INTRODUCCIÓN

La pancreatitis aguda (PA) es uno de los trastornos gastrointestinales más comunes que requieren hospitalización. La mayoría son leves y autolimitadas, 30% son moderadamente graves y 10% son graves. La falla orgánica (FO) es la principal determinante de gravedad y causa de muerte temprana. La mortalidad global es de 3-6% y aumenta a 30% en PA grave, siendo las infecciones secundarias, incluyendo la PA infectada y sepsis, las responsables de más muertes en los últimos años¹.

La incidencia de pancreatitis aguda a nivel mundial ha aumentado paulatinamente en el transcurso del tiempo, y varía de 4,9 a 73,4 casos por cada 100 000 habitantes a nivel mundial. En el resto de Latinoamérica se reportó en el 2006 una incidencia de 15,9 casos por cada 100 000 habitantes en Brasil; una prevalencia del 3% en México en el 2001 y en Perú las estadísticas del Ministerio de Salud del año 2009, refieren una incidencia de pancreatitis de 28 casos por cada 100 000 habitantes. La etiología biliar es la principal responsable de casi el 70% de todos los casos registrados².

En la revisión del año 2013 del consenso de Atlanta, se clasifica la pancreatitis en leve, si no presenta falla de órganos ni complicaciones locales o sistémicas, moderada si presenta falla transitoria de órganos (menor de 48 horas) o complicaciones sistémicas o locales en ausencia de falla de órganos y pancreatitis severa, la que presenta falla de órganos persistente, la cual puede ser falla única o multiorgánica³. Si bien los pacientes con PA severa representan una proporción pequeña de los pacientes con PA, estos presentan una mayor morbilidad y mortalidad, requiriendo un manejo especializado así como su ingreso a una Unidad de Cuidados Intensivos⁴. La habilidad para predecir esta severidad puede ayudarnos a identificar pacientes con riesgo incrementado para morbilidad y mortalidad².

La severidad del cuadro puede ser predicha usando parámetros clínicos, laboratoriales y radiológicos; indicadores de severidad y marcadores séricos, algunos de estos pueden ser obtenidos a la admisión o dentro de las primeras 48 horas, sin embargo el predictor ideal debe ser rápido, reproducible, mínimamente invasivo y exacto especialmente para predecir pacientes con riesgo incrementado de muerte⁵.

Se han desarrollado múltiples sistemas de puntuación con el propósito de predecir el curso de los cuadros de pancreatitis aguda como por ejemplo Ranson, APACHE II, BISAP, entre otros, que si bien alcanzan grados de sensibilidad y especificidad aceptables, tardan más de 24 horas en completarse.

La utilidad principal de los sistemas pronósticos son: detección temprana de las formas graves, selección de pacientes para asignación de tratamiento, derivación de pacientes a centros especializados, comparación de paciente entre diferentes series y reclutamiento de pacientes para nuevos tratamientos⁶.

Por consiguiente, la necesidad e importancia de conocer y detectar de manera temprana y adecuada los factores pronósticos de severidad en pacientes con PA, nos permitirá realizar un manejo precoz y correcto en este tipo de pacientes, con lo cual evitaremos tener un gran impacto en la morbimortalidad de estos.

El objetivo principal de este estudio es determinar los factores pronósticos de severidad en pacientes con pancreatitis aguda en el Hospital Nacional Sergio E. Bernales.

MÉTODOS

Estudio retrospectivo, observacional, analítico, de casos y controles.

Se trabajó con los pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Nacional Sergio E. Bernales durante el periodo Junio 2016 a Junio 2018, quienes fueron clasificados en 2 grupos de estudio de acuerdo a la gravedad del cuadro: Pacientes con pancreatitis aguda moderadamente severa y severa (casos) y pacientes con pancreatitis aguda leve (controles).

La técnica de recolección de datos que se utilizó fue la documentación, ya que se recurrió a fuentes secundarias. Es decir, se revisaron las historias del total de pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda.

Se utilizó como instrumento una ficha de recolección de datos, donde se consignó la siguiente información: datos epidemiológicos (edad, sexo), clínicos (etiología, estado nutricional, derrame pleural), laboratorial (nivel de glucosa y hematocrito) y clínico-laboratorial (APACHE-II).

Se creó una base de datos en el programa estadístico SPSS versión 25, donde se realizó control de calidad de los registros mediante la consistencia, depuración y re categorización, permitiendo tener una base de datos sin datos erróneos ni faltantes y corregir errores de recopilación y digitación. Se hallaron los OR con sus respectivos intervalos de confianza al 95%.

RESULTADOS

Se revisaron 162 historias clínicas con diagnóstico de pancreatitis aguda del servicio de gastroenterología del Hospital Sergio Bernales durante el periodo junio 2016 a junio 2018, los casos fueron 54 (33,3%) pacientes que desarrollaron PA moderadamente severa (PAMS) o severa (PAS) y los controles 108 (66,7%) cursaron con PA leve. Las características clínicas se pueden ver en latabla 1.

