INTRODUCCIÓN

El carcinosarcoma es una neoplasia maligna mixta constituida por un carcinoma de alto grado y un sarcoma. Representa aproximadamente un 2% de las neoplasias malignas de ovario y generalmente se presenta en mujeres posmenopáusicas^1).

El diagnóstico suele realizarse en estadios avanzados y el pronóstico de las pacientes es desfavorable. El origen de esta neoplasia no es del todo conocido, así como su manejo clínico quirúrgico. Presentamos un caso de carcinosarcoma ovárico asociado a carcinoma seroso intraepitelial tubárico (STICs, por sus siglas en inglés), cuyo origen estaría en relación con la teoría de transición epitelio-mesénquima de la neoplasia.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente femenina de 64 años, multípara, con hipertensión arterial controlada, sin otros antecedentes médicos de importancia, con un tiempo de enfermedad de un mes de dolor pélvico y sangrado vaginal. En el examen físico se palpó una tumoración abdominopélvica de 15 cm de diámetro mayor, no móvil. La ecografía pélvica objetivó una tumoración pélvica de 15 x 13 cm que parecía corresponder a cuerpo uterino, predominantemente sólida con áreas anecogénicas. No se logró visualizar endometrio ni anexo derecho. La lesión fue catalogada como probable sarcoma uterino. En la tomografía se evidenció una masa tumoral mixta, que impresionaba corresponder a anexo derecho (figura 1), e hidronefrosis bilateral. En los exámenes de laboratorio, los hallazgos resaltantes fueron una hemoglobina de 8 g/dL y función renal disminuida. Se practicó una biopsia percutánea guiada por tomografía de la tumoración cuyo resultado anatomopatológico fue informado como sarcoma indiferenciado, sospechoso de corresponder a componente mesenquimal de carcinosarcoma. Con estos hallazgos la paciente fue programada para una cirugía citorreductora. Dicha cirugía fue realizada durante el tiempo de la pandemia por COVID-19, por lo que no estuvo disponible la realización de una biopsia por congelación. La citorreduccion fue informada como óptima.

Figura 1 tomografía con contraste en corte axial (a), sagital (b) y coronal (c): formación anexial heterogénea predominantemente quística, de pared gruesa e irregular, con excrecencias sólidas en su interior; condiciona gran efecto de masa sobre las estructuras adyacentes y el útero (u), al cual contacta en su pared posterior. 

Al examen macroscópico del útero y anexos se observó una tumoración anexial derecha, sólida, irregular, de 15 x 13 x 8 cm que hacía cuerpo con la cara lateral derecha del útero. A las laminaciones se evidenció que dicha tumoración infiltraba la serosa y el miometrio sin llegar a comprometer cavidad uterina. La histología mostró proliferación neoplásica maligna mixta epitelial-mesenquimal consistente con carcinosarcoma y a nivel de la mucosa tubárica se halló carcinoma seroso intraepitelial (figura 2). La inmunohistoquímica de dicho carcinoma intraepitelial fue positiva para p16 y p53 con un patrón de positividad similar a la encontrada en el carcinosarcoma ovárico. Se realizaron también otros marcadores como Ki 67 que mostró un índice de proliferación de 80%, WT1 positivo; el S100 fue positivo focal en el componente condromatoso y el CD 10 en el componente de sarcoma estromal endometrial del carcinosarcoma. Otros marcadores como RE y RP fueron negativos.

Figura 2 microscopia he, 40x. a) en el lado superior y derecho de la imagen se observa una proliferación neoplásica bifásica que invade el miometrio ubicado abajo y a la izquierda. b) zona heteróloga del componente sarcomatoso correspondiente a condrosarcoma. c) y d) carcinoma seroso intraepitelial tubárico a 40x y 400x respectivamente. e) p16 positivo. f) p53 positivo. 

El endometrio se halló atrófico y el cérvix no presentó alteraciones histológicas.

La paciente cursó con complicaciones posquirúrgicas consistentes con falla renal aguda, falla multisistémica y fallecimiento dos meses después de la cirugía.

