Introducción

El parto pretérmino es la principal causa de morbilidad perinatal, ya que afecta entre 7% y 11% de todos los embarazos. Además, es responsable de más de la mitad de la incidencia de mortalidad neonatal ^(1,2. Los mecanismos exactos que lo producen siguen siendo desconocidos ⁽³. La identificación de los factores de riesgo y prevención de la prematuridad son importantes áreas de investigación en obstetricia ⁽⁴. Sin embargo, a pesar de las mejoras en el diagnóstico y el tratamiento, la prevalencia no ha disminuido en las últimas dos décadas ⁽⁵.

Tanto las contracciones uterinas como las modificaciones cervicales preceden al desarrollo del parto pretérmino. Diferentes estudios han intentado identificar en forma temprana los diferentes cambios cervicales predictores ^(6,7. La ecografía cervical es una forma fiable y objetiva de evaluación del cuello uterino y la medición ecográfica de la longitud cervical ha demostrado ser una prueba de cribado útil y se está convirtiendo en una evaluación rutinaria en la atención de embarazadas de alto riesgo de complicaciones obstétricas ^(6-9. Sin embargo, a pesar de su alto valor clínico predictivo, tiene baja sensibilidad ^(7,10. Por lo tanto, es necesario investigar otros parámetros cervicales con mejores capacidades predictivas.

La ecografía tridimensional tiene el potencial de proporcionar mediciones más precisas que la ecografía bidimensional convencional y combinada con el Doppler de potencia puede proporcionar información similar a la angiografía sobre la arquitectura vascular cervical ⁽¹¹. Esta técnica de imágenes permite evaluar tanto el flujo sanguíneo como la vascularización mediante el cálculo de índices vasculares utilizando un programa diseñado para el análisis asistido por ordenador de órganos virtuales (VOCAL), el cual ha sido utilizado en diferentes estudios en obstetricia ^(12-14. No obstante, existe un número limitado de investigaciones que evalúan el cuello uterino durante el embarazo con este tipo de técnica ^(15,16. Aunque un estudio previo mostró que los índices vasculares cervicales permanecían estables a lo largo del embarazo normal ⁽¹⁶, existe escasa información sobre los potenciales cambios de estos parámetros en la determinación del riesgo de parto pretérmino inminente en pacientes de alto riesgo.

El objetivo de este estudio fue establecer la utilidad de los índices de vascularización cervical en la predicción de parto pretérmino inminente.

Métodos

El presente fue un estudio prospectivo realizado en el Hospital Central "Dr. Urquinaona", Maracaibo, Venezuela, de junio de 2014 a octubre de 2021. Para esto se seleccionó y evaluó en forma consecutiva mujeres con embarazos simples entre 24 y 35 semanas determinado por ecografía al comienzo del segundo trimestre, con diagnóstico clínico de amenaza de parto pretérmino, con hasta 3 contracciones uterinas en 30 minutos, dilatación cervical menor de 3 centímetros por examen físico, borramiento menor del 80% y membranas íntegras. El estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional de La Universidad del Zulia y el Comité de Ética del hospital. El consentimiento informado por escrito fue obtenido al momento de la selección de cada participante para el estudio.

Los criterios de exclusión fueron: embarazos múltiples, antecedentes de uso de progesterona o cualquier otro tocolítico en el embarazo actual, insuficiencia cervical conocida o antecedente de cerclaje, rotura prematura de membranas, anomalías uterinas, placentación anormal, alteraciones cardiacas maternas, enfermedad inflamatoria o infecciosa activa, hipertensión y diabetes pregestacional o gestacional, restricción del crecimiento intrauterino del feto, anomalías fetales congénitas, alteraciones del volumen de líquido amniótico, corioamnionitis aguda y edad gestacional desconocida. También se excluyó del estudio aquellas pacientes que se negaron a participar.

En la hora siguiente a la admisión hospitalaria, y antes del inicio de cualquier tratamiento, las participantes fueron sometidas a examen del cuello uterino con espéculo estéril, realizándose las pruebas de helecho y papel de nitrazina para descartar rotura de membranas. Inmediatamente después se practicó el examen digital, el cual fue realizado por el personal de guardia y confirmado por uno de tres investigadores luego de esta evaluación, para definir dilatación, maduración, consistencia y posición del cuello uterino, además del encajamiento fetal para calcular el puntaje de Bishop. Luego fueron sometidas a evaluación ecográfica fetal transabdominal para determinar presentación fetal, sitio de inserción placentario, medición de circunferencia cefálica y abdominal fetal, longitud del fémur e índice de líquido amniótico. Posteriormente, se inició el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal en forma continua y la observación de las características de las contracciones uterinas por tocodinamometría externa.

