INTRODUCCIÓN
La macrosomía fetal se define como un peso al nacer igual o mayor a 4 000 g o, en algunos contextos, un peso mayor de 4 500 g; aunque las conductas clínicas deberían tomarse a partir de los 4 000 g1,2. Se sabe que la macrosomía fetal está asociada con una serie de complicaciones maternas y perinatales, como infección, hemorragia posparto, parto prolongado, desgarros perineales de grado alto, parto por cesárea, accidentes anestésicos y eventos tromboembólicos3. Según el Colegio Americano de Obstetras y Ginecología (ACOG), los fetos macrosómicos tienen un mayor riesgo de asfixia perinatal, aspiración de meconio, fractura de clavícula, lesión del plexo braquial y distocia de hombros4.
Aunque su prevalencia varía entre diferentes razas y diferentes grupos étnicos, afecta aproximadamente entre el 6 y 10% de todos los recién nacidos1,3. Un trabajo hecho por la Organización Mundial de la Salud en el año 2014 y 2015 reporta que en la región de Sudamérica, 7,6% de todos los neonatos nacieron macrosómicos5. Asimismo, un estudio publicado el 2017 en el Perú encontró que la prevalencia global de macrosomía fue de 5,3%; el cual es un porcentaje relativamente menor al encontrado a nivel mundial, sin embargo, lleva consigo muchas condiciones mórbidas ya explicadas previamente6. Se sabe que la insulina materna es la principal hormona responsable del crecimiento fetal intrauterino. Durante el embarazo, la irregularidad de los niveles de glucosa en la sangre posprandial materna y la secreción excesiva de insulina, especialmente en el segundo y tercer trimestre, pueden causar macrosomía fetal7. El estudio de hiperglucemia y resultados adversos del embarazo (HAPO) identificó una relación continua entre la glucosa materna y el aumento de peso al nacer8. Una revisión sistemática por Falavigne et al.9informó que el tratamiento de la diabetes mellitus gestacional (DMG) fue eficaz para reducir las tasas de macrosomía, preeclampsia y distocia de hombros. Por lo tanto, el riesgo de macrosomía fetal debe considerarse durante la atención prenatal para mujeres embarazadas con diabetes mellitus pregestacional o gestacional. Así también, existen otros factores que han demostrado estar relacionados con la incidencia de macrosomía fetal, como lo es el perfil lipídico, principalmente los triglicéridos y los niveles de colesterol HDL10,11. Así como también la obesidad materna, que está relacionada con un mayor peso al nacimiento. Sin embargo, la mayoría de estudios que exploran estas relaciones fueron hechos en otros países distintos al nuestro, haciendo falta explorar estas relaciones en poblaciones como la nuestra. Es por ello que el objetivo de este estudio fue identificar cuáles son las características maternas asociadas al diagnóstico de macrosomía fetal en el Hospital Sergio E. Bernales (HNSEB) de enero a diciembre del 2018.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, analítico, retrospectivo, de casos y controles. La población estuvo conformada por puérperas con recién nacidos macrosómicos. Para el tamaño muestral se consideró una fórmula para estudios de casos y controles con un nivel de confianza de 95%, poder estadístico de 80% y odds ratio igual a 2,02. El tamaño de la muestra estuvo conformado por 133 casos (puérperas con recién nacidos macrosómicos) y 399 controles (puérperas con recién nacidos no macrosómicos). Se incluyeron a las puérperas cuyos controles médicos durante la gestación y atención del parto se realizaron en el Hospital Sergio E. Bernales durante el periodo de estudio. Los criterios de exclusión fueron tener historias clínicas con letra ilegible e información incompleta.
Se plantearon las siguientes variables: la edad de la madre, sexo del hijo, diabetes gestacional, diabetes pregestacional, embarazo postérmino. Para recolectar la información se solicitó a la Oficina de Apoyo a la Docencia e Investigación del Hospital Sergio Bernales, la autorización correspondiente, posteriormente se coordinó con la Oficina de Estadística para poder tener acceso a las historias clínicas.
Los números de historias clínicas se localizaron en el libro de registro de hospitalización del servicio de ginecología del Hospital Sergio E. Bernales en el año 2018. Posteriormente, se creó una base de datos electrónica, en el programa Microsoft Excel 2016, para seleccionarnos según técnica de muestreo. La técnica de recolección de datos fue la documentación. Se diseñó una ficha de datos para la recolección.
Se tomó una muestra de 133 casos de recién nacidos con macrosomía en una población 4 363 puérperas de enero a diciembre del 2018 en el hospital Sergio Bernales. En este estudio se incluyeron la totalidad de los pacientes, los cuales cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión.
