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Introducción
Desde el inicio de la pandemia de Covid-19 (enfermedad por coronavirus-19) se han comunicado aproximadamente 17 millones de casos de la infección y más de cien mil muertes en Turquía1. Aunque la propagación de la enfermedad continúa, se ha relajado el seguimiento de la enfermedad en todos los países. Aún así, sigue siendo un riesgo para la salud pública. No se conoce con exactitud el número total de gestantes infectadas y fallecidas por Covid-19 en Turquía, pero según datos de los EE.UU. de febrero de 2022, 182,000 embarazadas estaban infectadas por Covid-19 y 285 de ellas fallecieron2. Existen muchos estudios que evalúan las consecuencias negativas de la infección grave por Covid-19 en el embarazo3,4. La mayoría de los estudios publicados se centran en los resultados de las gestantes con infección grave por Covid-19. Sin embargo, el efecto de la infección leve y moderada por Covid-19 en el embarazo sigue siendo incierto. La mayoría de las personas infectadas por Covid-19 sobreviven a la enfermedad de manera asintomática o presentan síntomas leves. Además, el número de personas que dan positivo en la prueba PCR de Covid-19 que se realiza solo porque han estado en contacto con personas con la infección pero sin mostrar síntoma alguno, es mucho mayor que el número de pacientes sintomáticos. La cantidad de estudios que revelan claramente si la infección leve y moderada por Covid-19 provoca algún aumento del riesgo durante el embarazo es escasa5-7.
Sigue siendo objeto de debate si la infección por Covid-19 modifica los resultados obstétricos según la semana gestacional. En la bibliografía existen estudios que examinan los resultados del embarazo de infecciones por Covid-19 en el 1er y 2º trimestre8. Sin embargo, en estos estudios se evaluaron los efectos de las formas graves de Covid-19 en el embarazo. En el presente estudio evaluamos si la infección asintomática, leve y moderada por Covid-19 en el 1er y 2º trimestres causa algún problema en las últimas semanas del embarazo. También determinamos si la infección por Covid-19 podría provocar diferentes resultados en el embarazo en función de la semana gestacional (1er o 2º trimestre).
Metodología
El estudio se realizó en pacientes que acudieron al Departamento de Obstetricia y Ginecología, División de Perinatología de la Universidad de Ciencias de la Salud, Hospital de Formación e Investigación de Tepecik entre octubre de 2021 y julio de 2022. Si las pacientes que acudieron a los seguimientos rutinarios del embarazo señalaban durante la anamnesis el antecedente de infección por Covid-19 en el 1er y 2º trimestres, ellas fueron registradas y sus embarazos tuvieron seguimiento (figura 1). Se registraron las características demográficas de las pacientes, la semana en que dieron a luz y si tuvieron algún problema durante el embarazo. No se incluyeron en el estudio las gestantes que presentaron infección grave por Covid-19 y estavieron hospitalizadas en cuidados intensivos, ni las que tenían embarazos múltiples o pruebas de cribado fetal anormales en el primer trimestre y con anomalías fetales detectadas en cualquier fase del embarazo. Tampoco se incluyeron las gestantes con enfermedades maternas crónicas, aquellas que no acudieron al seguimiento del embarazo o las pacientes que no deseaban participar en el estudio. Se registró en qué semana gestacional las pacientes tuvieron la infección por Covid-19 y se inquirió la gravedad de la infección. Las pacientes fueron clasificadas en asintomáticas, leves y moderadas según las directrices de los Institutos Nacionales de la Salud para la gravedad de la presentación clínica9. Las pacientes del grupo asintomático fueron aquellas que dieron positivo en la PCR de Covid-19 debido al contacto con otra persona que tenía Covid-19. La ausencia de afectación pulmonar se aceptó como criterio de enfermedad leve [se registraron otros hallazgos en pacientes con Covid-19 leve (tos, mialgia, fiebre, congestión nasal, diarrea, náuseas-vómitos, dolor de garganta, pérdida del gusto)]9. Las pacientes con afectación pulmonar (demostrada radiológicamente, dificultad respiratoria, tos) fueron consideradas como infección moderada por Covid-19. La semana de la infección se dividió en dos grupos: primer trimestre y segundo trimestre. No se incluyó en el estudio a las pacientes que habían contraído la infección por Covid-19 después del segundo trimestre y antes del embarazo. Se documentó en qué trimestre, con qué gravedad habían contraído Covid-19 las pacientes y qué síntomas presentaban. Se registraron los resultados del embarazo de todas las pacientes que participaron en el estudio [muerte materna, cesárea, hemorragia posparto, trastornos hipertensivos del embarazo, pérdida fetal, parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), colestasis gestacional]. Las tasas de complicaciones del embarazo que se produjeron en las pacientes fueron comparadas tanto entre todos los grupos como con los resultados de la población general. Se obtuvo el consentimiento informado de todas las personas incluidas en este estudio. La investigación relacionada con el ser humano cumplió todas las normativas nacionales pertinentes, las políticas institucionales y los principios de la Declaración de Helsinki, y fue aprobada por la Junta Local de Revisión Institucional de los autores (decisión nº: 2022/08-27).