La exploración tridimensional cervical fue realizada con el ecógrafo Voluson 730 Expert (Diamond II, GE Medical Systems, Milwaukee, WI, EE. UU.) equipado con transductor transvaginal tridimensional de 5 a 9 MHz. Se colocó una almohada debajo de los glúteos de la embarazada para evitar que el gas rectal oscureciera la parte externa del cuello uterino. Para la evaluación de la vascularización cervical, los ajustes del Doppler de potencia en las evaluaciones fueron: frecuencia 3 a 9 MHz, ganancia -5,0, frecuencia de repetición de pulso 0,6 kHz y filtro de movimiento ‘bajo 1’. Después de dibujar los contornos cervicales mientras la vista gira en 30º de forma automática para minimizar el tiempo de pos-procesamiento, se obtiene 6 contornos del cuello uterino (Figura 1). La imagen cervical fue amplificada para ocupar más del 70% del tamaño de la pantalla. El programa VOCAL calculó el índice de vascularización (IV), índice de flujo (IF) e índice de vascularización/flujo (IVF). El IV refleja la densidad de los vasos sanguíneos, el IF la energía reflejada por los corpúsculos sanguíneos dentro de los vasos, y el IVF, la densidad de los vasos sanguíneos y el número de corpúsculos sanguíneos que fluyen en los mismos ⁽¹⁷.

Figura 1 Vascularización cervical en la visión de 4 dimensiones. 

Todas las mediciones ecográficas fueron realizadas por un solo especialista en medicina materno-fetal perteneciente a la investigación y que no participó en la atención clínica de las participantes. La duración de la evaluación fue menor de 10 minutos en todos los casos y los miembros del equipo hospitalario que realizaban la atención desconocían los resultados. Por lo tanto, las mediciones ecográficas no influyeron en el manejo de las participantes.

Inicialmente, todas las embarazadas seleccionadas fueron ingresadas para ser tratadas con reposo en cama en decúbito lateral izquierdo e hidratadas con 500 mL de solución de Ringer lactato. Si se documentaban cambios cervicales progresivos o las contracciones persistían por al menos 2 horas después del tratamiento, se las hospitalizaba e iniciaba tratamiento tocolítico, con bloqueadores de los canales de calcio como terapia de primera línea. Durante la hospitalización se administraron dos dosis de 12 mg de betametasona intramuscular con intervalo de 24 horas para inducir maduración pulmonar fetal. Los tocolíticos se suspendieron 48 horas después de la primera dosis de esteroides. No se utilizaron tocolíticos ni esteroides en embarazos mayores de 35 semanas.

Se elaboró un formulario que incluía los siguientes datos: número de identificación, edad materna, edad gestacional al momento del examen, paridad, presencia de sangrado, antecedentes de parto pretérmino, examen cervical digital con determinación de dilatación y borramiento, estación y consistencia y posición cervical y valores de la vascularización cervical. La principal variable de estudio fue la frecuencia de parto inminente (aquel que se produjo en los 7 días siguientes a la evaluación). También fueron incluidos datos sobre el peso de los recién nacidos al nacer e intervalo de tiempo entre la evaluación y el parto. Todos los datos se registraron y almacenaron para el análisis posterior.

La distribución de datos se evaluó de acuerdo con la prueba de normalidad de Shapiro-Wilk. Las variables categóricas se analizaron usando las pruebas chi-cuadrado o prueba U de Mann-Whitney. Las variables continuas con distribución normal fueron comparadas con la prueba t de Student. Aquellas variables con distribución diferente a la normal fueron comparadas con la prueba suma de rangos de Wilcoxon. Se utilizaron las curvas operador-receptor para determinar el mejor punto de corte y evaluar la precisión diagnóstica de los índices de vascularización en la predicción del parto pretérmino en los siguientes 7 días de la evaluación. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo, valor predictivo positivo y las razones de probabilidad positivas y negativas con sus intervalos de confianza del 95% en la predicción de parto pretérmino inminente fueron calculadas para el corte óptimo basado en la curva operador respuesta (ROC). El límite óptimo fue el correspondiente al punto en la curva situado más alejado de la línea de referencia. El nivel alfa de significancia estadística fue de p < 0,05. Todos los análisis fueron realizados con el paquete estadístico SPSS® versión 22.0 (SPSS Inc., EE. UU.).

