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Revista de la Facultad de Medicina Humana

versión impresa ISSN 1814-5469versión On-line ISSN 2308-0531

Rev. Fac. Med. Hum. vol.20 no.1 Lima ene./mar. 2020

http://dx.doi.org/10.25176/rfmh.v20i1.2551 

Articulo original

Tratamiento de nevus de Ota con láser Q-switched Alexandrita de 755 nm

Julio Cesar Negron Beuzeville1 

Edmundo Saco M.2 

Iván Hernández P.3  4 

1Clínica Lederma.

2Clínica D´Laser.

3Instituto Peruano de Ingeniería Celular y Manufactura Tisular - INGECEL.

4Instituto de Investigación en Ciencias Biomédicas, Facultad de Medicina - Universidad Ricardo Palma.

RESUMEN

Introducción

: El nevus de Ota es un hamartoma melanocítico dérmico benigno de aspecto macular, mal delimitado y en parche de color negrogrisáceo que generalmente afecta unilateralmente la primera y segunda rama del trigémino.

Objetivo

: Evaluar la eficacia, seguridad y los eventos adversos ocasionados por la aplicación de láser Alexandrita de 755 nm para el tratamiento del nevus de Ota.

Métodos

: Se trata de una serie de casos realizado entre enero del 2017 y diciembre 2018 con una muestra de 10 pacientes con una media de 29 años (de 16 a 40 años) y con diagnóstico clínico de nevus de Ota (NO) unilateral. Todos ellos con fototipo de piel tipo IV, tratados en la clínica de la piel. Se utilizó el láser Alex Trivantage Candela Q-switched Alexandrita de 755 nm con parámetros definidos de energía de de 6 j/cm2, frecuencia de 3hz y spot de 3mm. Los pacientes incluidos en este trabajo firmaron el consentimiento informado que incluye el uso de su registro fotográfico para fines científicos. Así mismo, el estudio fue autorizado por el comité de ética institucional. Se incluyeron a pacientes mayores de edad con diagnóstico de NO sin antecedentes de tratamiento para el mismo. Se excluyeron pacientes en tratamiento con retinoides orales, infecciones activas o lesiones sospechosas de malignidad, pacientes embarazadas o en periodo de lactancia y pacientes que no aceptaron el consentimiento informado.

Resultados

: La media de edad fue de 29 años., Los pacientes que completaron el tratamiento no presentaron repigmentación en la lesión tratada y el índice de satisfacción fue aceptable. Se observó que el promedio de sesiones para obtener resultados favorables varió entre 8 y 10 aplicaciones. Dentro de los efectos adversos más importantes resalta la hiperpigmentación postinflamatoria y la eliminación del estrato superficial de la piel post láser. Todos fueron controlados sin dejar lesiones residuales permanentes.

Conclusión

: El láser Q-switched Alexandrita de 755 nm es una tecnología efectiva para lograr un alto grado de despigmentación en el tratamiento del nevus de Ota y puede ser considerado como un tratamiento de primera línea para el manejo de esta patología.

Palabras Clave: Alexandrita láser 755 nm; Nevus de Ota; Q-switched; Lesiones pigmentarias congénitas; Nevus congénito facial

INTRODUCCION

El nevus de Ota (NO) es llamado así debido al que el dermatólogo japonés Ota, fue el primero en describir la entidad en 1936.1Se trata de un hamartoma melanocítico dérmico benigno que se presenta a nivel facial, con predominio periorbitario, frontal, temporal, nariz y área ocular, pudiendo comprometer esclera, conjuntiva, cornea, e inclusive retina.2Es una formación de aspecto macular mal delimitado en parche de color negrogrisáceo, que afecta la primera y segunda rama del trigémino.3Aproximadamente el 90% de los casos del NO son unilaterales.