Análisis estadístico
Los datos obtenidos en el estudio se analizaron mediante el programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences) para Windows 25.0. En la evaluación de los datos se utilizaron métodos estadísticos descriptivos (número, porcentaje, media, desviación estándar). En la comparación de datos distribuidos normalmente y datos cuantitativos, se usó el análisis de varianza unidireccional (ANOVA) para comparar más de dos grupos independientes. El nivel de significación se aceptó como <0,05. Se aplicó la prueba Bonferroni post hoc para determinar qué grupo marcaba la diferencia tras un resultado estadísticamente significativo en la comparación de los 3 grupos.
Resultados
Un total de 437 gestantes participaron en el estudio; 142 pacientes presentaban infección asintomática por Covid-19. Se trataba de gestantes con resultados positivos en la prueba PCR debido al contacto con un paciente con Covid-19, aunque no presentaban síntoma alguno. 91 de las 142 pacientes asintomáticas con resultado positivo en la prueba PCR se infectaron con Covid-19 en el primer trimestre, y las 51 restantes en el segundo trimestre.
La distinción entre Covid-19 leve y moderado se determinó en función de la presencia de afectación pulmonar. 157 gestantes presentaban infección leve; de estas, 114 eran del 1er trimestre y 43 del 2º trimestre. Los síntomas y su frecuencia en las gestantes con infección leve y moderada por Covid-19 se muestran en la tabla 1. 138 pacientes incluidas en el estudio fueron clasificadas como Covid-19 moderado debido a los hallazgos pulmonares (dificultad respiratoria, tos o afectación pulmonar demostrada radiológicamente). De estas 138 pacientes, 65 presentaron la enfermedad en el 1er trimestre y 73 en el 2º trimestre (Tabla 1).
Las características demográficas de los pacientes participantes en el estudio se muestran en la Tabla 2. La edad media de las pacientes con Covid-19 moderado fue superior a la de las pacientes con Covid-19 leve/asintomático (p=0,021). Además, se observó que el índice de masa corporal (IMC) era mayor en las pacientes con Covid-19 moderada que en las pacientes leve/asintomática (p=0,048).
Tabla 2 Distribución de las características demográficas de las gestantes y de las complicaciones maternofetales según la gravedad y el momento de la infección por Covid-19 (aTrastornos hipertensivos del embarazoa definidos como hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y recuento bajo de plaquetas (síndrome HELLP); eclampsia; preeclampsia con o sin características graves; hipertensión gestacional; e hipertensión crónica con preeclampsia superpuesta, según las definiciones del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos).
IMC: índice de masa corporal; THE: trastornos hipertensivos del embarazo; RCIU: restricción del crecimiento intrauterino
Se registraron las complicaciones del embarazo durante el seguimiento de las pacientes. No se encontró muerte materna. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre las tasas de cesárea de las pacientes asintomáticas, leves y moderadas de Covid-19 (p=0,456). Además, se observó que la presencia de infección por Covid-19 en el 1er o 2º trimestre no suponía una diferencia estadística para las tasas de cesáreas [p=0,281, p=0,342, p=0,105 para asintomáticas, leves y moderadas, respectivamente (el subanálisis no se muestra en la tabla 2)]. El número de pacientes con trastorno hipertensivo en Covid-19 asintomático, leve y moderado fueron 13, 17 y 13, respectivamente. No hubo diferencias estadísticas entre los 3 grupos (asintomático, leve y moderado) para los trastornos hipertensivos (p=0,521). La infección por Covid-19 en el 1er o 2º trimestre no supuso una diferencia estadísticamente significativa para la incidencia de trastornos hipertensivos en el embarazo (p=0,241, p=0,421, p=0,337 para infección asintomática, leve y moderada, respectivamente).
Las pacientes con pérdida fetal se evaluaron en 2 grupos: pérdida antes de las 20 semanas y pérdida entre las semanas 20 a 24 de gestación. Aunque no hubo diferencias significativas entre los 3 grupos en las pérdidas fetales ocurridas antes de la semana 20, no se hicieron cálculos estadísticos de las pérdidas fetales entre las semanas 20 a 24, ya que el número era bajo (un total de 3 pacientes).