Para buscar la asociación entre variables se hallaron los OR con sus respectivos intervalos de confianza al 95%, usando regresión logística, se consideró un valor p como significativo si es que este fue menor a 0,05. El proyecto de investigación obtuvo la autorización del hospital nacional Sergio E. Bernales y de la Universidad Ricardo Palma para su realización.
RESULTADOS
Del total de la muestra evaluada, se observó que en relación a la variable edad, su media fue de 27,01 años con una desviación estándar de 6,74, con un predominio del grupo etario en los pacientes menores de 35 años de edad con un 83,3%. Además, se puede observar que las gestantes multíparas fueron las que predominaron con 64,8% del total. Con respecto al sexo del recién nacido, predominó el sexo femenino con 51,1%. La media de edad fue de 27,01± 6,74 años y el IMC promedio fue de 26,23 ± 4,52 Kg/m2. La siguiente variable estudiada fue la edad gestacional, donde predomino el grupo de gestantes a término con un 90,0 %, además se puede observar que en la variable culminación de gestación, predomino la cesárea con un 50,2%. Esta y otras características se pueden observar en latabla 1.
Variables | Frecuencia | Porcentaje | |
Edad | |||
≥ 35 años (años) < 35 años (no añosa) | 78 443 | 14,7 83,3 | |
Sexo del recién nacido | |||
Femenino Masculino | 272 260 | 51,1 48,9 | |
Macrosomía | |||
No macrosómico Macrosómico | 399 133 | 75,0 48,9 | |
Peso del recién nacido | |||
Macrosómico Bajo peso al nacer normal | 133 29 370 | 25,0 5,5 69,5 | |
Ganancia de peso | |||
Bajo Normal Exceso | 190 201 141 | 35,7 37,8 26,5 | |
Hemoglobina | |||
Sin anemia Anemia | 354 178 | 66,5 33,5 | |
Edad gestacional | |||
Post termino A termino Pretérmino | 11 479 42 | 2,1 90,0 7,9 | |
Culminación de gestación | |||
Parto vaginal Cesárea | 265 267 | 49,8 50,2 | |
Grado de instrucción | |||
Primaria Secundaria Superior | 38 394 100 | 7,1 74,1 18,8 |
De acuerdo con el análisis bivariado, los factores de riesgo asociado a macrosomía fetal fueron edad de la madre, el sexo del recién nacido, la ganancia de peso baja, la ganancia de peso excesiva, embarazo post termino, diabetes pregestacional y diabetes gestacional. Los respectivos OR y valores de p se pueden ver en latabla 2.
Variables | Macrosomía | OR | IC 95% | Valor de p | ||||
Si | No | |||||||
N=133 | % | N=399 | % | |||||
Gestante añosa (≥ 35 años) | 27 | 20,3 | 51 | 12,8 | 1,7 | 1,0-2,9 | 0,034 | |
Sexo del recién nacido masculino | 80 | 60,2 | 180 | 45,1 | 1,83 | 1,2 - 2,7 | 0,003 | |
Ganancia de peso excesiva* | 55 | 51,4 | 86 | 36,6 | 1,833 | 1,154 - 2,911 | 0,010 | |
Embarazo Postérmino | 9 | 7,0 | 2 | 0,6 | 13,613 | 2,901 - 63,891 | <0,001 | |
Diabetes pregestaciona | 10 | 7,5 | 15 | 3,8 | 2,081 | 0,912 - 4,752 | 0,076 | |
Diabetes gestacional | 17 | 12,8 | 10 | 2,5 | 5,7 | 2,5 - 12,7 | <0,001 | |
IMC ≥ 25 Kg/m2 |
*El grupo comparación fueron las madres con ganancia de peso normal
En latabla 3se puede observar que, al realizar el análisis multivariado, se obtiene que las variables de sexo del recién nacido, ganancia de peso excesiva, embarazo postérmino y diabetes gestacional fueron las que tuvieron una asociación estadísticamente significativa, mientras que la edad de la madre e IMC en exceso fueron no estadísticamente significativas.
