INTRODUCCIÓN

La diabetes gestacional (DG) corresponde a una de las complicaciones más frecuentes durante el embarazo¹. En cuanto a su prevalencia a nivel mundial, se estiman cifras cercanas a 18%^2). Estudios más recientes muestran cifras entre 8 y 26%, siempre asociada a la variable edad como parámetro determinante de mayor prevalencia^3,4).

La DG se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se manifiesta o es detectada durante el embarazo. Para su diagnóstico se consideran los valores de glicemia en ayuna entre 100 y 125 mg/dL en 2 días diferentes. Si los valores son mayores a 125 mg/dL, se considera que probablemente la paciente presentaba alteraciones pregestacionales^5). El segundo parámetro a considerar para el diagnóstico de DG es la glicemia 2 horas post ingesta carga de glucosa (75 g); valores mayores o iguales a 140 mg/dL se consideran alterados y permiten el diagnóstico de la DG^5,6).

El tratamiento de la DG consiste en consejería nutricional, fomentar la actividad física (AF) regular, control riguroso del feto y, solo al no lograr el control glicémico esperado, se recurre al tratamiento medicamentos^7,8).

En cuanto a las recomendaciones de AF al 2020, la OMS⁹ describe que la mujer embarazada debe realizar al menos 150 minutos (min) de actividad física aeróbica de intensidad moderada. Sumado a lo anterior, debe limitar el tiempo en conductas sedentarias (CS) interrumpiéndolas incluso con actividades física de intensidad liviana.

Se entiende por CS el tiempo que se permanece realizando actividades con el mínimo costo energético (1 a 1,5 MET (unidad de medida del índice metabólico; 1 MET corresponde a 3,5 mL O2/kg x min) durante el periodo de vigilia^10).

El año 2017, Fazzi¹¹ mostró que las mujeres embarazadas pasan más del 50% de su tiempo en vigilia en CS. Por otra parte, la Asociación Americana de Diabetes establece que las gestantes con DG o con alto riesgo de presentarla deben realizar quiebres en su conducta sedentaria (QCS) cada 30 min, practicando ejercicios livianos por al menos 3 min^12). Es interesante destacar algunas investigaciones como la de Fritschi^13), donde halla que cada min en CS de una persona con diabetes provoca un aumento de 0,12 min en hiperglucemia durante el día.

Por lo anteriormente expuesto, varias entidades internacionales, han llegado a consenso respecto a la importancia de interrumpir la CS para mejorar la homeostasis glucídica^14,15).

Queremos dar a conocer los resultados de un estudio de caso retrospectivo en el que se realizó QCS, a fin de ver cómo a través de estrategias simples se puede lograr un mejor control metabólico en caso de pacientes con DG.

COMUNICACIÓN DEL CASO

Una mujer de 36 años, con 24 semanas de gestación y sin antecedentes de enfermedad se presentó a evaluación médica en la semana 24 de embarazo con peso 60 kg, altura 1,67 m, índice de masa corporal (IMC) 21,5 kg/m2. Fue atendida en un centro privado de salud en Santiago de Chile y se le realizó exámenes de glicemia en ayuna y poscarga de glucosa (75 g). Los resultados fueron los siguientes: glicemia en ayunas de 100 mg/dL y poscarga (2 h) de 222 mg/dL, HbA1 7,3% y acorde con los parámetros de glicemia. La paciente fue diagnosticada con diabetes gestacional^5), siendo derivada para consejería nutricional.

Se le solicitó a la paciente desde el día 1 de su diagnóstico de DG registro riguroso de sus glicemias autoevaluadas con hemoglucotest (AccuChek modelo Guide), con tomas de muestras en ayuno y posprandial (60 y 120 min) en los tres tiempos de comida principales (desayuno, almuerzo, cena). También se le pidió que registrara acuciosamente su ingesta alimentaria diaria, lo cual fue controlado con nutricionista, y se le instruyó sobre su nueva dieta. La paciente mantuvo sus niveles de actividad física del período previo a su DG.

Las indicaciones nutricionales se enfocaron en mantener 5 tiempos de comidas con colaciones, y reforzar que los carbohidratos consumidos fueran altos en fibra y sin superar los 75 g por comida (pan integral, arroz integral, choclo). Se enfatizó en la importancia de consumir hidratos de carbono en pocas cantidades, pero necesarios para evitar la cetosis. A la paciente se le evaluó el índice de masa corporal durante todo el embarazo, presentando un alza de peso normal, pues inició el embarazo con 59 kg y finalizó con 67 kg, es decir tuvo una ganancia de peso total de 8 kg.