En latabla 2el análisis bivariado muestra que los pacientes >60 años presentaron 3,10 veces la probabilidad de desarrollar una PAMS Y PAS a diferencia de los menores a esta edad (OR: 3,10; IC 95%: 1,26-7,65; valor p: 0,011).

El sobrepeso y la obesidad determinados por un IMC ≥25 kg/m², tienen 2,08 veces la probabilidad de presentar una PAMS Y PAS en comparación con los que tuvieron un IMC <25 (OR: 2,08; IC 95%:1,02-4,21; valor p: 0,040).

Con respecto a los pacientes que presentaron PAMS Y PAS el 74,1% presentó derrame pleural, con un OR de 7,78 y un valor p <0,001. En cuanto a los pacientes con un hematocrito >40% presentaron 4,17 veces la probabilidad de desarrollar una PAMS Y PAS a diferencia de los que obtuvieron un hematocrito <40% (OR: 4,17; IC 95%: 2,07-8,39; valor p: <0,001)

Para la puntuación apache ≥8 puntos se observó 7,88 veces la probabilidad de presentar severidad de la enfermedad en comparación con los obtuvieron un puntaje <8 (OR: 7,88; IC 95%: 3,77-16,45; valor p:<0,001). La variable con la que no hubo asociación estadísticamente significativa fue la glicemia ≥200 mg/dl.

Para el análisis multivariado, que se muestra en latabla 3, se realizó un análisis de regresión logística binaria con los resultados obtenidos en el análisis bivariado tomándose en cuenta las variables estadísticamente significativas.

Los factores pronósticos de severidad en pacientes con pancreatitis aguda durante el periodo junio 2016 a junio 2018, fueron IMC ≥25 kg/m2 (p=0,001), derrame pleural (p=0,001), hematocrito >40% (p=0,004) y APACHE ≥8 puntos (p=0,001), todos estos con valores estadísticamente significativos.

DISCUSIÓN

En la presente investigación con respecto a las características epidemiológicas de los pacientes con pancreatitis aguda se encontró que el 33,3% de pacientes desarrollaron PAMS o PAS, estudios similares encontró Ocampo et al. en el 2015 con PA leves de 83,6% y PA graves de 16,4%²; así mismo Enrique de-Madaria en el 2012 menciona en su estudio que el 39,1% presentó una PA grave29. Estas cifras no se comparan a la investigación realizada por Molina en el 2013 donde un 82,4% correspondió a pancreatitis aguda grave⁷.

Respecto a la relación entre severidad y el sexo, Molina et al. obtuvo que en pancreatitis aguda en general predominó el sexo femenino (53%), sin embargo en la pancreatitis aguda grave predominó el sexo masculino (53,6%)⁷. En el presente estudió se encontró que un 55,6% de las PAMS y PAS fueron hombres; mientras que en las PA leves el sexo femenino fue el predominante con un 91,7%.

Respecto a la etiología de la pancreatitis aguda se encontró que el 83,3% fueron de etiología biliar, 11,7% de etiología alcohólica y 4,9% presentaron otras causas; Gompertz et al. observó que la etiología más frecuente de PA fue biliar alcanzando 80-100% de las causas en algunos centros en Ecuador y Perú, y 45-60% en Chile, Argentina y Brasil⁸. El consumo de alcohol constituyó el factor etiológico en 10-20%, con un número similar de casos considerados idiopáticos¹; un resultado similar menciona Ocampo et al con un 88,2% de etiología biliar como la principal causa de pancreatitis aguda⁹.

En cuanto a la relación entre severidad de la enfermedad y etiología se obtuvo que de las PAMS Y PAS 64,8% fueron de etiología biliar, asimismo dentro de las PA leves predominó la misma etiología. Estos Factores pronósticos de severidad en hallazgos concuerdan con Molina quien halló que la principal causa de pancreatitis aguda, tanto en la leve como en la grave, fue debido a un proceso biliar de fondo con una proporción mayor del 80%⁷

En un estudio realizado en el 2011 en el Hospital Nacional Cayetano Heredia por Chavarría et al, se encontró que la puntación de APACHE II con un punto de corte de 8 presenta 9,02 veces mayor probabilidad de presentar la severidad de la enfermedad con un valor de p menor a 0,01 a diferencia del grupo que presentó la forma leve¹⁰. Esto coincide con los hallazgos de nuestro estudio, donde se observó que un apache ≥8 puntos representa 7,88 veces la probabilidad de desarrollar una pancreatitis aguda severa en comparación con los obtuvieron un puntaje <8 (OR: 7,88; IC 95%: 3,77-16,45; valor p:<0,001). En el 2017 Jin et al. demostró que una puntuación APACHEII ≥ 8 puntos era un factor de riesgo para desarrollar PA moderadamente severa o severa con un OR de 29,096 y un valor p<0,00133; así mismo se ejecutó el análisis multivariado de las variables estadísticamente significativas donde se puede observar resultados afines a nuestra investigación con un OR en 25,064 y un valor de p <0,001, demostrando de esta manera ser un predictor útil para la discriminación entre ambos grupos en nuestro medio.

