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Revista de la Facultad de Medicina Humana

Print version ISSN 1814-5469On-line version ISSN 2308-0531

Rev. Fac. Med. Hum. vol.19 no.3 Lima July/Sep 2019

http://dx.doi.org/10.25176/RFMH.v19i3.2158 

ARTÍCULO DE REVISIÓN

 

Aseguramiento universal en salud en el Perú: una aproximación a 10 años de su implementación

Universal insurance in health in Peru: an approximation to 10 years of its implementation

 

David Jumpa-Armas1,2,a

1 Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima-Perú.
2 Asociación Concertación Médica, Política y Salud, Lima-Perú.
a Médico especialista en Gestión en Salud.

 


RESUMEN

La política del Aseguramiento Universal en Salud (AUS) estableció que el acceso a los servicios de salud se realizara por medio de la intermediación financiera de seguros de salud, estableciendo para ello cuatro ejes de "reforma": plan de beneficios, financiamiento y pagos, focalización de subsidios, prestación de servicios y regulación.
La política del AUS se basó en la teoría de los cuasimercados donde la intención del Estado es evitar ser el proveedor de recursos y el proveedor de servicios al mismo tiempo; en lugar de ello, busca convertirse en el proveedor primario de fondos para una variedad de proveedores del sector privado, público y no lucrativos, todos operando en competencia unos contra otro.
A 10 años de su implementación en nuestro país se analizan los avances de implementación en los ejes de reforma que planteó la política del AUS.

Palabras clave: Aseguramiento Universal en Salud; Políticas Públicas en Salud; Reforma de la atención de salud. (fuente: DeCS BIREME)

 


ABSTRACT

The policy of the Universal Health Insurance (AUS) established that access to health services will be carried out through the financial intermediation of health insurance, establishing for this four axes of "reform": plan of benefits, financing and payments, targeting of subsidies, service provision and regulation.
The policy of the AUS was based on the theory of quasi-markets where the intention of the State is to avoid being the provider of resources and the service provider at the same time; instead, it seeks to become the primary provider of funds to a variety of private, public and nonprofit providers, all operating in competition against each other.
Ten years after its implementation in our country, the progress made in the implementation of the reform axis proposed by the AUS policy is analyzed.

Key words: Universal Health Insurance; Public Policies in Health; Health Care Reform. (source: MeSH NLM)

 


INTRODUCCIÓN

La sociedad peruana ha experimentado un sostenido cambio demográfico en los últimos 50 años1,2 que, junto a las condiciones de vida, factores de riesgo medio ambiental y del estilo de vida, vienen determinando los actuales y futuros retos a la situación de salud de nuestra población (Figura 1).

 

 

La respuesta social y organizada a estos retos dan forma al sistema de salud del país, donde el rol de las políticas de salud consiste en marcar la orientación de largo plazo al resto de elementos del sistema de salud, para generar resultados intermedios en materia de acceso a servicios de salud de calidad con criterios de eficiencia y sostenibilidad, todo ello con la finalidad de mejorar el estado de salud de la población con menos mortalidad, morbilidad y discapacidad, generando así mayor bienestar social (Figura 2).

 

 

La orientación de las políticas de salud en nuestro país no ha estado lejos del espectro de políticas económicas y sociales que, en las últimas décadas, delinearon el modelo de Estado que tenemos. Las tendencias han determinado que las garantías sociales públicas, que redistribuyen los riesgos, se debilitaran y restringieran a grupos concretos (los que fracasaron en el objetivo de asegurarse su propio bienestar) que apueste al mercado como base de la estructura de producción de bienestar y, por omisión se perpetúe las asimetrías de género al interior de las familias cuando a estas se les impone una carga en la provisión de bienestar3.

La política del Aseguramiento Universal en Salud

En tal contexto, sustentados en el enfoque neoempresarial de la Nueva Gestión Pública, los partidos políticos peruanos de inicios del siglo 21 establecieron el "Acuerdo de partidos políticos en salud" (2005) con la asistencia de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID)4, dando impulso a un conjunto de políticas de salud que configuraron la "Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud (AUS)" (2009).

La política del AUS estableció que el acceso a los servicios de salud se realizara por medio de la intermediación financiera de seguros de salud, estableciendo para ello cuatro ejes de "reforma": plan de beneficios, financiamiento y pagos, focalización de subsidios, prestación de servicios y regulación5.

A continuación, se hará una aproximación a los resultados de la implantación de la política del AUS por medio del análisis de sus ejes de reforma.

