INTRODUCCIÓN

La reducción de la mortalidad infantil, continúa siendo un objetivo social muy importante del desarrollo sostenible para todos los países del mundo, por lo que ha sido un componente muy importante del objetivo del desarrollo del milenio 4 (ODM) establecido en 1990, referido a la reducción de la mortalidad de la niñez (menores de 5 años) en 2/3. Es importante también destacar que el derecho del niño a la salud significa la disminución de las desigualdades injustas y evitables en correspondencia con el objetivo de salud para todos, de acuerdo a lo planteado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y otras instituciones¹.

Asimismo el documento del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) Estado de la Infancia en América Latina y el Caribe 2008 llama la atención sobre la desigualdad en la salud en esta región, la cual afecta de manera especial a la infancia y señala que el acceso desigual a la atención sanitaria y los resultados desiguales en materia de salud es un reflejo de factores de mayor alcance como el medio ambiente, el origen étnico, el nivel de ingresos, el nivel educativo y el género². En el Perú, el informe de la la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar Endes 1991, 1992 señalaba que la mortalidad infantil alcanzaba a 55 por 1000 nv³y para la Endes 2013 era ya de 16 por 1000 nv⁴, evidenciándose con estos datos no solo la reducción de dicha mortalidad, sino también que el Perú, ya había logrado en términos promediales la meta planteada de su reducción para el 2015, como parte del objetivo de desarrollo del milenio (ODM) 4⁵.

Los resultados de este estudio pueden contribuir a un mejor conocimiento del cumplimiento del objetivo 4 ODM (reducción en 2/3 de la Mortalidad en la Niñez para el 2015), según condición socioeconómica y por consiguiente en la reducción de su desigualdad, esto a su vez contribuye a definir mejores estrategias y políticas para reducir la desigualdad en salud.

Es en base a las consideraciones señaladas que este trabajo de investigación, se planteó el siguiente objetivo: Definir la factibilidad de la determinación de la desigualdad en la Mortalidad Infantil según nivel educativo de la madre y según quintil de riqueza en ese periodo considerando el nivel de precisión de dichas estimaciones.

MÉTODOS

El estudio es de tipo cuantitativo y observacional ya que utiliza la información estadística proporcionada por las encuestas ENDES del Instittuo Nacionall de Estadistica e Informatica (INEI) y no ha existido intervención del investigador sobre las unidades de estudio. Asimismo el diseño fue transversal en base a encuestas repetidas para estudiar la Mortalidad Infantil. La información, se obtuvo de las bases de datos disponibles de las ENDES 1991-1992, 1996, 2000, 2008 y 2013. En estas encuestas utilizan los datos proporcionados por la madre, en la que se hace un seguimiento en el tiempo de la salud de cada uno de sus hijos (incluyendo la eventualidad de su fallecimiento), así como de los factores sociales (nivel de educación de la madre y datos para determinar el quintil de riqueza) e intervenciones en salud.

La población objetivo para este estudio estuvo conformada por todos los hijos de las mujeres de 15 a 49 años hasta antes de cumplir el año de edad, hayan fallecido o no, periodo de estudio (1991-2013), este grupo es parte de la población objetivo de las encuestas ENDES 1991-1992, 2000, 2008 y 2013. Cada una de estas muestras en las encuestas es probabilística, de áreas, estratificada, multietápica (bietápica o trietápica) y auto ponderada, sin reemplazo³.

Para el cálculo de las tasas de mortalidad infantil del estudio, se ha utilizado el mismo método empleado en las encuestas ENDES, explicado en el documento Guide to DHS Statistics de Rutstein S.O. y Rojas G. Demographic and Healt Surveys. ORC Macro 2006⁶. La tasa de mortalidad infantil utilizada corresponde al número de muertes ocurridas en el primer año de vida por 1000 nacidos vivos (nv). En este documento se indica también que este método, denominado directo por utilizar la información de la madre sobre la eventual muerte de su niño(a), es aplicado usando la modalidad de tabla de vida de cohorte sintética en la cual las probabilidades de morir de pequeños segmentos de edad (basados en la experiencia de mortalidad de una cohorte real), son combinadas para calcular la mortalidad en los grupos de edad más comunes. El programa informático (software) utilizado en este estudio para el cálculo de la Mortalidad Infantil es el mismo programa utilizado por el INEI para el cálculo de la mortalidad infantil de la encuestas ENDES, el “IBM SPSS STATISTICS”.