DISCUSIÓN

El cáncer de ovario ocupa el quinto lugar como causa de fallecimientos por cáncer entre las mujeres y representa la neoplasia más letal del sistema reproductor femenino^2). Este cáncer se origina principalmente en mujeres de edad avanzada. Alrededor de la mitad de las mujeres diagnosticadas con cáncer de ovario tiene más de 60 años, como es la del caso presentado.

El carcinosarcoma es una neoplasia mixta que presenta habitualmente como componente epitelial un carcinoma seroso de alto grado, aunque también puede observarse otras estirpes epiteliales como el carcinoma endometrioide o el carcinoma de células claras. Asimismo, en el componente sarcomatoso se puede hallar un sarcoma estromal endometrioide, un leiomiosarcoma u otra diferenciación sarcomatosa, la cual puede ser incluso heteróloga (proveniente de un tejido que no suele estar presente en el útero), como un condrosarcoma o liposarcoma^3). En la histología del presente caso se observó un carcinosarcoma con componente epitelial de carcinoma seroso de alto grado y un componente mesenquimal mixto constituido por sarcoma estromal endometrial y condrosarcoma (figura 2B).

Los estudios moleculares sugieren que los carcinosarcomas son predominantemente monoclonales, es decir que los dos tipos de neoplasia observados se originan de una misma célula. Esta teoría es la más aceptada debido a que se ha encontrado la mutación del gen supresor tumoral p53 tanto en los componentes del carcinoma como del sarcoma, lo cual avala la teoría de una transición epitelial-mesenquimal como origen de esta neoplasia. Por otro lado, está ampliamente aceptado que el STICs es una lesión precursora del carcinoma seroso de alto grado observado en el ovario. Por lo tanto, la mucosa tubárica sería el sitio de origen de dicho carcinoma^4,5). El hallazgo de carcinoma seroso intraepitelial en la mucosa tubárica de nuestro caso nos lleva a plantear que el punto de partida de esta neoplasia fue el epitelio tubárico con un carcinoma seroso intraepitelial, el cual posteriormente habría dado lugar a un carcinoma seroso de alto grado en el ovario y sufrido una transición epitelial mesenquimal. Finalmente, dio origen al carcinosarcoma observado en esta paciente que sobrepasó la cápsula ovárica e infiltró el cuerpo uterino, dando una imagen sugerente de ser una tumoración uterina. Este planteamiento se vio avalado en nuestro caso con el estudio de inmunohistoquímica con los anticuerpos p53 y p16 aplicados tanto en el carcinoma tubárico intraepitelial como al carcinosarcoma ovárico. Se observó un patrón similar de marcación, lo cual sugiere que existió una relación clonal entre ambas neoplasias, tal como ha sido hallado por otros investigadores^6,7).

La sintomatología y hallazgos imagenológicos son similares a otros carcinomas de ovario, siendo los síntomas más frecuentes la pérdida de peso, el dolor pélvico y la distensión abdominal, entre otros^8). Debido a la naturaleza agresiva de esta neoplasia, el tiempo promedio de sobrevida es menor de 24 meses y la sobrevida a los 5 años es de solo de 15 a 30% de las pacientes. La supervivencia de las mujeres con esta enfermedad es peor que la de aquellas con otros subtipos histológicos de carcinoma de ovario, como endometrioide y seroso de alto grado^9).

A consecuencia de su baja incidencia, el conocimiento del tratamiento clínico quirúrgico del mismo es limitado, por lo que actualmente recibe el mismo manejo que los otros carcinomas de ovario^10), siendo el que generalmente se brinda a estas pacientes la combinación de cirugía citorreductora y quimioterapia basada en platino y taxanos^11,12). En el caso de esta paciente no se pudo administrar quimioterapia adyuvante debido a las complicaciones posquirúrgicas.

En conclusión, el carcinosarcoma ovárico es una neoplasia maligna de rara presentación y con pronóstico poco favorable, cuyo tratamiento no ha sido establecido debido a su baja incidencia. Por lo tanto, sería recomendable realizar investigaciones orientadas a dilucidar características específicas de esta neoplasia a fin de brindar un tratamiento más adecuado.