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Introducción
La edad materna avanzada tiene una relación inversamente proporcional con la fecundidad, especialmente a partir de los 30 años, y directamente proporcional con el riesgo de complicaciones obstétricas y no obstétricas durante la gestación, tanto para la gestante como para el feto1,2. A pesar de ello, la evidencia señala que la mayor parte de gestantes mayores de 40 a 50 años3,4 tienen resultados favorables y son capaces de afrontar el estrés físico y emocional relacionados a la gestación y la crianza de su descendencia5.
A pesar del descenso global de las tasas de fecundidad en la mayoría de los grupos de edad, las tasas en las mujeres de mayor edad han aumentado6. En Estados Unidos, aproximadamente 1 de cada 10 de los primeros nacimientos y 1 de cada 5 de todos los nacimientos ocurren en mujeres con 35 años o más7. Asimismo, la edad promedio de la madre al nacimiento del primer hijo se ha incrementado en la mayoría de países en los últimos años y varía según las latitudes: 27,1 años en Estados Unidos, 29,6 años en Canadá, 28 años en muchos países de Europa8 y 22,2 años en el Perú9.
Estas cifras respaldan la importancia de reconocer el riesgo de complicaciones en los embarazos en las etapas ulteriores de la edad reproductiva. La presente revisión tiene como objetivo proporcionar información actualizada sobre las complicaciones obstétricas en gestantes con edad materna avanzada, para así detectarlas, entenderlas y tratarlas a tiempo.
Definición
Históricamente, la edad materna avanzada ha sido definida como una edad mayor o igual a 35 años para la fecha estimada de parto. La selección de este punto de corte se sustentó en la disminución de la fertilidad y la inquietud por el mayor riesgo de anomalías genéticas identificadas a finales del siglo pasado en la descendencia de mujeres mayores a esta edad10. La evidencia de mayor nivel, como el estudio FASTER (First and Second Trimester Evaluation of Risk)11 y el estudio NBDPS (National Birth Defects Prevention Study)12, ha demostrado una asociación significativa de las anomalías cromosómicas y posibles malformaciones congénitas en la descendencia de mujeres de 35 años o más.
Sin embargo, los efectos relacionados al aumento de la edad parecen ser continuos, de modo que el riesgo es mayor mientras mayor sea la edad al momento de la concepción, más que como un efecto de umbral al pasar la edad en cuestión12,13. Aún no existe una definición universal de edad materna reproductiva avanzada en las mujeres, de tal forma que el umbral de 35 años usado en la mayoría de los estudios es arbitrario14.
Asimismo, las investigaciones que evalúan el efecto de ciertas condiciones médicas crónicas como la diabetes mellitus, hipertensión arterial y obesidad que pueden exacerbar la morbilidad relacionada a la gestación, parecen mostrar un riesgo creciente a medida que aumenta la edad en el momento del embarazo15-18. Por lo tanto, reconociendo la posibilidad de un riesgo progresivo relacionado con la edad, las investigaciones más recientes suelen estatificar la edad de las gestantes a partir de los 35 años en incrementos por quinquenios: 35 a 39 años, 40 a 44 años, 45 a 49 años y 50 años a más14.
Complicaciones tempranas del embarazo
Las complicaciones asociadas a la edad materna avanzada son las mismas que pueden ocurrir en mujeres más jóvenes, pero el riesgo se incrementa con la edad. Entre las complicaciones tempranas destacan el aborto espontáneo, embarazo ectópico, anomalías cromosómicas y malformaciones congénitas.
Las gestantes de mayor edad experimentan una mayor tasa de abortos espontáneos (Figura 1), siendo la edad mayor a 35 años el factor de riesgo más importante por su fuerte asociación con anomalías cromosómicas fetales19-21. Estas pérdidas pueden ser trisómicas o euploides y se deben principalmente a la disminución de la calidad de los ovocitos, así como a los cambios en la función uterina y hormonal. En un estudio de cohorte prospectivo en más de 421 mil embarazos, se encontró que el riesgo de aborto espontáneo fue del 10% en personas de 25 a 29 años, además el riesgo aumentó considerablemente después de los 30 años y alcanzó un máximo de 53% en mujeres de 45 años o más. La mayoría de los casos ocurre entre las 6 y 14 semanas de gestación19.
