Introducción

Históricamente, la medicina ha sido considerada como la ciencia y el arte de cuidar al enfermo, por lo que muchos autores consideran dentro del comportamiento del médico la ética y la moral médicas. A partir de la cultura romana, se aceptó el concepto de entrega completa y honorable del médico hacia su paciente ¹. En el libro Protréptico de Aristóteles se señala que la medicina fundamentalmente se dedica a conservar la salud y secundariamente a atender a los enfermos, dejando de mencionar a las enfermedades ².

El Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú (CMP), versión 2023, establece: ‘La medicina se orienta al respeto a la vida, a la agonía y a la muerte; así como, al logro de la más alta calidad de vida. Es una profesión científica y humanista cuya misión es el cuidado de la salud tanto individual como colectiva, lo que implica promoverla y preservarla, de la misma manera prevenir, tratar, rehabilitar, aliviar y reconfortar al paciente y sus allegados, acompañándolos respetuosa y empáticamente ³.

Advertimos dos posiciones en cuanto al ejercicio de la medicina, la primera acepta el modelo biomédico (positivista) y la segunda sostiene la visión biopsicosocial de atención centrada en la persona; cada una tiene argumentos y características diferentes. Nosotros postulamos que el modelo biopsicosocial es la forma más adecuada de entender la realidad del ser humano porque no se contradice con el modelo biomédico, sino que lo complementa ¹.

El médico británico William Osler sostiene ‘Un buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad ⁴.

Hace más de 50 años, Karl Jaspers, médico y destacado filósofo, dijo: ‘En la Medicina moderna, todo parecería estar en el mejor de los órdenes. Día a día se logran grandes resultados. Pero, lo asombroso es que entre los enfermos y los médicos aumenta la insatisfacción. Hay ahora más científicos de gran nivel y más ciencia que en ninguna otra época, pero también es cierto que nunca como ahora ha habido tantos problemas y deterioros en la atención médica derivados de la negativa influencia del lado oscuro de la tecnología, sumado a la persistente mercantilización de la medicina ⁴.

La frase de Gregorio Marañón ‘no hay enfermedades sino enfermos’ es en verdad un modelo biopsicosocial que tiene en cuenta no solo la enfermedad orgánica sino cómo vive su propia dolencia el paciente y cómo afecta tanto sus valores y su entorno familiar y social. Supera el modelo paternalista de Hipócrates ⁵.

La Atención Centrada en la Persona (ACP) ahora la reconocemos como intervención fundamental de la atención médica de alta calidad porque se obtienen numerosos resultados beneficiosos para los pacientes, familia y proveedores ⁶. Además, la práctica de la Medicina Centrada en la Persona (MCP) provee soluciones a otros problemas prevalentes en salud que incluyen el costo de servicios, mejor atención de enfermedades crónicas y los litigios legales. A pesar de su profundo contenido ético, la ACP no está bien investigada ⁷.

Metodología

Debido a las posiciones antes mencionadas, el autor llevó a cabo una búsqueda bibliográfica no sistemática sobre el tema de Medicina/Atención Centrada en la Persona en diversas bases de datos de las indexadoras Scielo, Cochrane Library, PubMed, Scopus de donde se recogieron fuentes primarias y secundarias en número de 1,576, seleccionando 67 a las que se agregó 5 de acceso directo. Esto significa que finalmente se utilizó 72 referencias para elaborar este ensayo. No fue necesario solicitar consentimiento informado.

Definición

En la Tesis de Valero Rodríguez se cita la frase de William Osler que dice: ‘La variabilidad es la ley de la vida, y al igual que no hay dos caras iguales, no hay dos cuerpos iguales ni dos individuos se comportan igual bajo las condiciones anormales que conocemos como enfermedad ⁸.

No existe aún una definición estándar sobre MCP. La Academia Nacional de Medicina de los Estados Unidos define la ACP como ‘un cuidado planificado, manejado, entregado y mejorado de forma continua con la activa participación de los pacientes y su familia o cuidadores, de tal manera que integre las preferencias, valores y resultados clínicos deseados por el paciente ^1,9,10.

Para la OMS, la ACP ‘es un enfoque que incorpora la visión y perspectivas de las personas que padecen una condición, cuidadores, familiares y comunidades que reciben ese cuidado. El sistema de salud se organiza, entonces, alrededor de las necesidades integrales de las personas, en lugar de las enfermedades ^11,12.

La MCP es una doctrina muy antigua y, al mismo tiempo, muy actual. Es un movimiento programático mundial liderado por el International College of Person Centered Medicine, con sede en Nueva York ^13-15.