Plan de beneficios

El plan de beneficios de salud es el listado de condiciones asegurables, intervenciones, prestaciones y garantías explícitas que ofrece un seguro de salud a sus afiliados6. El plan mínimo se denomina PEAS, fue aprobado el año 2009 y cubre procedimientos asociados a 140 condiciones asegurables y 34 garantías explícitas de oportunidad y calidad7. A pesar de que la Ley AUS establecía una evaluación bienal del PEAS para su reformulación, a diez años de su aprobación no existe información pública sobre las evaluaciones realizadas.

En efecto, el Plan de Implementación del AUS establecía que para el año 2014 el PEAS debía incluir al menos 185 condiciones asegurables y 70 garantías explícitas, nada de ello es realidad a la fecha8.

Si bien el Seguro Integral de Salud (SIS) amplió el paquete de beneficios para sus asegurados, no existe claridad sobre la capacidad de prestación de los servicios, la población efectivamente atendida o los costos de provisión de los paquetes9. Finalmente, en el caso del mercado privado de seguros de salud, la falta de actualización del PEAS constituye una limitación a la progresividad en la cobertura de prestaciones para los ciudadanos que cotizan en los planes de beneficios de las aseguradas privadas que toman como referencia al PEAS.

Financiamiento y mecanismos de pago

La Ley N° 29761 (2011) estableció que el presupuesto público para el financiamiento del régimen subsidiado del SIS, tome como referencia el valor de la prima anual del PEAS y el número de afiliados10. No obstante, a la fecha, la Ley no ha sido reglamentada por el Ministerio de Salud y el financiamiento para los asegurados del SIS se realiza predominantemente por el mecanismo del presupuesto histórico.

La falta de sinceramiento de los recursos necesarios para el financiamiento de los asegurados del SIS explica en gran medida la posición relegada que aún mantiene nuestro país en materia de gasto público destinado a la salud (3,3% del PBI para el año 2016)11, siendo que una condición necesaria para reducir las inequidades y aumentar la protección financiera pasa por sostener un gasto público destinado a la salud no menor del 6% del PBI12.

De similar forma, en los últimos 10 años, el gasto de bolsillo (pago al recibir el servicio en forma de medicamentos, copagos o deducibles) se ha mantenido por encima del 20% del gasto total en salud hasta el año 201611. Asimismo, el gasto catastrófico en salud (gastos en salud que exceden el 40% de la capacidad de pago del hogar) no se ha reducido significativamente en el periodo 2006 – 2016, pasó de un 5% a 4% de hogares afectados13.

Por otro lado, los mecanismos de pago para la compra de servicios de salud, que deben permitir alinear incentivos a los prestadores hacia el logro de resultados de salud, se han mostrado inefectivos y han contribuido a burocratizar los sistemas administrativos de los prestadores. La brecha entre el diseño y la implementación del mecanismo de compra de servicios de salud por medio del "Presupuesto por Resultados" no ha permitido superar el pago por insumo a un verdadero pago por resultados. En el caso del primer nivel de atención, los sistemas denominados "cápita" del SIS difieren del sistema básico de los mecanismos capitados internacionalmente, reconocidos por privilegiar sus cálculos con base en la producción histórica; finalmente, en el caso del pago a hospitales, el SIS realiza la compra en base a la facturación de servicios por medio de tarifarios que varían de hospital a hospital; también, reconoce los costos adicionales en los que puedan haber incurrido los hospitales; no obstante ello, son frecuentes las demoras administrativas, derivadas de las transferencias y de la gestión administrativa, al interior de los prestadores que no permiten disponer de los recursos de forma efectiva desde el primer mes de cada año9.

Focalización y subsidios

Los esfuerzos de identificación de la población en condición de pobreza utilizaron mecanismos de focalización geográfica, focalización individual, focalización por criterio de población vulnerable; sin embargo, ello contrasta con el hecho de que al menos un tercio de la población en pobreza se mantiene en tal situación (pobreza crónica) y los otros dos tercios registran salidas y entradas con relación a la línea de pobreza14. El esfuerzo focalizador contrasta con la menor atención que ha recibido la importante subcobertura del SIS, según Petrera, en base a datos del año 2014, existe una subcobertura del SIS del 68,6% para el primer quintil y del 60,4% para el segundo quintil de mayor pobreza en el ámbito de Lima Metropolitana15.

Prestación de servicios

La expansión de la oferta de establecimientos de salud en los departamentos piloto de la política del Aseguramiento Universal en Salud en Ayacucho, Apurímac, Huancavelica y Lima Metropolitana durante el periodo 2009-2018, en el subsistema del MINSA/gobiernos regionales (GR) fue de 15 (4%), 112 (40%), 91 (28%) y 33 (9%) establecimientos de salud, respectivamente. En el subsistema de ESSALUD fue de 1(9%), 3 (60%), 0 (0%) y 17 (63%) establecimientos de salud en cada departamento.