Figura 1 Probabilidad predicativa de aborto espontáneo (Ab), preeclampsia (PE), feto pequeño para la edad gestacional (PEG), diabetes mellitus gestacional (DMG) y feto grande para la edad gestacional (GEG) en función de la edad materna21.
El riesgo de un eventual aborto espontáneo en mujeres de edad avanzada es significativo incluso tras demostrar actividad cardíaca fetal mediante ecografía transvaginal22,23. Esto se puso de manifiesto en un estudio de más de 148 mil embarazos obtenidos con tecnologías de reproducción asistida, en el que la tasa de abortos espontáneos tras mostrar actividad cardíaca fetal a las 7 semanas, según la edad materna fue 9,9% en menores de 33 años, 11,4% a los 33 a 34 años, 13,7% a los 35 a 37 años, 19,8% a los 38 a 40 años,29,9% a los 41 a 42 años y 36,6% en mayores de 42 años23. La presencia de actividad cardíaca fetal muestra que el aumento de la tasa de pérdida de embarazos no se limitó a las gestaciones no evolutivas.
Por otro lado, el embarazo ectópico también se relaciona con la edad materna. La edad materna de 35 años o más se asocia a 4 a 8 más riesgo de embarazo ectópico en comparación con mujeres más jóvenes20,24 (Tabla 1). Esta alta incidencia en mujeres de mayor edad puede ser un reflejo de factores de riesgo acumulativos a lo largo del tiempo. Adicionalmente, la mortalidad por embarazo ectópico está muy influenciada tanto por la edad materna avanzada como por las desigualdades raciales25.
Tabla 1 Porcentajes de complicaciones en la concepción según la edad materna.
*El total de abortos espontáneos se estimó utilizando el supuesto que solo el 80% de las mujeres con abortos en embarazos reconocidos fueron hospitalizadas20.
El análisis del cariotipo de abortos espontáneos, interrupciones de embarazos, amniocentesis y recién nacidos vivos y muertos muestra un aumento constante en el riesgo de aneuploidía a medida que la mujer envejece10,14,26 (Tabla 2).
Tabla 2 alteraciones cromosómicas en gestaciones de acuerdo a la edad materna* 14.
*No todas las alteraciones cromosómicas aumentan con la edad materna.
Los errores relacionados con la edad parecen aumentar el riesgo a que la no disyunción dé lugar a productos cromosómicos desiguales al finalizar la división. Estos errores relacionados con la edad pueden estar asociados con el estrés oxidativo acumulativo, el agotamiento del número de ovocitos normales y el acortamiento de los telómeros de los ovocitos27,28.
Teóricamente, la selección previa a la implantación de embriones normales, tanto cromosómica como morfológica, podría aumentar las posibilidades de una implantación exitosa y de un embarazo continuo, así como evitar nacimientos cromosómicamente anormales. A pesar del elevado número de embriones aneuploides excluidos de la transferencia mediante este procedimiento, los datos de ensayos aleatorios y controlados han mostrado que la selección previa a la implantación no mejora la tasa de implantación ni la tasa de nacidos vivos, pero disminuye las tasas de gestación múltiple29-31.
Asimismo, el riesgo de anomalías congénitas parece aumentar con la edad materna. Históricamente, el aumento de las anomalías congénitas con el avance de la edad materna se ha atribuido al aumento de aneuploidías y a la asociación de fetos aneuploides con anomalías estructurales13,32. Sin embargo, varios estudios han sugerido que el riesgo de anomalías no cromosómicas también aumenta a medida que las mujeres envejecen. En particular, las anomalías cardíacas parecen aumentar con la edad materna, independientemente de la aneuploidía33.
El estudio NBDPS es un estudio de casos y controles que incluyó a más de 20 mil lactantes como casos y 8 mil controles, y excluyó las anomalías cromosómicas. En comparación con el grupo de mujeres de 25 a 29 años, los hijos de mujeres de 40 años o más tenían un mayor riesgo significativo de sufrir varios tipos de defectos cardíacos (OR = 2,9), así como de atresia esofágica (OR = 2,9), hipospadias (OR = 2,0) y craneosinostosis (OR = 1,6)12.
