirse de otros tumores neoplásicos como carcinoma primario / metastásico mal diferenciado, tumor rabdoide extrarrenal maligno, rabdomiosarcoma, melanoma maligno, sarcoma sinovial, condrosarcoma mixoide extra esquelético, leiomiosarcoma, tumor desmoplásico de células redondas pequeñas y rabdomiosarcoma, mediante las características histopatológicas, inmunohistoquímicas y moleculares^9,12.

El tratamiento del sarcoma epitelioide de tipo proximal de vulva no está bien definido, pero se recomienda la resección quirúrgica con márgenes mayores de 2 centímetros, similar al tratamiento del sarcoma epitelioide extragenital^2,13. La amplitud de los márgenes libres es el principal factor de riesgo de recurrencia local, debido a la posibilidad de presencia de lesiones satélites alrededor del tumor primario^2,14. Algunos investigadores también recomiendan la resección de las linfadenopatías inguinales sospechosas, pero no existen evidencias que demuestren algún efecto benéfico en la disminución de frecuencia de las recurrencias⁸.

Los estudios sobre los efectos del tratamiento adyuvante luego de la resección quirúrgica en la disminución del riesgo de recurrencia tumoral o mejoría de la supervivencia tampoco aportan evidencias claras^12,13. La radioterapia solo debería utilizarse en pacientes con tumores de alto grado o márgenes quirúrgicos inadecuados. Se ha descrito que la tasa de recurrencia es de 14% en los pacientes tratados comparado con 70% en los no tratados, acompañado de disminución de la tasa de mortalidad (9% comparado con 50%)¹². La quimioterapia ha sido utilizada en diferentes esquemas y combinaciones, lo que hace difícil establecer comparaciones y conclusiones, por lo que solo es recomendada en casos de enfermedad metastásica diseminada¹³. Los agentes citotóxicos más estudiados son doxorrubicina, dacarbazina, ifosfamida, ciclofosfamida, etopósido, vincristina y metotrexato¹⁵.

El pronóstico de los pacientes con sarcoma epitelioide de tipo proximal en general es desfavorable, debido a la alta frecuencia de recurrencia local y metástasis tempranas. La tasa de supervivencia a los 5 años de los pacientes con tumores proximales es peor que la de los tipos distales, que se encuentra entre 50% y 80%⁵. Aquellos pacientes con tumores mayores de 3 centímetros de diámetro, invasión vascular, índice mitótico elevado superior a 2 por 10 campos de alta potencia, localización profunda y/o necrosis focal tienen peor pronóstico^2,13. Las metástasis frecuentemente aparecen en aproximadamente 60% de los casos de las lesiones satélites del tumor primario o de los ganglios linfáticos regionales, a menudo en los 6 meses siguientes a la cirugía⁶.

En conclusión, el sarcoma epitelioide de tipo proximal de vulva es un tumor raro que presenta retos diagnósticos por su aspecto similar a otras lesiones benignas. Hasta la fecha, no existe abordaje terapéutico específico para este tipo de lesiones. El tratamiento sugerido es la resección total del tumor con márgenes amplios. Debido a las altas tasas de recurrencias locales y metástasis a distancia, es necesario el seguimiento de los casos.