En el subsistema del sector privado, la expansión de la oferta fue mayor con 24 (800%), 81 (506%), 22 (76%) y 5393 (376%) establecimientos de salud, respectivamente (Tabla 1).

 

 

No obstante, la población del SIS que no logró acceder a servicios de salud, a pesar de necesitar de ellos, se incrementó de 37,3% a 49,4% en el ámbito urbano y de 36,6% a 49,9% en el ámbito rural durante el periodo 2004-201415; es decir, la ampliación de la oferta de establecimiento de salud del MINSA/GR ha resultado insuficiente a la demanda de servicios por parte de los afiliados al SIS. Finalmente, los esfuerzos destinados al "intercambio prestacional" (atenciones de afiliados al SIS en ESSALUD) han sido poco eficaces llegando sólo a un 1,3% del total de atenciones del SIS9.

Regulación y Fiscalización

La capacidad regulatoria del Ministerio de Salud en materia de aseguramiento ha sido trasladada a la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD), la misma que ejerce la función de fiscalización del AUS16. Para abril del 2019, según el registro de sanciones de SUSALUD, se han interpuesto un total 74 sanciones desde la entrada en vigencia del Reglamento de Infracciones y Sanciones en el año 2014. En el caso de las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) son 12 sanciones por un monto total de 142 UIT y en el caso de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) son 62 sanciones por un monto total 1558 UIT17.

Reflexiones finales

La política del AUS priorizó en su diseño la dimensión financiera del sistema de salud, centrándose en aspectos de eficiencia asignativa y equidad en términos de protección financiera, para ello se basó en la teoría de los cuasimercados donde la intención del Estado es evitar ser el proveedor de recursos y servicios al mismo tiempo; en lugar de ello, busca convertirse en el proveedor primario de fondos para una variedad de proveedores del sector privado, público y no lucrativo, todos operando en competencia unos contra otro18. Aun, cuando resulte necesaria la externalización de servicios, resulta pertinente explicitar que no es lo mismo externalizar desde convicciones públicas que desde convicciones privadas3. En el caso peruano, durante la implementación de la política del AUS se puede apreciar una externalización de servicios de forma reactiva, poco planificada y con deficientes mecanismos de control (boticas privadas "FARMASIS", atenciones de emergencia en clínicas privadas, el "negociazo" del caso Moreno). En suma, se externalizó no buscando más eficacia y eficiencia, sino que se externalizó para evitar contratar directamente más personal.

Finalmente, es necesario mitigar los potenciales problemas de una política con deficiencias de valores públicos como el AUS; por un lado, la posibilidad de que se intensifiquen los problemas de "capturas" del regulador por el regulado, expresado en que altos funcionarios públicos que controlan el sector prosigan de forma natural sus carreras en agentes del sector privado que antes han regulado, y por otro, el riesgo del mayor control de la agenda pública por parte de un sector privado, que optó por la concentración e integración vertical conformando grandes oligopolios en contraste a la fragmentación y debilitamiento del sector público.

Es necesaria una amplia reflexión sobre el diseño e implementación de la política del AUS en nuestro país, antes de seguir profundizando sus ejes de reforma. El autor considera que esta política no encontró el nudo decisivo para desarrollar una reforma en el sector salud.

Los interesados en las políticas de salud tienen la tarea de seguir las experiencias exitosas como es el caso de la "reforma de la salud mental". Esta política estableció una reconfiguración de la dimensión programática de la salud mental, estableció como finalidad el logro de resultados sanitarios privilegiando la efectividad, garantizó a nivel legislativo los derechos de las personas con problemas de salud mental, logró articular la eficiencia asignativa mediante el mecanismo de presupuestos por resultados y viene expandiendo la oferta pública de servicios de salud mental mediante un modelo de atención comunitaria.

La lección está dada, cambiar la vieja manera de producir salud para garantizar su acceso universal es posible y es más necesario que nunca.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Contribuciones de autoría: El autor participó en la concepción y diseño del trabajo; recolección / obtención de datos; contribución estadística; análisis e interpretación de datos; revisión crítica del manuscrito; redacción del manuscrito y aprobación de su versión final.

Financiamiento: Autofinanciado.

Conflicto de interés: El autor declara no tener conflicto de interés en la publicación de este artículo.

Correspondencia:
David Jumpa Armas
Dirección: Jirón Domingo Cueto 109, Jesús María 15072, Lima-Perú.
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Correo: david.jumpa@upch.pe

 

Recibido: 02 de diciembre 2018
Aprobado: 22 de mayo 2019

 

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