Se manifiesta desde la infancia como una hiperpigmentación que aumenta progresivamente en tamaño e intensidad de color hasta la pubertad.4Aunque pueden estar presentes en un 1% de los neonatos, suelen iniciar su aparición a partir de los 6-12 meses e ir aumentando en número y tamaño hasta alrededor de los 25 años.5

El NO puede presentarse en todas las razas, pero es más común en asiáticos,6afecta al 0.5% de la población mundial y su presentación es mayor en mujeres con una frecuencia de 1 a 5.7

La etiopatogenia de esta melanocitosis dérmica es desconocida. Se han propuesto diferentes teorías, pero ninguna es totalmente satisfactoria. Hori Y. y Cols,8ya desde el año 1984, proponían que su origen podría ser atribuido a dos posibles mecanismos: al descenso o migración de los melanocitos desde la epidermis o del bulbo piloso hacia la dermis o la reactivación de melanocitos dérmicos preexistentes, desencadenado por mecanismos inflamatorios o degenerativos. También, se ha propuesto que podría existir una influencia hormonal, ya que, por ejemplo, la aparición del NO es más típica en la pubertad.9 Los melanocitos están regidos por hormonas producidas a nivel de la hipófisis anterior, glándulas suprarrenales y ovarios además de los mecanismos en común de sus precursores. El diagnostico se realiza en consultorio, siendo pocas veces necesario la biopsia para la confirmación diagnóstica10(Tabla 1).

Tabla 1.  Clasificación del NO en función de la extensión de las lesiones  

Clasificación Características de presentación
Tipo I Pequeño: Órbitopalpebral y/o zigomático.
Tipo II Intermedio: Afecta las regiones orbitaria, zigomática y nasal.
Tipo III Extenso: Afecta la región de la primera y segunda ramas del nervio trigémino.
Tipo IV Bilateral.

Adaptado de: Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento. Mc Graw Hill. 6a Ed.

Los tratamientos actuales buscan mejorar la apariencia de los pacientes. El camuflaje es un tratamiento efectivo para mejorar la coloración y el tamaño. La crioterapia busca suprimir la función de los melanocitos a nivel epidérmico y destruir los melanocitos dérmicos. La dermoabrasión remueve la melanina de la epidermis y de la dermis superficial. Un método que actualmente ya no es indicado es la microcirugía, porque crea una cicatriz superficial.11

El láser ha revolucionado el tratamiento del NO. Para tratar estas lesiones, se han desarrollado láseres específicos de pigmento, entre los cuales se encuentran: el láser Ruby Q-switched (694 nm), el Alexandrita Q-switched (755 nm), el Neodymium:Yttrium- Aluminum-Garnet (1064 nm y 532 nm), láser colorante pulsado (510 nm), láser vapor de cobre (578 nm). El láser Alexandrita Q-switched (755 nm) se basa en la fototermólisis selectiva que provee energía alta con pulsos de corta duración, que permiten crear una destrucción selectiva de los melanocitos.

Golberg y cols,12fueron los primeros en reportar el uso de Q-switched Ruby para el tratamiento de NO. La eficacia de este tratamiento fue luego respaldada en un estudio que involucró 114 pacientes tratados con este láser.13El efecto colateral fue la hiperpigmentación. Debido a que el NO mayormente se presenta en individuos con piel pigmentada, se debe tener cuidado al seleccionar la modalidad del láser y la fluencia para minimizar la lesión de los melanocitos no lesiónales.14

A comparación del láser Q-switched Ruby; el láser Q-switched Alexandrita tiene longitudes de onda más largas y es menos absorbido por la melanina, lo que evita el daño a la epidermis y permite una penetración más profunda;15en consecuencia, puede selectivamente remover la pigmentación epidérmica y dérmica, por lo cual es ideal para el tratamiento de lesiones profundas como ésta, motivo de estudio.

Debido a ello, el objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia, la seguridad y los efectos adversos en el tratamiento de NO con el láser Q-switched 755 nm Alex Trivantage - Candela.

MÉTODOS

Se trata de una serie de casos realizado entre enero del 2017 y diciembre 2018 con una muestra de 10 pacientes con una media de 29 años (de 16 a 40 años) y con diagnóstico clínico de nevus de Ota (NO) unilateral. Todos ellos con fototipo de piel tipo IV, tratados en la clínica de la piel. Se utilizó el láser Alex Trivantage Candela Q-switched Alexandrita de 755 nm con parámetros definidos de energía de de 6 j/ cm2, frecuencia de 3hz y spot de 3mm. Los pacientes incluidos en este trabajo firmaron el consentimiento informado que incluye el uso de su registro fotográfico para fines científicos. Se incluyeron a pacientes mayores de edad con diagnóstico de NO sin antecedentes de tratamiento para el mismo. Se excluyeron pacientes en tratamiento con retinoides orales, infecciones activas o lesiones sospechosas de malignidad, pacientes embarazadas o en periodo de lactancia y pacientes que no aceptaron el consentimiento informado.