El objetivo principal de la MCP es mejorar la calidad en el cuidado de la salud de las personas ^16,17, facilita el quehacer médico científico y humanista con sólido fundamento ético ⁹. Además, la MCP centra la acción médica en el individuo con un enfoque holístico general y no fragmentado en todas sus dimensiones biopsicosociales ¹⁸, estimula la investigación científica para generar la mejor evidencia clínica y el humanismo como esencia de la medicina ¹⁴, ofrece cuidados, soporte y tratamiento al individuo y la información necesaria para que la persona participe en su autocuidado ^19-22.

Historia

La MCP se puede encontrar en antiguas civilizaciones orientales, como la China y la Ayurvédica, así como Occidentales, en particular la Grecia antigua, las cuales entienden la salud amplia e integralmente. Estas tradiciones se orientan hacia la salud como un todo del ser humano más que en la enfermedad ¹⁹.

En Grecia antigua, los médicos de Cos no diferenciaban la enfermedad de la persona ni la persona de su medio; y los de Cnido buscaban encontrar el cuadro del paciente de acuerdo con una taxonomía de enfermedades. Durante el Renacimiento, ambas escuelas de pensamiento se expresaron mediante la controversia entre los seguidores de Hipócrates y los de Galeno. En el siglo XVII el médico Thomas Sydenham construyó un modelo de observaciones clínicas objetivas, describiendo los síntomas, el curso y desenlace de la enfermedad a lo largo del tiempo y creó así una nueva nosografía. Cien años después, con la Revolución Francesa, aparecieron ideas fundacionales del método clínico moderno ²³.

Pedro Laín Entralgo, desde muy joven desarrolló un estilo integrador de lo científico y lo humanístico, así como el trato hacia el paciente entendido como sujeto que busca su bien personal. En cuanto a la ética entre el médico y el enfermo, muestra su compromiso por la recuperación de un profesional con alma. C. Gustav Jung aconsejó a los profesionales de la salud: ‘conozca todas las teorías, domine todas las técnicas, pero al tocar un alma humana, sea apenas otra alma humana ¹⁰.

Carl R. Rogers, incorporó varias disciplinas relacionadas con el ser humano: ciencias sociales, medicina, psicología organizacional, economía, ecología, filosofía de la ciencia, teología, ética, deporte, arte, cultura y raza ^24,25. El término ‘medicina centrada en el paciente’ fue introducido por el psicoanalista británico Michael Balint, en 1970, que lo contrastó con la ‘medicina centrada en la enfermedad ^5,26. En los últimos años, ante la creciente tecnología y especialización, se ha introducido el concepto de medicina centrada en las personas, que subraya la atención individual de los enfermos como sujetos, con un enfoque holístico, general, no fragmentado, analizando a la persona en todas sus dimensiones biopsicosociales ²⁷; rescata la expresión de Ortega y Gasset "Yo soy yo y mis circunstancias" ²⁶. La MCP se ha convertido en un movimiento mundial liderado por el International College of Person Centered Medicine, fundado por el psiquiatra peruano, Dr. Juan Mezzich. Su ingreso en América Latina tiene poco tiempo ^14,28.

La MCP se ha desarrollado predominantemente en la psiquiatría y sobre todo en la medicina familiar ²⁹ y busca aplicar un modelo personalizado, integrado y contextualizado de la práctica clínica, de tal modo que el abordaje biomédico y el avance tecnológico puede ser entregado a pacientes dentro de un planeamiento humanístico ³⁰.

En años recientes se han venido realizando interesantes eventos nacionales, latinoamericanos y mundiales con el propósito de impulsar esta nueva corriente en la práctica de la medicina. Mezzich señala que la OMS ha convocado ya varias conferencias internacionales para tratar algo obvio, la medicina centrada en las personas ³¹. En nuestro país, la Academia Nacional de Medicina ha conducido variados eventos sobre el tema, incluyendo una reunión latinoamericana que fue seguida de un importante pronunciamiento. La Asociación Peruana de Facultades de Medicina (ASPEFAM) indica que este enfoque no solo busca poner a la persona humana como el centro de la atención de salud, sino seguir humanizando la relación médico-paciente ³². Este pronunciamiento es sumamente importante para asegurar la capacitación de recursos humanos que puedan aplicar la nueva orientación de la medicina ³³, diferente a la que Abraham Flexner le dio y que él mismo remarcó años después que ‘cultivar intensamente una medicina científica traía consigo el riesgo de perder el mejor juicio y la cultura amplia de las generaciones previas’ ³⁴. Será necesario antes formar docentes para impartir enseñanza-aprendizaje de esta corriente de pensamiento médico, dado que ‘nadie puede dar lo que no tiene, puesto que para enseñar a ser persona primero hay que ser persona’ ¹³.