De otro lado, para el nivel socio económico se utilizó el nivel educativo de la madre y el quintil de riqueza. La variable nivel de educación de la madre (de tipo ordinal) se ha categorizado de la misma manera que en la encuesta: sin educación, primaria, secundaria y superior. Asimismo la variable quintil de riqueza (indicador compuesto, de tipo ordinal) se ha categorizado de la misma manera como aparece en los informes ENDES: más pobre, pobre, medio, rico, más rico.

En cuanto a la determinación del nivel de precisión de las estimaciones de las tasas de mortalidad infantil en cada quinquenio según nivel de educación de la madre y según quintil de riqueza se ha procedido de la siguiente manera. En un primer momento luego del cálculo la tasa de mortalidad infantil según las variables indicadas, se ha determinado para cada tasa su error estándar (SE) así como el error relativo (error estándar/tasa, SE/R) y los intervalos de confianza correspondiente, utilizando para ello el programa informático Sampling Error Module of ISSA. Estos estadísticos han sido obtenidos de la misma manera y con el mismo programa empleado para los informes de las encuestas ENDES, dicho programa para el cálculo del error estándar usa el método de replicaciones repetidas de Jacknife⁷. En un segundo momento se procedió a categorizar los errores relativos (coeficiente de variación) obtenidos para cada una las estimaciones de Infantil según condición nivel educativo de la madre y según quintil de riqueza. Para este efecto se estableció la correspondencia entre el intervalo que concernía a cada error relativo obtenido (coeficiente de variación) y el nivel de precisión de la estimación, esto de acuerdo a la siguiente escala utilizada por el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI)⁸

En la escala de precisión del estimador, el coeficiente de variación resulta de la relación error estándar/tasa (SE/R) expresada en porcentaje. Generalmente se acepta como útiles para su análisis e interpretación las tasas de mortalidad (de < de 5 años e infantil), en las encuestas tipo DHS como las ENDES, con niveles de precisión muy buena o buena, esto es con coeficiente de menos de 10%⁹

Asimismo para cada tasa de mortalidad estimada se ha obtenido sus intervalos de confianza al 95% en base a su error estándar, SE (R-2SE y R+2SE). También en cada una de las cinco encuestas se ha determinado la existencia o no de diferencias significativas en las tasas de mortalidad infantil entre los pares de categorías extremas en cada variable socioeconómica; así para nivel educativo de la madre entre sin educación y superior (D.S. SE/S) y para quintil de riqueza entre más pobre y más rico (D.S. MP/MR). Para este efecto se ha utilizado la comparación entre los intervalos de confianza de las dos tasas en evaluación, apreciando si sus valores se incluyen (superponen) o no; si se incluyen se asume que no existe diferencia significativa y si no se incluyen se asume que existe diferencia significativa entre dichas tasas¹⁰. Este procedimiento ya se ha utilizado en otros estudios de Mortalidad Infantil para comparar mortalidades entre diferentes categorías¹¹. Asimismo para la medición de la desigualdad en la mortalidad infantil se ha determinado el riesgo relativo (RR) entre dichas categorías extremas.

En relación a los aspectos éticos es necesario señalar que la investigación, como se indicó previamente, ha utilizado los datos de las encuestas ENDES realizadas periódicamente por el INEI, las mismas que tuvieron la aceptación voluntaria de las personas entrevistadas previa información adecuada y guardando la confidencialidad correspondiente.

RESULTADOS

En esta investigación se observa la consistencia de los resultados del estudio con los resultados oficiales que figuran en los informes de las ENDES, las tasas de Mortalidad Infantil general (R) en los quinquenios de las ENDES 1991, 1992, 1996, 2000, 2008 y 2013 junto con sus características estadísticas, las mismas que aparecen en laTabla N° 1. Asi mismo, las tasas de mortalidad infantil han ido reduciendose de manera gradual en cada una de las encuestas de ENDES del periodo de estudio . De otro lado se advierte que el nivel de precisión de las estimaciones de estas tasas generales ha oscilado entre bueno y muy bueno en las encuestas 1991, 1992, 1996 y 2000; sin embargo en las de 2008 y 2013 solo llegan a un nivel aceptable. De otro lado el tamaño muestral (N-WEIG) en las diferentes encuestas ha oscilado entre 6000 y 8000, exceptuando las encuestas 1996 y 2000 donde hubo un aumento apreciable.