Otros estudios observacionales han concluido que el riesgo de algunas anomalías congénitas no cromosómicas, como anomalías cardíacas, pie equinovaro, hernia diafragmática, entre otras, aumentaba a medida que avanzaba la edad materna34. Sin embargo, estos resultados no han sido consistentes12,35,36, posiblemente por las diferencias entre los diseños metodológicos, las definiciones de caso y los posibles factores de confusión.
Complicaciones tardías del embarazo
Entre las complicaciones tardías resaltan la preeclampsia, diabetes gestacional, patología placentaria, morbilidad (parto pretérmino y peso bajo al nacer) y mortalidad perinatal (muerte fetal y neonatal), embarazo múltiple, parto distócico, parto por cesárea y mortalidad materna.
Algunas complicaciones obstétricas en mujeres mayores parecen estar relacionadas únicamente con el proceso de envejecimiento, mientras otras lo están en gran medida con factores coexistentes como gestación múltiple, multiparidad y comorbilidades médicas crónicas, factores que son menos probables que se observen en mujeres más jóvenes. Ambos elementos pueden contribuir al aumento de la morbilidad materna relacionada con el embarazo.
En un estudio de cohorte retrospectivo de más 800 mil nacimientos únicos, las mujeres de 40 años o más tenían 8 veces más riesgo de embolia de líquido amniótico y 3 veces más riesgo de shock obstétrico en comparación con las mujeres de 25 a 29 años37. De la misma manera, otro estudio de cohorte retrospectivo en casi 37 millones de partos encontró que las mujeres entre 45 a 54 años tenían casi 3,5 veces más riesgo de morbilidad materna grave en comparación con mujeres de 25 a 29 años, y tenían las tasas más altas de parto por cesárea, preeclampsia, hemorragia posparto, diabetes gestacional, trombosis e histerectomía tras el análisis ajustado38 (Figura 2).
Figura 2 Tasas específicas Por edad de morbilidad materna grave y mortalidad perinatal/morbilidad neonatal grave37.
El intervalo intergenésico corto parece aumentar aún más el riesgo de eventos maternos adversos en las mujeres mayores. En un estudio de cohorte de más de 148 mil embarazos, el riesgo de morbilidad grave y mortalidad materna aumentó en mujeres de 35 años o más que tuvieron intervalos intergenésicos de 6 meses en comparación con intervalos de 18 meses, pero no en mujeres de 20 a 34 años con los mismos intervalos de tiempo39.
Por otro lado, la prevalencia de enfermedades médicas y quirúrgicas como neoplasias, enfermedades cardiovasculares, renales y autoinmunes, así también la obesidad, aumentan con la edad. Por esta razón, las mujeres de 35 años o más experimentan tasas entre 2 y 3 veces más altas de hospitalización, parto por cesárea y complicaciones relacionadas con el embarazo, que sus contrapartes más jóvenes13,40,41. Asimismo, el tabaquismo se ha asociado con una mayor morbilidad perinatal y muerte fetal en todos los grupos de edad; el riesgo es particularmente alto en las fumadoras de mayor edad42,43.
Las dos patologías médicas más frecuentes que complican el embarazo son la hipertensión arterial (preexistente y relacionada con el embarazo) y la diabetes mellitus (pregestacional y gestacional). Ambas condiciones aumentan en las mujeres mayores, especialmente en aquellas con sobrepeso y obesidad.
La hipertensión arterial es la patología médica más frecuente encontrada durante el embarazo y es particularmente común en mujeres mayores. La probabilidad de ser diagnosticada con hipertensión crónica es 2 a 4 veces mayor en mujeres de 35 años o más en comparación con mujeres de 30 a 34 años17,41. La incidencia de preeclampsia en la población obstétrica general es del 3 a 4%. No obstante, esto aumenta de 5 a 10% en mujeres mayores de 40 años y llega hasta el 35% en mujeres mayores de 50 años44,45) (figura 1). A pesar de este ascenso con la edad de la incidencia, la morbimortalidad materna y fetal relacionadas con los trastornos hipertensivos durante el embarazo pueden ser reducidas a través del seguimiento cuidadoso y la intervención oportuna, a expensas de un aumento de partos pretérminos, recién nacidos pequeños para la edad gestacional y de partos por cesárea14.
