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INTRODUCCIÓN
El cáncer cervicouterino (CCU) es una neoplasia lentamente progresiva que comienza en las células superficiales del cuello uterino 1,2 con cambios atípicos conocidos como displasia cervical. Estas células displásicas son precancerosas y progresan gradualmente a una neoplasia intraepitelial cervical 3-5).
La Organización Mundial de la Salud notifica que el CCU alcanza el cuarto lugar en el mundo en afectar a las mujeres, con 13,3% de incidencia y tasa de mortandad de 7,3 por cada 100,000 mujeres. Además, a nivel global es considerada la segunda neoplasia de mayor recurrencia que afecta a mujeres entre 20 y 69 años, con una incidencia de 22,8 por cada 100,000 mujeres en América Latina 3,6).
Uno de los retos propuestos en los Objetivos de Desarrollo Sostenible es enfrentar la carencia de acceso al diagnóstico temprano y tratamiento efectivo y apropiado para el CCU. Debido a la existencia de programas de detección poco eficientes, las mujeres tienden a recibir diagnósticos en fases avanzadas de la enfermedad, momento en el cual el tratamiento curativo ya no es una opción viable 6).
A pesar de la implementación de varios métodos de cribado para el CCU, en la mayoría de los países 1 persisten limitaciones en la oferta de servicios para el diagnóstico histopatológico y la accesibilidad al tratamiento, especialmente en los países en desarrollo, lo que resulta en elevadas tasas de mortalidad 6).
El CCU progresa gradualmente. La infección del virus del papiloma humano (VPH) ha sido identificada como factor importante que conduce al CCU, aunque la infección por VPH por sí sola no puede causar la enfermedad. Con la infección persistente por VPH, se requieren décadas para la progresión a cáncer cervicouterino y la capacidad de convertirse en un cáncer invasivo si no es detectado y tratado oportunamente 7). Esta ventana de tiempo prolongado brinda una oportunidad de oro para la intervención clínica (5). Se ha notado que las personas con inmunodepresión presentan mayores posibilidades de sufrir infecciones recurrentes por el VPH y de experimentar una progresión más rápida hacia el cáncer 8).
El CCU es fácilmente prevenible con la debida aplicación universal del frotis de Papanicolaou (Pap), que ha permitido la detección temprana y tratamiento oportuno de las lesiones precancerosas. Sin embargo, sigue siendo un cáncer genital común en la práctica clínica en mujeres de bajos ingresos sin acceso a exámenes con mayor valor diagnóstico 9).
Los estudios señalan que la presencia del VPH es significativamente mayor en mujeres de 15 a 24 años (OR: 1,48; IC 95%: 1,01 a 2,18), con un mayor número de compañeros sexuales (OR: 2,94; IC 95%: 1,23 a 7,02) y con relaciones coitales antes de los 17 años (OR: 1,39; IC 95%: 0,64 a 3,06) 10-12).
Los factores que condicionan a la infección por VPH, su persistencia y la progresión de la displasia cervical al cáncer cervicouterino invasivo incluyen el inicio precoz de la actividad coital, varios compañeros sexuales o parejas con múltiples parejas sexuales y otros, como tabaquismo, alta paridad y la mezcla con otras patologías de transmisión sexual 12-14).
En las regiones en desarrollo, el CCU sigue siendo una amenaza importante para la salud de las mujeres. Es esencial identificar a aquellas con factores de riesgo, implementar programas de control y llevar a cabo el cribado de manera secuencial para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas con esta enfermedad. El proceso de cribado puede incluir la realización de la prueba de Papanicolaou para evaluar los grados de displasia en las células cervicales, que puede ser complementada con una colposcopia y biopsia cuando sea necesario 6,7,11,12).
El resultado del presente estudio puede servir como complemento a la directriz regional y nacional al proporcionar información a las autoridades de salud para tomar medidas adecuadas 1). Se evalúa la magnitud de los factores de riesgo asociados a la displasia cervical en las mujeres que acudieron a un hospital de referencia en el sur del Perú.