Los resultados obtenidos en el estudio de las tasas de mortalidad infantil según condición, nivel de educación de la madre durante el periodo de estudio (1991, 1992, 2013), se pueden apreciar en laTabla N° 2. Es evidente que en cada una de las diferentes encuestas (1991-1992, 1996, 2000, 2008 y 2013), las tasas de mortalidad infantil tienden a ser menores conforme mejora el nivel educativo de la madre y de otra parte que existe entre las sucesivas encuestas una tendencia a la reducción de la mortalidad infantil en las diferentes categorías. Es útil indicar que no se está considerando todavía el nivel de precisión de estas estimaciones.

Asi mismo, se aprecia que el nivel de precisión (derivado del error relativo, SE/R) de estas estimaciones en las diferentes categorías ha sido en las encuestas 1991, 1992, 1996 y 2000 mayoritariamente solo aceptable (10% - <15%) y referencial (15 % y +) y en menor medida bueno (5 % - < 10 %), mientras que para los siguientes quinquenios (2008 y 2013), había disminuido en su gran mayoría a un nivel solo referencial (15% y +). De otro parte comparando en base a sus intervalos de confianza, las tasas de mortalidad infantil entre las categorías extremas, entre sin educación y superior (D.S. SE/S) se nota en las encuestas 1991-1992, 1996 y 2000 que existirían diferencias significativas (pese a su nivel de precisión), mas no en las del 2008 y 2013. Asimismo el riesgo relativo resulta con valores inestables, al comparar las diferentes encuestas de las tasas de mortalidad infantil de estas categorías extremas, sin educación/superior (RR: SE/SU).

Los resultados obtenidos en el estudio de las tasas de mortalidad infantil según quintil de riqueza (Wealth Índex) en las ENDES 2008 y 2013 (no se dispone los datos de los quinquenios anteriores). Tabla N° 3. Conforme mejora el quintil de riqueza disminuye la mortalidad infantil, asimismo se nota una marcada disminución en las tasas de mortalidad infantil entre la ENDES 2008 y la ENDES 2013 en las diferentes categorías (salvo para la categoría más pobre el 2013).

El nivel de precisión (derivado del error relativo, SE/R) de estas estimaciones en las diferentes categorías de quintil de riqueza ha sido tanto en la encuesta 2008 como en la de 2013 mayoritariamente solo referencial (15% y +). De otro parte comparando (en base a sus intervalos de confianza) las tasas de mortalidad infantil entre las categorías extremas, esto es entre más pobre y más rico se nota que existirían diferencias significativas (pese a su nivel de precisión) tanto en la de 2008 como la de 2013. Asimismo en relación al riesgo relativo, comparando en cada encuesta las tasas de mortalidad infantil de las categorías extremas, más pobre/más rico (RR: MP/MR), se evidencia que sus valores son demasiado inestables entre las dos encuestas.

DISCUSIÓN

La ENDES al utilizar como fuente de información la entrevista presenta algunas limitaciones propias de esta herramienta; si bien el nacimiento y la muerte de un niño son eventos de impacto, no se puede descartar errores de parte de la madre al responder las preguntas de la encuesta³.

Respecto a las tasas de mortalidad infantil general encontradas en el estudio en los quinquenios de las ENDES 1991, 1992, 1996, 2000, 2008 y 2013 (Tabla N° 1), guardan mucha similitud con los valores encontrados y presentados en los respectivos informes oficiales de dichas ENDES^3,12,13,14Este resultado era de esperar, considerando que se utilizó la misma base de datos y el mismo procedimiento para su estimación. De otro lado estos resultados ratifican que el Perú ya había alcanzado para la ENDES 2013 (con una mortalidad de 16.5 por 1000 nv) el objetivo de reducir la mortalidad infantil a menos de 17 por 1000 nv, en términos promediales. Este logro importante para el país, no puede obviar la necesidad de analizar los avances en la reducción de la desigualdad en esta mortalidad, según factores sociales como la condición socioeconómica, conforme señala el UNICEF en el documento Narrowing the gaps to meet the Goals 2010¹⁵.

CONCLUSIÓN

La Encuesta Demográfica y de Salud Familiar, ENDES es muy importante, por lo que concluimos que si bien las estimaciones obtenidas de las tasas de mortalidad infantil según nivel de educación de la madre y quintil de riqueza son para los cinco años anteriores a la encuesta, el nivel de precisión es solo referencial a partir de la ENDES 2008.

No es factible medir la desigualdad en la mortalidad infantil según nivel educativo de la madre y según quintil de riqueza en el periodo 1991-2013, teniendo en cuenta que el nivel de precisión de dichas tasas ha disminuido, debido a que el tamaño de la muestra no aumentó, a pesar que la mortalidad infantil disminuyó.