Así también, la prevalencia de diabetes mellitus aumenta con la edad materna. Las tasas de diabetes mellitus preexistente y diabetes gestacional aumentan de 3 a 6 veces en mujeres de 40 años o más en comparación con mujeres de 20 a 29 años13,44-46. La incidencia de diabetes gestacional en la población obstétrica general es del 3%, aumentando de 7 a 12% en mujeres mayores de 40 años y alcanzando el 20% en mujeres mayores de 50 años44,45 (figura 1). Además, la diabetes preexistente se asocia con mayores riesgos de anomalías congénitas y morbimortalidad perinatal, mientras que la principal complicación de la diabetes gestacional es la macrosomía y sus secuelas47.
El Hospital Nacional Docente Madre-Niño San Bartolomé de Lima, Perú, es un hospital nivel III que recibe pacientes de referencia a nivel nacional. De un total de 4,872 partos, se observa que las mujeres de 20 a 24 años tuvieron diabetes en 2,5% frente al 17,3% en mujeres mayores de 45 años. Así mismo, el porcentaje de hemorragias por atonía uterina aumentó de 7,8% en mujeres de 20 a 24 años al 26% en las mayores de 45 años (Figura 3).
Figura 3 Complicaciones de la gestación según edad - Hospital Nacional Docente Madre Niño “San Bartolomé”, 2022.
En la Encuesta Nacional de Demografía y Salud Familiar del Perú (ENDES 2022) se observa que hay un incremento de las hemorragias por grupo etario (Figura 4).
Figura 4 Complicaciones de la gestación según edad - Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES), 2017 - 2022.
La patología placentaria, como desprendimiento de placenta y placenta previa, es mayor entre las mujeres mayores48. La multiparidad representa exceso de riesgo de ambos trastornos. No existe una correlación significativa entre la edad materna y el desprendimiento cuando se tienen en cuenta la paridad y la hipertensión. Por el contrario, la edad y la paridad parecen ser factores de riesgo independientes de placenta previa. Las mujeres nulíparas de 40 años o más tienen 10 veces más riesgo de placenta previa, en comparación con las mujeres nulíparas de 20 a 29 años, aunque el riesgo absoluto es pequeño (0,25 y 0,03%, respectivamente)49.
La edad materna avanzada se asocia al aumento de la tasa de peso bajo al nacer y de parto pretérmino en los últimos años4,13,50-52 (Figura 1). En un estudio de cohorte prospectivo en más de 170 mil mujeres nulíparas sanas se observó que la edad de 35 a 40 años se relacionó significativamente con peso bajo al nacer (OR = 1,9), parto pretérmino (OR = 1,7) y pequeño para la edad gestacional (OR = 1,7), en comparación con la edad de 20 a 24 años53. Otro estudio prospectivo en más de 32 mil mujeres de 40 años o más confirmó el mayor riesgo de parto pretérmino en mujeres mayores, tras evidenciar parto pretérmino menor a 32 semanas en 1,01, 1,80 y 2,24% en mujeres de 20 a 29, 40 a 44 y 45 años o más, respectivamente54.
En la Encuesta Nacional de Demografía y Salud Familiar del Perú (ENDES 2022) no se observa un aumento significativo de peso bajo al nacer según grupo etario (figura 4).
En el Hospital San Bartolomé de Lima, Perú, de un total de 4,872 partos durante el año 2022, las gestantes de 20 a 24 años tuvieron 10,7% de partos prematuros frente a 21,7% en las mujeres mayores de 45 años (Figura 3).
A pesar que las madres mayores tienen más riesgo de parto pretérmino, sus recién nacidos prematuros no tienen mayor riesgo de morbilidad, en comparación con los recién nacidos prematuros de mujeres más jóvenes. Esto se ilustró en un estudio de cohorte de más de 12 mil recién nacidos menores a 33 semanas de gestación admitidos en la unidad de cuidados intensivos neonatales, donde se observó una tendencia de tasas más altas de supervivencia neonatal sin morbilidad con el aumento de la edad materna (OR = 1,047, IC 95%: 1,001 a 1,095)55.