En el año 2009 Pacheco et al reportó que la gravedad de la pancreatitis aguda fue influenciada por la edad (OR: 1,02; CI 95%: 1,01-1,04, valor de p: 0,001)¹¹, sin embargo esto no se cumple en nuestro estudio donde luego de un análisis multivariado a todas las variables estadísticamente significativas del análisis bivariado no se encontró significancia estadística en edad >60 años como factor pronóstico de severidad (OR: 0,735, IC 95%: 0,202-2,679; valor de p: 0,641). Resultados similares se observa en un estudio realizado en el 2018 por Roulin et al. donde no se observaron diferencias en cuanto a la gravedad clínica y radiológica de la pancreatitis aguda en ancianos con respecto a jóvenes (valor de p: 0,210)¹².

En nuestra investigación un IMC ≥25 kg/m², fueron estadísticamente significativos (OR: 2,08; IC 95%:1,02- 4,21; valor p: 0,040), y esto se respalda con diversos estudios publicados, ya que la obesidad es uno de los más importantes factores pronósticos negativos de severidad e incrementa el riesgo tanto de complicaciones locales como sistémicas. De acuerdo con Fei Y et al en el 2017, el análisis univariable confirmó que el IMC está significativamente asociado con la gravedad de la PA con un OR de 0,917; IC 95%: 0,682- 1,733, valor de p: 0,01120. Igualmente en un estudio publicado en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión por Guzmán en el 2012, de 16 pacientes con pancreatitis severa, 14 pacientes tuvieron un IMC > 25. (p = 0,03; OR = 4,39)¹³. La relación entre la obesidad y el desarrollo de pancreatitis aguda severa se debe a que los pacientes obesos tienen un estado proinflamatorio crónico que puede predisponerlos a una mayor respuesta inflamatoria si desarrollan una pancreatitis aguda. La hipótesis que sustenta esta evidencia resulta de dos estudios que muestran el incremento de niveles de proteína C reactiva y citokinas proinflamatorias (IL- 1b, IL-6 e IL8) en pacientes obesos con pancreatitis aguda comparado con pacientes no obesos¹³

Respecto al nivel de glucosa sérico no se encontró significancia estadística en nuestro estudio (OR: 2,50; IC95%: 0,95-6,58; valor p: 0,058), a pesar de que en un estudio del 2015 publicado por Speranskaya reporta que la glucemia >200 al ingreso se relaciona con el grado de severidad de la pancreatitis (p < 0,001)¹⁴. Son necesarios más estudios para confirmar estos hallazgos y evaluar si un mejor control de la glicemia durante el ingreso influye en la evolución hospitalaria de la pancreatitis.

El hematocrito ha sido descrito en una serie de estudios como un posible marcador de severidad en pancreatitis aguda. Fisiopatológicamente, en los casos severos existe una redistribución de fluido intravascular hacia un tercer espacio como consecuencia del proceso inflamatorio mediado por la activación de una cascada inflamatoria, la cual se suma a un proceso local secundario a un incremento de la liberación de enzimas pancreáticas. Por tanto, la detección de esta reducción del volumen intravascular puede asociarse a la severidad del cuadro. Chavarría et al. publica en su trabajo que el valor de hematocrito promedio en el grupo catalogado como leve fue de 38,40% mientras que en el grupo de pacientes severos el promedio obtenido es 39,78% con un valor de p igual a 0,182 siendo por tanto una diferencia no significativa¹⁰. Sin embargo, en el presente estudio se obtuvo que un hematocrito > 40% presentaron 4,17 veces la probabilidad de desarrollar una PAMS Y PAS a diferencia de los que obtuvieron un hematocrito <40% (OR: 4,17; IC 95%: 2,07-8,39; valor p: <0,001). De la misma forma, Sánchez en el 2015 demostró que el hematocrito es un buen predictor de severidad de pancreatitis aguda con un valor p de 0,012¹⁵.

La presencia de derrame pleural, un signo fácil de demostrar, se ha reportado en varios trabajos científicos como un factor pronóstico adecuado. Sin embargo, en estos trabajos la presencia de derrame pleural se investigó con distintos métodos radiológicos y en población heterogénea con diferentes etiologías de su pancreatitis. Además, en esos trabajos no se compara la exactitud pronóstica de la presencia de derrame pleural con los sistemas pronósticos de criterios múltiples tradicionales. En nuestro estudio, como resultado del análisis bivariado se obtuvo un OR de 7,78 con un IC 95% entre 3,70-16,35 y un valor de p <0,001, siendo esto similar al estudio publicado por Ocampo et al (2008) donde el derrame pleural evaluado por ecografía presentó valores superiores de exactitud pronóstica en la predicción de complicaciones sistémicas (OR: 6,3 IC95%: 2,85-14)¹⁶. Asimismo, León C. en su trabajo de investigación encontró que el 100% de los pacientes con pancreatitis severa presentaron derrame pleural¹⁷.

CONCLUSIONES

En nuestro estudio se determinó que el derrame pleural es más frecuente en los pacientes con pancreatitis aguda severa y junto a la escala de APACHE se asociaron significativamente, siendo los mejores predictores de severidad de la enfermedad.