MÉTODOS
Este estudio es de naturaleza epidemiológica y adopta un diseño analítico de casos y controles. Se llevó a cabo en mujeres que recibieron atención en el Hospital Regional de Ica (HRI), Perú, durante el año 2018. Este hospital se posiciona como un centro de referencia en la región Ica, así como en provincias cercanas que forman parte de las regiones de Ayacucho y Huancavelica. El HRI ofrece servicios médicos a la población residente de estas zonas específicas.
Los casos se caracterizaron por presentar displasia de cérvix tras el estudio de un Pap, colposcopia y biopsia. Se obtuvieron los casos accediendo a las historias clínicas, informes de Pap y resultado histológico con lesión intraepitelial de alto grado (LIEAG). Los controles fueron mujeres atendidas en el servicio de ginecología con examen de Pap negativo. La proporción del número de casos y controles fue de dos mujeres con resultados de Pap normal como control por cada mujer con diagnóstico de displasia de cérvix.
Se incluyeron los casos de a mujeres de 17 a 64 años con resultado histológico de LIEAG e historia clínica completa. Los controles fueron el mismo grupo etario, con historia clínica completa y dos pruebas negativas de Pap anuales.
La población fue de 1,002 pacientes con exámenes de Pap, el tamaño de la muestra fue de 105, siendo 35 los casos con resultado histológico de LEIAG y los controles 70 que reunieron los criterios de inclusión. Los datos fueron recopilados principalmente de la historia clínica respectiva, así como del libro de registros del servicio de patología del HRI.
Los datos se anotaron en un formato de recolección de datos especialmente diseñada para este trabajo. Las variables de estudio fueron sociodemográficas, enfermedad de transmisión sexual, métodos anticonceptivos y hábitos nocivos. La validez del instrumento fue a través de una ficha de validación, la cual fue proporcionada a cinco expertos constituidos por médicos gineco-obstetras y docentes que enseñan metodología de la investigación.
Luego de recopilada la información, los datos fueron clasificados y se confeccionó una matriz a partir de todos los formularios de recogida. Los datos se comprobaron, codificaron, introdujeron en EPI Data versión 4.6 y, finalmente, se exportaron a SPSS versión 26 para su análisis. El análisis estadístico describió las variables cualitativas mediante frecuencias y porcentajes. En el bivariado, se empleó el estadístico no paramétrico de ji-cuadrado para evaluar la asociación estadística entre las variables de naturaleza cualitativas. Para medir el riesgo se utilizaron odds ratios con sus consiguientes IC al 95%, teniendo en cuenta que un valor de OR > 1 establece el riesgo de desarrollar displasia cervical. También se incluyó un análisis multivariante a través de regresión logística. Un p-valor < 0,05 se consideró como significativo.
Con el objetivo de resguardar la confidencialidad de las pacientes participantes, se les asignaron códigos a las historias clínicas incorporadas en el estudio. El protocolo de investigación fue registrado y recibió la autorización del Comité Institucional de Ética e Investigación del Hospital Regional de Ica.
RESULTADOS
De 1,002 exámenes de Papanicolaou registrados en el departamento de anatomía patológica del HRI se identificó el 10% de estos con LIEAG.
En la muestra de los 35 casos y 70 controles se encontró que tener un estado educacional secundaria o inferior fue un factor de riesgo importante: los casos tenían más de cuatro veces la probabilidad de padecer enfermedad que los controles (Tabla 1).
Tabla 1 Factores sociodemográficos para la presencia de displasia de cérvix.
OR: odds ratio, IC: intervalo de confianza, Inf: inferior, Sup: superior, p: prueba chi-cuadrado
No se demostró asociación estadística significativa entre los grupos de riesgo de enfermedad de transmisión sexual y displasia de cérvix (Tabla 2). Pero, el haber tenido un número de parejas mayor a tres aumentó dos veces la probabilidad de riesgo de padecer displasia de cérvix.
Tabla 2 Factores relacionados con enfermedad de transmisión sexual según presencia de displasia de cérvix.
OR: odds ratio, IC: intervalo de confianza, Inf: inferior, Sup: superior, p: prueba chi-cuadrado
La tabla 3 señala que ser multigesta incrementa 13 veces la probabilidad de padecer displasia cervical. En la tabla 4 se observa que la ingesta de alcohol incrementa 11 veces la posibilidad de sufrir displasia cervical con relación a quienes no consumen alcohol. Y en la tabla 5 se muestra que el estado educacional secundaria o menor, poseer más de tres parejas sexuales, ser multigesta y la utilización de anticoncepción oral se asocian a la presencia de displasia de cérvix.