En cuanto a las muertes fetales en el mundo, las mujeres de 35 años o más tienen un riesgo significativamente mayor de muerte fetal en comparación con las mujeres más jóvenes. Una revisión sistemática de casi 100 estudios estimó que la edad materna mayor de 35 años se asoció con un aumento del 65% del riesgo de muerte fetal en comparación con mujeres más jóvenes. Además, estimó que el riesgo continúa aumentando al incrementar la edad materna, siendo el doble en las mayores de 40 años56.
El exceso de mortalidad perinatal que experimentan las mujeres mayores se debe en gran medida a muertes fetales no anómalas, las cuales a menudo son inexplicables incluso después de controlar factores de riesgo como hipertensión, diabetes, hemorragia preparto, tabaquismo y gestación múltiple54,57-59. Un estudio de más de 5 millones de gestaciones únicas no anómalas halló que el riesgo de muerte fetal entre las semanas 37 y 41 para mujeres primíparas aumentaba significativamente con la edad materna. El riesgo de muerte fetal para mujeres menores de 35 años, de 35 a 39 años y mayores de 40 años fue de 3,73, 6,41 y 8,65 por 1 000 embarazos en curso, respectivamente. El mayor riesgo de muerte fetal con la edad persistió después de tener en cuenta las comorbilidades médicas. Este riesgo fue más evidente después de las 37 semanas de gestación y aumentó drásticamente a las 40 semanas de gestación, lo que sugiere que las mujeres mayores llegan al ‘término’ del embarazo antes que las mujeres más jóvenes60 (Figura 5).
Figura 5 Riesgo de muerte fetal en nacimientos únicos sin anomalías congénitas por edad materna y edad gestacional60.
El riesgo de muerte fetal en cada semana de gestación se estimó dividiendo el número de muertes fetales que ocurrieron durante esa semana por el número de embarazos en curso al comienzo de esa semana menos la mitad de los nacidos vivos en esa semana. En contraste con el mayor riesgo de muerte fetal a medida que aumenta la edad materna, el riesgo de muerte neonatal entre los recién nacidos prematuros es menor que en los bebés prematuros de mujeres más jóvenes. En el estudio de cohorte poblacional de recién nacidos menores a 33 semanas de gestación admitidos en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), la mortalidad neonatal disminuyó progresivamente con el aumento de la edad materna (OR = 0,922, IC 95%: 0,855 a 0,955) 55. Esto puede deberse a diferencias en los factores subyacentes, como un mayor uso de esteroides prenatales y parto por cesárea en las mujeres mayores.
La edad avanzada se asocia con una mayor prevalencia de embarazos gemelares, lo que se relaciona con mayor riesgo de gemelos concebidos naturalmente y mayor uso de tecnologías de reproducción asistida. Paradójicamente, a diferencia de los embarazos únicos, el resultado de los embarazos múltiples en mujeres mayores es tan bueno o mejor que el resultado en mujeres más jóvenes61.
La edad gestacional óptima para el parto en mujeres de edad avanzada no está clara. El riesgo de muerte fetal aumenta con el aumento de la edad materna, de modo que las gestantes de 40 años o más tienen el mismo riesgo de muerte fetal a las 39 semanas de gestación que las pacientes de veintitantos años a las 41 semanas de gestación62,63. Si bien algunos datos respaldan el parto en la semana 39 de gestación, ello no se ha asociado con aumento del riesgo de parto por cesárea y parece tener un impacto neutral en el pronóstico64-66.
Los estudios informan consistentemente que las mujeres de 35 años o más tienen más probabilidades que las mujeres más jóvenes de experimentar distocia en el parto67 y un parto por cesárea46,68,69. En un estudio de cohorte de más de 78 mil nacimientos únicos, la proporción de mujeres sometidas a un parto por cesárea primaria aumentó con la edad, tanto para las primígestas como para las multíparas. Por años de edad, la tasa de parto por cesárea primaria fue del 20% para mujeres de 25 a 34 años, 26% para mujeres de 35 a 39 años, 31% para mujeres de 40 a 44 años, 36% para mujeres de 45 a 49 años y 61% para mujeres de 50 años o más69. A modo de comparación, la tasa general de parto por cesárea primaria para nacimientos únicos en los Estados Unidos fue aproximadamente del 22% durante un período similar70 (Figura 6).
En el Perú, según la Encuesta ENDES 2022 de una muestra de 18,898 partos, el parto por cesárea representó el 34%, mientras que el porcentaje de partos vaginales fue de 66% (Figura 7).