En cuanto al parto pretérmino, las pacientes fueron evaluadas en 2 grupos. En el primer grupo se determinaron los nacimientos entre las semanas 24 y 34 de gestación, y en el segundo, entre las semanas 34 y 37. Entre los 3 grupos (Covid-19 asintomático, leve y moderado), se observó que el parto prematuro entre las semanas 34 y 37 era significativamente mayor con la infección por Covid-19 moderada. Este mayor riesgo se asoció a la infección moderada por Covid-19 en el 2º trimestre (p=0,041). En las pacientes con RCIU no se encontraron diferencias significativas entre los tres grupos (asintomática, leve, moderada) ni en cuanto al momento de la infección (1er trimestre, 2º trimestre) (p=0,566). Solo se diagnosticó colestasis del embarazo en 3 de las pacientes que participaron en el estudio, por lo que no se realizaron cálculos estadísticos. Aunque se observó que la diabetes gestacional era más frecuente con la infección leve por Covid-19 en el 2º trimestre, este resultado no fue estadísticamente significativo (las pacientes con diabetes pregestacional no fueron incluidas en el estudio) (p=0,067).
Dıscusıón
Aunque la infección por Covid-19 (leve/moderada) parece ser una infección relativamente fácil de tratar en gestantes, los datos disponibles son insuficientes para determinar sus complicaciones a largo plazo10. Por este motivo, la infección por Covid-19 durante el embarazo sigue siendo incierta tanto para la gestante como para el recién nacido. El SARS-CoV-1, que se desencadenó en 2002-2003, progresa con elevadas tasas de mortalidad y morbilidad maternas11. Hay estudios que sugieren que aumenta las tasas de aborto en el primer trimestre y de RCIU en los periodos siguientes12. Debido a la similitud en las estructuras genéticas y de entrada en la célula, es útil tener cuidado en cuanto al aumento de la morbimortalidad durante el embarazo en ambas infecciones por SARS-CoV. Aún se desconocen los efectos secundarios de Covid-19 en el feto y el sistema materno al inicio del embarazo. Por este motivo, los posibles efectos de la infección asintomática, leve y moderada por Covid-19 en el embarazo, que es mucho más frecuente que la enfermedad grave, siguen manteniendo importancia. Zaigham y Andersson encontraron fiebre en el 68% de las gestantes con Covid-19, pero en este estudio se incluyeron pacientes con infección grave por Covid-1913. En el estudio de Metz y col., las pacientes fueron divididas en grupos como leves-moderados y graves5. Comprobaron que los síntomas eran diferentes en todos los grupos de pacientes. En nuestro estudio, cuando evaluamos los síntomas de los pacientes con Covid-19, comprobamos que todos los síntomas se observaban en tasas diferentes. No se observó relación entre la incidencia de los síntomas y la semana gestacional de la infección por Covid-19 o la gravedad de la enfermedad.
La mayoría de los estudios en la literatura que evalúan los efectos de la infección por Covid-19 en el embarazo han determinado los efectos de la infección ‘grave’. En el estudio de Metz y col., uno de los estudios que evalúan los efectos de la gravedad de la enfermedad por Covid-19 en el embarazo, de manera similar a nuestros resultados no observaron muerte materna en el Covid-19 no grave5. En el mismo estudio se evaluó la incidencia de parto prematuro en dos grupos como infección por Covid-19 leve/moderada e infección asintomática, pero no encontraron una diferencia significativa entre la infección leve/moderada y las pacientes asintomáticas (en Covid-19 grave, hubo una mayor frecuencia de parto prematuro). En nuestro estudio, evaluamos los partos prematuros en dos subgrupos: entre las semanas 24 a 34 y las 34 a 37 de gestación. Comprobamos que el número de partos prematuros entre las semanas 24 y 34 no era diferente en los tres grupos ni en el primer y segundo trimestre de gestación. Sin embargo, descubrimos que las infecciones moderadas por Covid-19 en el 2º trimestre se asociaban con partos prematuros entre las semanas 34 y 37 (p=0,041). Otra vez y de forma similar al estudio de Metz y col., no encontramos una relación entre las pérdidas fetales (<24 semanas de gestación) y la gravedad de la infección por Covid-19. Tampoco hallamos relación en función del momento de la infección (1er o 2º trimestre) con la enfermedad por Covid-19.
Otro resultado que hallamos diferente a este estudio fue con relación a los trastornos hipertensivos del embarazo. Ellos observaron que en la infección por Covid de leve a moderada, la incidencia de trastornos hipertensivos llegaba al 23%. En nuestro estudio, no detectamos una mayor incidencia de trastornos hipertensivos del embarazo en todos los grupos (tanto según la gravedad de la infección por Covid-19 como según la infección trimestral por Covid-19). En todos nuestros grupos, obtuvimos resultados similares a la incidencia de trastornos hipertensivos observada en la población turca14.