Los registros fotográficos se dieron con una cámara Canon T3i bajo los mismos parámetros técnicos fotográficos al iniciar el tratamiento. A todos ellos se les aplico anestesia tópica en el área a tratar y se ocluye con plástico film por 30 min. Luego se procedió a la aplicación del láser en el área de lesión. Posteriormente se colocaron packs fríos por 5 minutos y luego mupirocina en crema con betametasona de manera tópica. Como prescripción médica se indicó cremas con gentamicina / clotrimazol / betametasona cada 8 horas por 3 días, bepanthen (crema) cada 8 horas por 15 días, el 4to día se inició Isdin Ultra 90 (fotoprotector) de aplicación condicional a exposición y con horas referenciales 9am, 12 pm y 3pm por 30 días.

En todos los pacientes se evaluaron variables como; tamaño de la lesión, frecuencia y número de sesiones, si completó o no el tratamiento, así como efectos secundarios. Para evaluar el resultado del tratamiento se creó una escala en la cual se valoró la apreciación del paciente y la valoración del médico. Ésta escala solo muestra finalmente la valoración del cambio de acuerdo con la pigmentación, con lo cual se estimó si el tratamiento fue efectivo o no. Para ello se desarrolló una tabla cualitativa sencilla para el paciente y el operador, la cual contenía las variables de estudio y sus características incluyendo la reducción del tamaño de la lesión; la mejora en la pigmentación; la presencia de efectos colaterales (hiper o hipopigmentación) y la valoración de la lesión (depigmentación ó no)

En caso de presentarse hiperpigmentación post aplicación, se les recomendó la aplicación tópica de una fórmula magistral de Ácido Kojico 2%, Ácido Mandélico 5%, triamcinolona 0,025% de uso nocturno. De presentarse irritación a esta fórmula, se le indicó aplicación de paños con manzanilla fría de 3 a 5 minutos, cada 6 horas, durante 5 días. En casos de irritación intensa, se procedió a aplicar cada 12 horas una formulación con betametasona 0,05% durante 3 días. Una vez superado este episodio, se reinició el uso de la formulación despigmentante de forma inter diaria, hasta la siguiente sesión de láser de acuerdo a protocolo.

RESULTADOS

Todos los pacientes atendidos fueron de sexo femenino, con fototipo IV, siendo el grupo etareo de 20 a 30 años el más representativo con 6 pacientes. Las áreas afectadas en todos los pacientes tratados se localizaron unilateralmente en pómulo y mejilla. Tres de los pacientes presentaban compromiso conjuntival y nasal (Figura 1). La mayoría de pacientes presentaron compromiso de dos o más localizaciones.

Figura 1.  Detalle de áreas afectadas en relación a los casos presentados 

5 pacientes presentaban una lesión grande, mayor a 10cm; 4 pacientes lesión de tamaño mediano < de 10cm y > de 5cm; solo 1 paciente presentó una lesión menor a 5 cm.

Por diferentes motivos, se generaron diversas frecuencias de sesiones y solo 4 pacientes respetaron lo acordado en cuanto al tiempo indicado entre sesiones de cada 30 días; 3 pacientes tuvieron frecuencia entre sesiones de 60 días; el resto, uno asistió cada 45 días, otro cada 90 días y el último cada 120 días.

6 pacientes concluyeron de manera satisfactoria el tratamiento y 4 pacientes lo abandonaron a la 7ma sesión por diversos motivos, siendo el principal, la aparición de efectos colaterales y que, según la escala de valoración, no evidenciaban mejoría en su lesión.

Los pacientes que completaron el tratamiento fueron los que tuvieron de 8 a más sesiones y se evidenció que el tratamiento resultó satisfactorio a partir de la 8va sesión. El 70% de pacientes presentó efectos colaterales, sin embargo, solo el 20% de este grupo no culminó el tratamiento; estos pacientes presentaron frecuencias de aplicación de láser cada 30 días y cada 120 días.(Tabla 2)

Tabla 2.  Frecuencia de sesiones, número de sesiones, abandono y efectos colaterales.  