Habíamos expresado que la MCP se ha desarrollado en la psiquiatría, en la medicina familiar -particularmente en la atención primaria- y se ha podido extender a la cirugía, y obviamente aspiramos su aplicación en la especialidad de obstetricia y ginecología ^35,36.

¿Como entendemos la MCP?

La MCP es entendida como ‘la práctica médica que se fundamenta en el respeto y seguimiento a las preferencias, necesidades y valores del paciente, elementos que deben guiar todas las decisiones clínicas’, según la National Academy of Sciences, Engineering and Medicine de los Estados Unidos ³⁷. Debe considerar en el paciente sus tradiciones culturales, sus preferencias personales y valores, la situación de su familia y su estilo de vida ³⁸.

JM Ceriane nos dice: ‘estamos en una era de la medicina en donde predominan la ciencia biológica, la información, la no tolerancia a la incertidumbre, el mercantilismo, la escasa empatía, el utilitarismo y la tecnología. Estos aspectos desplazan al humanismo, una de las columnas de la medicina desde tiempos inmemoriales. Médicos y pacientes se encuentran insatisfechos’ ³⁹. Existen pacientes que muestran los mismos síntomas, y aún sus mismas pruebas de laboratorio, pero sus dolencias son muy personales para cada uno, que dependen de las circunstancias que los rodean ⁴⁰.

Atención obstétrica centrada en la mujer

La ginecología y obstetricia brinda atención a las mujeres a lo largo de su vida, incluyendo el embarazo y el parto, además brindan diagnósticos y tratamientos para enfermedades de los órganos reproductores femeninos ⁹. El Profesor Mamhoud Fatalha propuso en 1997 cambiar el nombre por Salud de la Mujer. En América Latina existe evidencias sobre la humanización de la atención gineco-obstétrica, pero los estudios nos reportan desde la revisión del cumplimiento de las recomendaciones de la OMS hasta la valoración de la atención inadecuada ⁴⁷.

Tradicionalmente, las mujeres han sido atendidas y apoyadas por otras mujeres durante el parto. Hoy en día, en los hospitales de todo el mundo, el apoyo continuo durante el parto frecuentemente es la excepción. En la actualidad, las mujeres tienen su parto sin acompañamiento en un ambiente privado, situación que debe cambiar, de acuerdo con las evidencias ⁴⁸. La OMS recomienda la atención materna respetuosa de la dignidad, la confidencialidad, garantizar no hacer daño ni maltrato, y propone la elección informada y el apoyo continuo durante el trabajo de parto y el parto ⁴⁹.

Un estudio en Irlanda sobre atención obstétrica centrada en las personas encontró que el respeto, participación en las decisiones, comunicación, impacto educativo, continuidad del servicio, continuidad, disponibilidad y competencia del personal, elección genuina, promoción de la autonomía, atención individualizada y organización de la práctica mejoran los resultados ⁵⁰.

Un cambio de paradigma es esencial para brindar una atención que abarque más las necesidades y prioridades de las gestantes en diferentes aspectos de su salud. La ACP respeta la equidad de género al involucrar a las mujeres en el autocuidado, adaptar el cuidado a sus necesidades y valores y eliminar la discriminación de todo tipo ⁵¹. La atención de maternidad de mala calidad conduce a retrasos en la atención y resultados adversos para la gestante y el recién nacido, incluida la mortalidad perinatal. Un estudio cuasi experimental en India demostró que la ACP mejoró los resultados ⁵².

Atención del parto centrado en la persona

La atención del parto humanizado proporciona cuidados a las gestantes con el objeto de brindar una ocurrencia feliz del trabajo de parto, el parto y el puerperio inmediato. La atención centrada en la mujer significa que la usuaria de los servicios de salud sea realmente el centro de la atención. Se debe conseguir su participación, permitiéndole expresar sus opiniones y preferencias, dar a conocer sus puntos de vista sobre las distintas maneras de tratar su parto y escuchar lo que tienen que decir. Esta conducta trata de que la atención proporcionada por el médico sea permanente al lado de la gestante y le asegure una mayor y más activa participación, cuidando que se realice en un ambiente de afecto, transparencia, acompañamiento y respeto ⁹.

Hablar de humanización en la calidad de la atención clínica es poner al servicio de las mujeres las mejores competencias de sus recursos humanos ⁵⁶. Humanizar es un asunto de carácter ético, que tiene que ver con los valores que conducen nuestra conducta en el ámbito de la obstetricia. La humanización del parto implica una confrontación entre dos culturas distintas; por una parte, una cultura que privilegia el valor de la eficacia basada en los resultados del conocimiento, la tecnología y la gerencia y, por otra, la cultura que privilegia el respeto por la persona, por su autonomía y la defensa de sus derechos ⁵⁷.