Resultados

Se seleccionó 350 pacientes con parto pretérmino sintomáticas en forma consecutiva, de las cuales 26 fueron excluidas de la investigación (10 pacientes fueron diagnosticadas con hemorragia de la segunda mitad del embarazo, 7 mujeres presentaron rotura prematura de membranas, 5 casos fueron diagnosticadas con preeclampsia y 4 pacientes tenían algún dato incompleto durante la evaluación). Por lo tanto, para el análisis final se analizó los datos de 326 pacientes, de las cuales 75 casos (23,0%) presentaron parto pretérmino inminente (grupo A) y 251 pacientes (77,0%) tuvieron parto luego de los 7 días (grupo B).

En la Tabla 1 se muestran las características generales de las pacientes en cada grupo de estudio. Las pacientes de ambos grupos no tuvieron diferencias significativas en la edad materna, nuliparidad, antecedente de hábito tabáquico antes del embarazo, índice de masa corporal, edad gestacional al momento de la evaluación, frecuencia de sangrado genital y uso de corticosteroides (p = ns). Las pacientes del grupo A presentaron un intervalo menor entre la evaluación ecográfica y el parto comparado con las pacientes del grupo B (4,1 +/- 1,5 días comparados con 63,1 +/- 27,7 días, p < 0,0001). También se encontraron diferencias significativas en el peso del recién nacido al nacer (p < 0,0001).

Tabla 1 Características generales de los grupos de estudio. 

Con relación a los índices de vascularización (tabla 2), las pacientes del grupo A mostraron valores significativamente más bajos del IV e IF comparado con el grupo B (p = 0,0122 y p < 0,0001, respectivamente). Las pacientes del grupo B tuvieron valores significativamente más altos de IVF comparado con las pacientes del grupo A (p = 0,0103). Las diferencias de los valores evaluados entre los grupos no mostraron diferencias después de ajustarlo a edad materna, índice de masa corporal y edad gestacional al momento de la evaluación (p = ns).

Tabla 2 Valores promedio de los índices de vascularización y del volumen cervical en cada grupo. 

En la tabla 3 y figura 1 se muestran las mediciones de capacidad pronóstica de los diferentes índices de vascularización cervical en la predicción de trabajo de parto inminente en pacientes sintomáticas. El IV (área bajo la curva 0,595, intervalo de confianza 95%, 0,510 a 0,679), IF (área bajo la curva 0,652, intervalo de confianza 0,551 a 0,753), IVF (área bajo la curva 0,401 (0,329 a 0,474) y la combinación de los tres índices (área bajo la curva 0,621, intervalo de confianza del 95%, 0,527 a 0,716) no mostraron capacidad de discriminación para parto pretérmino inminente al presentar valor por debajo del valor de corte de 0,750 (p = ns).

Tabla 3 Capacidad de predicción de los índices de vascularización y volumen cervical para parto inminente en pacientes sintomáticas. 

IV= índice de vascularización, IF=índice de flujo, IVF=índice de vascularización/flujo

IV=Índice de vascularización IF=Índice de flujo IVF=Índice vascularización / flujo

Figura 2 Curva operador-respuesta para las mediciones de los índices de vascularización y su combinación en la predicción de parto inminente. 

Discusión

En la actualidad existen varias técnicas ecográficas para evaluar las características del cuello uterino gestante, incluyendo las ecografías bidimensionales y tridimensionales. Sin embargo, la medición ecográfica de la longitud cervical tiene la capacidad de predecir el desarrollo de parto pretérmino, dependiendo del punto de corte seleccionado, con valores de sensibilidad entre 68% y 100% y de especificidad de 44% a 79%¹⁸. Sin embargo, esta técnica tiene algunas limitaciones cuando se utiliza como única prueba de cribado, debido a su baja sensibilidad y bajo valor predictivo positivo¹⁹. Por lo tanto, es de gran utilidad disponer de nuevas características y parámetros cervicales para identificar a las embarazadas con cuello uterino corto que tienen riesgo real de parto pretérmino. No obstante, los resultados de la investigación demuestran que los indicadores de vascularización cervical (IV, IF e IVF) no son útiles en la predicción de parto pretérmino en los siguientes 7 días a la evaluación ecográfica en pacientes sintomáticas.