En cuanto al tratamiento médico, todos los resultados obtenidos fueron evaluados por su médico tratante durante los controles mensuales hasta el 7º mes y quincenales hasta el momento del parto (Figura 1). La paciente no recibió tratamiento farmacológico en algún momento del embarazo y luego de ser diagnosticada por DG; tampoco fue necesario prescribir medicación alguna. La paciente asistió a su control médico en la semana 26 y su control glicémico no fue óptimo post desayuno y almuerzo, a pesar de cumplir con las recomendaciones nutricionales a cabalidad (Figura 1).

Figura 1 registro semanal de los controles de glicemia posprandial. 

Por lo anterior, el médico le insistió en hacer un cambio en su rutina diaria respecto a sus niveles de actividad física, en particular, su CS. Le insistió en que debería realizar interrupciones de la CS y reorganizar su rutina diaria (Figura 2).

Figura 2 registro de rutina pre y post intervención. 

En cuanto a la intervención con quiebres de la CS en la paciente y reorganización de su rutina diaria cada mañana, esta se estructuraba de la siguiente manera: ella debía conducir por 60 min hasta llegar a su trabajo, por lo que se le instruyó, que NO tomara desayuno en casa, sino 10 min antes de llegar al trabajo. Se le prescribió enfáticamente que realizara quiebres en la CS cada 30 min, durante todo el día, según protocolo Dempsey¹⁴. Este protocolo consistía en QCS cada 30 min, donde la persona debe pararse y realizar 1 min de marcha en el lugar, 1 min de sentadillas y 1 min de plantiflexión (total 3 min de ejercicio). Importante mencionar que se le explicó a la paciente que las sentadillas son a mediana altura y a tolerancia, a fin de no generar molestias. La rutina sugerida se inició a la semana 26 + 3 (Figura 2).

Referente a las tomas de muestras de glicemia capilar posprandial, para todos los tiempos de alimentación se pueden visualizar los descensos presentados desde la intervención realizada en la paciente, manteniendo en las últimas semanas de gestación valores menores o iguales a 120 mg/dL (Figura 1). En cuanto al registro de complicaciones o efectos no deseados debido a la intervención, la paciente no refirió presentar alguno. En la semana 38(+1 día) se produjo el parto sin complicaciones, con el nacimiento de un bebé sexo femenino, sana, que no presentó hipoglicemia al nacer; era normopeso (3,060 kg) y tuvo 49 cm de talla.

El control metabólico de la paciente mostró una evolución favorable reflejada en las muestras de HbA1c recopiladas posteriormente a la intervención desde la semana 26, las que evidenciaron un claro descenso de 5,1% en la semana 38 de gestación. Lo anterior demostró un control metabólico óptimo y se ajustó a las recomendaciones internacionales de mantenerse bajo 5,5%^5,6).

DISCUSIÓN

El ejercicio en las mujeres gestantes tiene importantes efectos sobre la sensibilidad de la insulina, la expresión de los glut4 y la mejora en la captación de glucosa^16). Respecto a ello podemos referirnos al metaanálisis publicado por Tobias^16), donde los resultados reafirman el hecho de que mejora el control metabólico en las embarazadas que mantienen programas de actividad física. Sin embargo, hay muy poca evidencia del control a través de los QCS en esta población. Respecto a los QCS y sus beneficios, esta variable cuenta con alto nivel de evidencia ^14-17 que se condice con lo hallado en el control glicémico de este caso. Los estudios muestran reducción de complicaciones y el manejo del peso en pacientes DM tipo 2, pero no en el caso específico de diabetes gestacional. En DG, a la fecha solo se encuentra el artículo publicado por Wagnild¹⁸ en el que se evaluó el tiempo que las embarazadas mantenían conducta sedentaria, su incidencia, encontrándose una asociación significativa entre las mujeres con mayor CS y la incidencia de DG (p < 0,05). Además, las embarazadas que realizaron QCS tuvieron un mejor control glicémico en ayuno y posprandial (p < 0,05).

En conclusión, la reorganización de la rutina de actividad física y conducta sedentaria en las pacientes respecto a sus horarios de alimentación y la intervención con interrupciones de la conducta sedentaria, son estrategias simples, económicas y factible de prescribir a las embarazadas. Estos quiebres de la conducta sedentaria se pueden implementar con auto seguimiento luego de recibir instrucciones simples y de fácil comprensión para la población en general, estrategias que pueden producir efectos fisiológicos significativos y beneficiosos en las embarazadas con diabetes gestacional.