Como afirmaron Lassi y col. en su revisión sistemática publicada en 2021, la gravedad de los síntomas covídicos aumenta con la edad15. Sin embargo, no distinguieron a los pacientes entre infección asintomática/leve o moderada por Covid-19. Además, Voinsky y col. demostraron que la recuperación es más lenta en el grupo de mayor edad16. En un estudio, los adultos tenían más probabilidades de ser sintomáticos que los niños17. En nuestro análisis observamos que la edad era estadísticamente superior en las gestantes que presentaban infección moderada por Covid-19 (p=0,021). Según nuestros resultados, es posible afirmar que la edad materna, que es un factor de riesgo de Covid grave, también puede serlo de Covid moderada.
Se dispone de menos datos en pacientes con sobrepeso u obesidad. En la revisión de Lassi y col. se mostró la relación entre el IMC y la gravedad de la infección por Covid-19. Gao y col. examinaron la gravedad de Covid-19 como enfermedad leve, moderada y grave y correlacionaron la gravedad de la enfermedad con la presencia de obesidad o aumento del IMC18. En su estudio, cada aumento de 1 unidad en el IMC se asoció con un aumento del 12% en el riesgo de Covid-19 grave. En nuestro estudio, observamos que el IMC era mayor en la infección por Covid-19 moderada, de forma similar a la edad, pero con un valor de significación inferior (p=0,048).
Lassi y col. evaluaron la diferencia entre la infección por Covid-19 no grave y grave15. Por lo tanto, no evaluaron la diferencia entre subgrupos (asintomáticos, leves y moderados) en pacientes con Covid-19 no grave. En cuanto a la diabetes gestacional, advirtieron que era más frecuente en Covid-19 grave, pero no la dividieron en subgrupos en pacientes con Covid-19 no grave. En nuestro estudio, no observamos diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de diabetes gestacional entre los tres grupos de pacientes con Covid no grave (p=0,067).
En su estudio realizado en 1,971 gestantes, Narang y col. evaluaron los casos de RCIU en pacientes asintomáticas y leves de Covid-196. Encontraron que la frecuencia de RCIU no cambiaba en pacientes asintomáticas o sintomáticas leves de Covid-19. De forma similar, en nuestro estudio hallamos que la frecuencia de RCIU era semejante en gestantes asintomáticas y leves de Covid-19. Además, no observamos un aumento en la frecuencia de RCIU en Covid-19 moderado.
Estudios en la literatura muestran la relación entre Covid-19 y la cesárea19-21. La cesárea es el tipo de parto elegido en la mayoría de los casos con infección por Covid-19. La infección por Covid-19 por sí sola no constituye una indicación de cesárea. Sin embargo, las comorbilidades concomitantes han provocado un aumento de la frecuencia de cesáreas. No hay muchos estudios que evalúen la relación entre la infección por Covid-19 al principio del embarazo y la frecuencia de cesáreas. En el estudio de Schell y col. se demuestra que la infección por Covid-19 al final del embarazo (tercer trimestre) está más expuesta a la cesárea que los casos de Covid-19 al principio del embarazo (primer y segundo trimestres)8. En nuestro estudio, observamos que la infección por Covid-19 asintomática/leve/moderada en el periodo temprano (tanto en el 1º trimestre como en el 2º trimestre) no ocasionaba un aumento de la frecuencia de cesáreas. Hallamos tasas de cesáreas similares entre nuestras pacientes y la población normal de nuestro país14.
Hay pocos artículos en la bibliografía que evalúen si la infección por Covid-19 en el 1er y 2º trimestres puede dar lugar a resultados diferentes en el embarazo. Schell y col. descubrieron que la infección por Covid-19 durante la gestación no variaba en función de los trimestres8. Sin embargo, no se proporcionó información sobre el efecto de la infección temprana por Covid-19 en los resultados del embarazo. En nuestro estudio, nos propusimos evaluar si la infección por Covid-19 en el 1er y 2º trimestres tiene algún efecto en los últimos periodos del embarazo. Encontramos que había un aumento en la frecuencia de partos pretérmino (34ª semana ≤ < 37ª semana) solo en la infección moderada por Covid-19 en el 2º trimestre. El mecanismo por el que la infección moderada en el segundo trimestre provoca un parto prematuro tardío debería ser objeto de nuevas investigaciones.
Conclusiones
La infección por Covid-19 mantiene su importancia en la actualidad y los resultados que tendrá a largo plazo sobre el embarazo siguen siendo objeto de investigación. Hemos descubierto que la infección por Covid-19 (asintomática/leve/moderada) en el periodo inicial del embarazo no tiene un efecto grave en los resultados del embarazo. Sin embargo, según los resultados obtenidos, es posible afirmar que la infección moderada por Covid-19 en el 2º trimestre aumenta la frecuencia de partos prematuros.