Figura 7 Porcentaje de cesáreas según la edad materna. Total de nacidos 18,898 y cesáreas 6,447. Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES), 2017-2022.
Y si clasificamos por grupo etario, la tasa de cesárea se incrementó de 26,9% en mujeres de 20 a 24 años al 41,0% en las de 40 a 44 años (Figura 8).
Figura 8 Porcentaje de cesáreas según la edad materna. Total de partos 18,898 y cesáreas 6,447. Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES), 2017 - 2022.
En el Hospital San Bartolomé de Lima, Perú, de un total 4,872 partos en el año 2022, el 55,5% fueron partos vaginales y el 44,5% fueron por cesárea (Figura 9). Y si consideramos la tasa de cesáreas por grupo etario, observamos que en este hospital, las mujeres de 20 a 24 años tuvieron 35% de cesáreas, contrastando con el 82% en las mayores de 45 años (Figura 10).
Figura 9 Tipo de parto de un total de 4,872 partos. Hospital Nacional Docente Madre Niño “San Bartolomé” 2022.
Figura 10 Tasa de cesáreas según grupo etario en el Hospital Nacional Docente Madre Niño "San Bartolomé" 2022.
La razón de la alta tasa de partos quirúrgicos en mujeres mayores es controversial. Incluye una mayor prevalencia de complicaciones médicas, inducción del parto y malposición fetal o un umbral más bajo entre las pacientes y los médicos para realizar un parto por cesárea. Asimismo, la solicitud materna de parto por cesárea se está volviendo más común, particularmente entre las grávidas de mayor edad71.
Cuando se evalúan las indicaciones específicas para el parto por cesárea, las mujeres mayores parecen tener un mayor riesgo de que el trabajo de parto no avance normalmente. El aumento casi lineal en la relación entre la edad materna y la disfunción uterina es un efecto continuo a lo largo de los años fértiles72,73. Los estudios contemporáneos sobre el efecto de la edad en la duración de la primera etapa del parto no han encontrado hallazgos consistentes, mientras que la duración de la segunda etapa parece aumentar con la edad74,75. Sin embargo, a pesar del impacto de la edad en la función uterina, un metanálisis de cinco ensayos que incluyeron a más de 2,600 mujeres informó que la inducción del parto a término en mujeres de 35 años o más no aumentó la tasa de parto por cesárea en comparación con mujeres sometidas a manejo expectante76. Las mujeres mayores que se sujetan a una prueba de parto después de un parto por cesárea anterior parecen tener mayor riesgo de fracaso de la prueba y de rotura uterina77.
En cuanto a la mortalidad materna, las mujeres de 40 años o más tienen 6 veces más riesgo de muerte materna en comparación con las mujeres menores de 20 años78. Adicionalmente, en Estados Unidos existe una discrepancia adicional al evaluar estas cifras por raza, de forma que las mujeres afrodescendientes tienen 3 veces más probabilidades de morir durante el embarazo que las mujeres caucásicas. Las mujeres caucásicas de 40 años o más tienen una tasa de mortalidad relacionada con el embarazo de 51,5 por 100,000 nacidos vivos, mientras que las mujeres afrodescendientes de la misma edad tienen una tasa de 189,7 por 100,00078.
Conclusiones
Las mujeres con edad materna avanzada tienen un mayor riesgo de complicaciones maternas y perinatales. Sin embargo, la definición de edad materna avanzada con el umbral histórico de 35 años o más ha llevado a investigaciones que, en muchos casos, dicotomizan la edad de las gestantes entre menores de 35 años y 35 años o más. Como lo demuestran numerosos estudios observacionales, los riesgos relacionados con la edad aumentan con los años. Las investigaciones futuras deberían delimitar claramente el riesgo por categoría de edad para recomendaciones basadas en la evidencia. No hay datos sólidos que evalúen si la vigilancia fetal prenatal reduce el riesgo de muerte fetal en esta población, y hay datos limitados sobre el momento y la frecuencia de las pruebas. También hay datos limitados sobre las disparidades y si los riesgos asociados con la edad avanzada de una gestante aumentan en diferentes poblaciones, incluidas diferentes etnias como las de nuestro país.