La parturienta debe ser admitida en un establecimiento que cuente con profesionales de la salud entrenados y capacitados en ACP, quienes deben realizar una revisión integral de la HCP y un examen clínico completo. Luego, disponer la posición más cómoda que la mujer desee adoptar, sin necesidad de utilizar venoclisis, ni enema, ni rasurado. Incorporar al seguimiento del parto el partograma con curvas de alerta. La mujer puede decidir tomar líquidos orales y escoger la posición para el expulsivo ^48,54.

No cabe duda que el acompañamiento por el profesional y de aquel que escoja la parturienta aumenta los beneficios de la mujer y de su bebe. Una revisión sistemática Cochrane encontró: mayor frecuencia de partos vaginales espontáneos, menor duración del trabajo de parto y reducción de los partos por cesárea, parto vaginal instrumentado, uso de cualquier analgesia, uso de analgesia regional, puntaje de Apgar bajo a los cinco minutos y resultado negativo sobre las experiencias del parto ⁴⁸. Otra revisión sistemática de 47 estudios sobre intervenciones centradas en la persona en centros de parto halló que las intervenciones mejoraron la autonomía, el apoyo social, el entorno del centro de salud y la dignidad ⁵⁸.

La calidad de la atención durante el trabajo de parto y el nacimiento reduce la morbilidad y la mortalidad materna e infantil. Factores como la falta de atención coordinada entre los proveedores, la fragmentación de la atención y la atención deficiente se reducen en la atención obstétrica centrada en la mujer ⁵⁹. Insistir en el consentimiento informado en todos los procedimientos necesarios en la atención del parto ^60,61.

Las ventajas de la atención obstétrica centrada en la mujer son las descritas en párrafos anteriores, a las que se agrega mejor satisfacción de las mujeres y los proveedores de salud, menor tasa de cesárea, menor frecuencia de complicaciones, mayor frecuencia de lactancia materna, menor mortalidad materna y perinatal y, en general, mejor calidad en la APN y del parto ^9,48,62,63.

Una experiencia peruana, relatada por Carbone, en relación con atención primaria en la que se aplicó realmente la ACP nos dice: ‘Llega el momento, Paulina pasa a la sala de partos del puesto de salud. Paulina ya había decidido que quería tener un parto vertical. Paulina no mudó sus ropas, la faja y el chumpi tradicionales por los batines médicos que se ofrecen a los pacientes. Estaba acompañada de su familia y la comunidad. Su esposo la sostenía, la partera la calmaba y el personal de salud la atendía de forma cálida, hablándole en su quechua natal. Paulina se agarró a una soga pendiente del techo, y mediante las naturales maniobras de expulsión un dulce llanto llenó la sala, un llanto que alegró a la Pachamama y a toda la comunidad, no era un llanto de dolor, sino de una nueva criatura que se abre a la vida’ ⁶⁴.

Este último relato es una bella expresión de los resultados que se obtienen cuando se realiza una atención obstétrica centrada en la persona. Esto trajo como consecuencia una mayor confianza de la población en el servicio, una mayor afluencia de embarazadas y cero (0) muertes maternas en la región andina (Huancavelica), en donde se aplicó la intervención.

Recomendaciones

De esta revisión se desprenden las siguientes recomendaciones:

• Cambiar el paradigma en las políticas de salud, fortalecer el primer nivel de atención para rescatar la atención primaria conforme las conclusiones de Alma Ata y prestar atención centrada en la persona ^52,65-68

• Mejorar la planta física y el equipamiento de los establecimientos de salud para atender adecuada, oportuna y dignamente a las gestantes, parturientas y recién nacidos ^9,21,49

• Construir un sistema de salud integral, con dimensiones biopsicosociales, culturales, espirituales y energéticas debidamente armonizadas y equilibradas, basadas en el derecho a la salud y con la participación intersectorial de todo el Estado, construyendo la defensa de la salud de las personas, la familia y la comunidad ^13,19

• Educar al personal de salud y formar tutores en medicina centrada en las personas desde el pregrado, el posgrado y en la educación médica continua, de manera de fortalecer las actitudes ^{9,19,32,35,56,69,70,71}

• Construir una salud participativa y consensuada, entre cuidadores y cuidados, con respeto irrestricto a las ideas de todos ¹⁸

• Utilizar la medicina basada en evidencias para fortalecer la MCP ^{14,20,30,39,72}

• Fomentar la investigación de la atención obstétrica centrada en la persona ^7,14,18

• Fortalecer la participación familiar y comunitaria en el cuidado de las personas ^4,12,65

• Actualizar las Guías Nacionales de Atención Integral de la Salud Sexual y Reproductiva ^53,54.