Variable | OR | IC 95% | P Valor |
Gestante Añosa (≥ 35 años) | 1,510 | 0,773 -2,950 | 0,228 |
Sexo del Recién Nacido | 1,822 | 1,082 - 3,067 | 0,024 |
Ganancia de Peso excesiva | 1,871 | 1,104 - 3,171 | 0,020 |
Embarazo Postérmino | 16,043 | 1,795 - 143,377 | 0,013 |
Diabetes Gestacional | 7,620 | 2,506 - 23,171 | <0,001 |
IMC mayor o igual a 25 Kg/m2 | 0,740 | 0,403 - 1,358 | 0,331 |
DISCUSIÓN
La macrosomía es una complicación obstétrica. Los informes anteriores han demostrado que los recién nacidos macrosómicos tienen un mayor riesgo de desarrollar hipertensión, obesidad y diabetes mellitus tipo 2 en la edad adulta5. En un estudio, realizado por Ismael, en Ica en el año 2016 encontró una prevalencia de 5% en macrosomía fetal12. En el año 2016, en México reportaron una incidencia de 5,4%13. Mientras que Quiroz14, en nuestro país, en el hospital María Auxiliadora, encontró una incidencia de 9,83% en ese mismo año. Valores similares a lo encontrado en el presente estudio.
La edad materna mayor a 35 años en mujeres que tuvieron un hijo o hija con macrosomía fetal tuvo cerca del doble de riesgo de desarrollar macrosomía fetal, resultados estadísticamente significativos sólo en el análisis bivariado, mas no en el multivariado. En un estudio realizado en Turquía, reportaron que las mujeres con edad mayor a 35 años tenían 1,5 veces más riesgo de desarrollar macrosomía fetal, siendo también significativo; en ambos estudios los valores son muy similares15
En un estudio realizado por Córdova con un diseño de caso y controles realizado en el Centro Médico Naval el año 2017 encontró que el 63% de los recién nacidos macrosómicos fueron de sexo masculino, con un OR de 2,02 y un valor p =0,02716; para nosotros, el recién nacido de sexo masculino tuvo un OR similar, ligeramente mejor, siendo su relación con macrosomía fetal estadísticamente significativa, lo que nos indica que el género masculino actúa como un factor de riesgo para la presentación de macrosomía fetal. La ganancia de peso excesiva estuvo en más de la mitad de mujeres con un hijo que tuvo macrosomía fetal, con un riesgo cercano al doble de desarrollar esta enfermedad; relación que se mantuvo al hacer el análisis multivariado. Estos resultados concuerdan con el estudio realizado en el hospital San José del año 2017 por Alva, en el que este factor tuvo un OR de 1,42 y un valor de p significativo, por lo cual sería un factor de riesgo para macrosomía.17.
La edad gestacional postérmino represento un factor de riesgo para macrosomia fetal, en el análisis bivariado y en el análisis multivariado. Este resultado es similar al encontrado en un estudio realizado por Leda en el país de Paraguay, donde se encontró que el embarazo postérmino presentó un OR de 14,7 veces más riego de desarrollar macrosomía con un p menor de 0,001, siendo estadísticamente significativo19. Así también, un IMC en exceso fue un factor de riesgo para macrosomia fetal, que sin embargo no mantuvo esta asociación en el análisis multivariado. Resultado que contrasta lo encontrado en un estudio realizado en el servicio de neonatología del hospital San José en el 2017 por Alva, quien encontró que el IMC estuvo presente en 60,7% de los casos de macrosomía fetal y tuvo un OR 1,97 veces más riego de desarrollar macrosomía y con un valor de p estadísticamente significativo20. En otro estudio realizado en el Hospital Vitarte realizado entre enero y julio del año 2018 por Arroyo se encontró un OR de 7,22 veces más riesgo de presentar macrosomía fetal, con un p estadísticamente significativo17.
La presencia de diabetes pregestacional no represento un factor de riesgo de macrosomia fetal, resultado análogo al del estudio realizado en el Hospital Regional Guillermo Díaz de la Vega durante enero del 2016 y febrero del 2018 por Midward, que encontró un OR mayor a 1 y un p=5,754; corroborando que no existe correlaciones significativas, entre ésta patología materna y la macrosomía del recién nacido20. Sin embargo, la presencia de diabetes gestacional si fue un factor de riesgo para macrosomía fetal, en el análisis bi y multivariado. Lo cual concuerda con lo encontrado en un estudio realizado en el Centro Médico Naval por Verastegui en el año 2014 encontrando un OR de 2,5 y un p=0,027; siendo estadísticamente significativo. Esto podría explicarse debido a que los hijos de madres diabéticas sufren un efecto anabolizante debido al hiperinsulinismo fetal8.
Las limitaciones del presente estudio constituyen la no medición de las variables sociodemográficas y los valores de laboratorio como glucosa en ayunas, hiperinsulinemia o hipertrigliceridemia. Sin embargo, los resultados presentados permiten diseñar intervenciones para prevenir esta patología en nuestro medio.