Caso Frecuencia sesiones Número de sesiones Completo tratamiento Efectos Colaterales
1 60 días 10 SI SI
2 30 días 10 SI SI
3 60 días 8 SI SI
4 120 días 5 NO SI
5 60 días 9 SI NO
6 45 días 8 SI SI
7 30 días 6 NO NO
8 30 días 5 NO SI
9 90 días 6 NO NO
10 30 días 10 SI SI

Figura 2.  Paciente mujer de 22 años. La frecuencia de sus sesiones fue de 60 días y se realizaron 10 sesiones en total. Presentó efectos colaterales de hipopigmentación. No necesitó uso de despigmentante. A) Antes y B) Después del tratamiento. 

Figura 3.  Paciente mujer de 32 años. La frecuencia de sus sesiones fue de 60 días, se realizaron 8 sesiones en total. Presentó efectos colaterales de pigmentación post inflamatoria y necesitó despigmentante entre sesiones. A) Antes y B) Después del tratamiento. 

Figura 4. Paciente mujer de 29 años. La frecuencia de sus sesiones fue de 60 días, se realizaron 9 sesiones en total. No presentó efectos colaterales. A) Antes y B) Después del tratamiento 

Figura 5. Paciente mujer de 29 años. La frecuencia de sus sesiones fue de 60 días, se realizaron 9 sesiones en total. No presentó efectos colaterales. A) Antes y B) Después del tratamiento 

DISCUSIÓN

Existen múltiples tratamientos con la intensión de minimizar el impacto psicológico en los pacientes, pero además de ser poco eficaces, pueden formar cicatrices inestéticas que agravan aún más el problema.11El láser ha revolucionado el tratamiento para estas lesiones, siendo el Q-switched el concepto de fototermólisis selectiva, el que genera mejores resultados a largo plazo. Esto ha hecho que se convierta en el tratamiento de elección para lesiones como el NO16.

Se hace evidente en este fototipo de piel que los efectos colaterales se presentan con facilidad, pero ha sido posible comprobar que las áreas de tratamiento despigmentadas no vuelven a pigmentarse; siempre y cuando el paciente tome las medidas de cuidado apropiadas, en caso contrario puede presentar lesiones hiperpigmentadas.

Los pacientes que completaron el tratamiento y siguieron las indicaciones no presentaron repigmentación en la lesión tratada, por lo cual el índice de satisfacción fue aceptable.

El número de sesiones es relativo en cada paciente, sin embargo, se ha evidenciado que el promedio para obtener resultados favorables varía entre 8 y 10 sesiones. El resultado a largo plazo (20 meses) es el mismo que se aplicó cada 30 días y cada 60 días.

Lo importante es que se pudo comprobar que la frecuencia de sesiones no alteró el resultado final de despigmentación y/o la aparición de efectos colaterales. En caso aparezcan lesiones colaterales recomendamos distanciar el periodo entre sesiones e iniciar protocolo de despigmentación (solo por las noches) con ácido kojico 2%, ácido modélico 5%, triamcinolona 0,025%, la cual disminuye la posibilidad de aparición de lesiones permanentes hiperpigmentadas.

Sugerimos ampliar el universo de estudio en futuras investigaciones y contrastar los resultados, pudiendo colocar a esta tecnología lumínica como terapia de primera línea de este inesteticismo a veces incapacitante psicológicamente.

Los pacientes que han concluido el tratamiento mostraron alto grado de satisfacción por el aclaramiento de su lesión y una notable mejoría en su estado emocional. Esto fue comprobado durante una conversación con cada uno de los pacientes, quienes indicaron no tener ahora motivos para esconder su rostro en actividades sociales.

CONCLUSIONES

El láser Q-switched Alexandrita de 755 nm aplicado con un mínimo 8 sesiones en un lapso no menor a 30 días con una intensidad de 6 J/cm2 fue una terapia efectiva en casos de Nevus de Ota, logrando un alto grado de despigmentación. Por lo tanto, debería considerarse como tratamiento de primera línea para el manejo de esta patología.

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Financiamiento: Autofinanciado

Recibido: 08 de Agosto de 2019; Aprobado: 03 de Noviembre de 2019

Correspondencia: Julio Negrón. Dirección: Calle Morisot 121 - San Borja, Lima - Perú. Teléfono: +1923144951 Correo electrónico:julionegron@clinicalederma.pe

Contribuciones de autoría: Los autores manifiestan no tener ningún interés comercial en los productos o aparatos reseñados en el presente trabajo

Conflicto de interés: Los autores declaran no tener conflicto de interés en la publicación de este artículo

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