Existen pocos estudios que evalúen los cambios de la vascularización cervical durante el embarazo utilizando ecografía tridimensional, angiografía Doppler de potencia y el método VOCAL^15,20. Los factores angiogénicos parecen tener un papel fundamental tanto en la maduración cervical como en el proceso del parto, por lo que es posible que los índices vasculares pudiesen ser utilizados para identificar los cambios previos a las modificaciones cervicales y al parto, ya sea pretérmino o a término²¹. Algunos reportes han propuesto que los parámetros vasculares cervicales podrían ser útiles para establecer con precisión qué embarazadas tienen riesgo de iniciar el trabajo de parto. Además, se ha mostrado que estos índices vasculares tienen distribuciones constantes a lo largo del embarazo normal y sus valores no presentan modificaciones relacionadas con la edad gestacional ⁽¹⁶.

A diferencia de los resultados de esta investigación, un estudio previo evaluó los valores de vascularización en pacientes con parto pretérmino y encontraron que los valores eran similares con las pacientes que presentaron parto a término²². Los autores propusieron que esto pudiera deberse a deficiencias metodológicas del estudio o quizá que el método solo tiene la capacidad de detectar cambios significativos en la vascularización²⁰. No obstante, otro estudio mostró aumento de la vascularización e intensidad del flujo sanguíneo en mujeres asintomáticas con cuello corto en respuesta al aumento del número de vasos, volumen de flujo y/o densidad eritrocitaria. Además, el FI fue mayor en las mujeres asintomáticas²³. Estos resultados indican que la vascularización y flujo sanguíneo cervical cambian en preparación al parto.

La posible explicación para los hallazgos de esta investigación es que los cambios cervicales producen alteraciones en la densidad de los pequeños vasos cervicales, caracterizados por cambios en su cantidad acompañado de disminución de los glóbulos rojos y de la energía de retrodispersión. Por otra parte, el IF no es un indicador de perfusión y no proporciona información sobre el volumen de sangre que pasa a través del vaso en un periodo determinado, por lo que es menos confiable que el IV y el IVF²⁴. Aunque los resultados de esta investigación sugieren que la vascularización del cuello uterino está relacionada de algún modo con la maduración cervical en embarazos pretérmino, este es un método complejo que no aporta beneficios substanciales a evaluaciones más sencillas como el puntaje de Bishop o la longitud cervical por sí solos.

Dado que el proceso de modificación cervical que conduce al parto puede estar afectado por diferentes factores relacionados con la morfología cervical, puede ser útil realizar otras mediciones para mejorar la precisión del cribado del parto pretérmino^25,26. No obstante, la multiparidad, procedimientos quirúrgicos cervicales previos o la infección pueden dar lugar a alteraciones de las características morfológicas del cuello uterino²⁷. De igual forma, los factores que probablemente afectan a los resultados de los índices de Doppler de potencia tridimensional son: presión ejercida por el transductor sobre el tejido cervical durante la low he s n, contracciones uterinas que tienen efectos sobre la velocidad del flujo sanguíneo y cambios fisiológicos en la circulación sanguínea del cuello uterino durante la exploración^28,29. Además, existen otros factores técnicos importantes, como si el ángulo de insonación de las ondas de ultrasonido. Aunque la ecografía Doppler de potencia es independiente del ángulo de insonación, esto no es del todo cierto. El haz de ultrasonido que incide en el torrente sanguíneo en un ángulo de 90º no generará ninguna evidencia de onda Doppler³⁰. Por lo tanto, pequeños cambios en la posición del transductor pueden producir diferencias en las señales de potencia del flujo cervical. Además, pueden existir dificultades para definir los límites del cuello uterino, del segmento uterino inferior y la vagina. Estas dificultades han sido descritas por otros investigadores que evaluaron el cuello uterino por ecografía tridimensional³¹.

Este estudio tiene varias fortalezas. Es la investigación con mayor cantidad de pacientes con diagnóstico de parto pretérmino que se conozca hasta la fecha utilizando esta tecnología de imágenes e incluyó embarazadas sintomáticas de alto riesgo de parto inminente.

Entre las limitaciones están que la técnica de evaluación VOCAL utilizada en este estudio puede ser difícil de aplicar debido a las necesidades técnicas, lo que puede llevar a cálculos inexactos, por lo que es necesario el entrenamiento del personal y equipos de alta resolución. Otro inconveniente del uso de esta técnica ecográfica es su costo elevado y la escasa disponibilidad en centros de atención no especializados. Finalmente, la falta de estandarización puede dificultar la correcta extrapolación de los resultados a otras poblaciones de riesgo.

En conclusión, las pacientes con parto pretérmino inminente presentan diferencias significativas en los índices de vascularización comparado con las pacientes que tienen parto pretérmino más allá de los 7 días de la evaluación ecográfica. Sin embargo, no son útiles en la predicción del parto pretérmino inminente.