Tabla 3 Factores de riesgo reproductivo y relacionado con métodos anticonceptivos para la presencia de displasia de cérvix
OR: odds ratio, IC: intervalo de confianza, p: prueba chi-cuadrado, DIU: dispositivo intrauterino
Tabla 4 Factores vinculados con hábitos nocivos para la presencia de displasia de cérvix
OR: odds ratio, IC: intervalo de confianza, Inf: inferior, Sup: superior, p: prueba chi-cuadrado
DISCUSIÓN
La neoplasia cervical representa un problema de salud pública pendiente para las naciones de ingresos altos y bajos. A nivel global la tasa de mortalidad alta por CCU podría mermar mediante un abordaje integral, que incluye la prevención, identificación de los factores de riesgo, temprana detección y eficaz tratamiento 15,16). La identificación de los factores asociados para lesiones precancerosas de cuello uterino es relevante para que los encargados de formular políticas desarrollen estrategias preventivas.
Se ha hallado que la frecuencia de displasia cervical fue 10%, inferior al 13,8% encontrado en Paraguay 17) y a los países africanos, donde oscila entre 1% y 27% 18,19). Estas discrepancias pueden deberse a diferencias en las habilidades de los proveedores de pruebas, periodo de estudio, edad de las poblaciones estudiadas y la presencia subyacente de infecciones de transmisión sexual.
El estudio reveló que hay factores de riesgo sociodemográficos relacionados a la displasia, entre ellos la condición civil con pareja, el nivel de educación y el proceder de una zona urbana.
Con respecto al estado civil con pareja, la frecuencia coincide con el resultado hallado en México por Galván y col. 20 y difiere de otros estudios 21,22 que comunican que el factor de soltería ha aumentado en las mayoría de neoplasias, lo que puede deberse al aumento de mujeres solteras, sin asociación entre displasia de cérvix y estado civil.
El nivel de educación secundaria o inferior fue estadísticamente significativo (Tabla 5) concordando con estudios de Thakur A y col. 3), y el realizado por Legasu T y col. 23). Las personas analfabetas o con nivel educativo inferior están propensas a una menor información, de ahí que es posible que los individuos con bajo nivel educativo no conozcan el desarrollo de la enfermedad y la importancia del Papanicolaou 3,14).
En el estudio, tener 3 parejas sexuales o más aumentaría la probabilidad de lesión precancerosa de cérvix en 11,7 veces, resultado mayor al hallado por Tsehay B y col. 11), Abarca y col. 24 y Sequera y col. 25 de 2 veces más la posibilidad de riesgo de displasia de cérvix en Etiopía, Costa Rica y Uruguay, respectivamente. Diversos estudios sustentan que el hecho de tener más de 3 compañeros sexuales o más es un factor asociado de significancia para la infección por VPH, que es el agente etiológico de la displasia y cáncer de cuello uterino 11,13,18,21,26),
El estudio mostró que ser multigesta aumenta 17 veces el riesgo de tener displasia de cérvix. Otros investigadores como Conde 14 y Galván 20 encuentran asociación entre la historia de varias gestaciones y las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado. Este resultado dependería de la presencia de otros factores, como el número de parejas, promiscuidad, disminución de la inmunidad y principalmente la patología en la transmisión sexual.
El uso de anticoncepción oral como factor predisponente para displasia cervical coincide con otros estudios 2,27-30), que se explicaría porque el aumento hormonal haría que algunas células se multipliquen más de lo normal y habría más susceptibilidad de las células cervicales a la infección persistente de PVH de alto riesgo 20,25).
Las limitaciones del estudio incluyen a que es unicéntrico, con fuente de información de registros clínicos y falta de calidad de la información, principalmente en antecedentes, origen y diagnósticos. Al igual que otros estudios de casos y controles están sujetos al sesgo de selección y a la posibilidad de que los casos y controles no fueran representativos de la población estudiada.
